病歷查詢及授權書

病歷查詢及授權書合同編號：__________病歷查詢及授權書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關的病歷信息，現(xiàn)甲乙雙方經協(xié)商一致，就甲方授權乙方查詢病歷事宜達成如下協(xié)議：一、授權范圍1.甲方在此明確授權乙方代表甲方查詢包括但不限于醫(yī)院、診所、體檢機構等醫(yī)療機構所保存的甲方病歷資料。2.乙方在查詢病歷過程中，應確保甲方的隱私權不受侵犯，不得將甲方的個人信息泄露給任何無關第三方。3.乙方在查詢病歷過程中，應遵循相關法律法規(guī)，不得濫用查詢權限，不得將查詢結果用于任何非法目的。二、授權期限1.本授權書的有效期為自簽署之日起至甲方康復之日止。2.如甲方康復后需要繼續(xù)查詢病歷，應重新簽署授權書。三、授權方式1.甲方應向乙方提供相關醫(yī)療機構的名稱、地址、聯(lián)系方式等信息，以便乙方進行查詢。2.甲方應向乙方提供自己的身份證明等相關文件，以證明甲方對查詢病歷的權利。四、責任與賠償1.乙方在查詢病歷過程中，如因故意或者過失導致甲方權益受損，乙方應承擔相應的法律責任。2.乙方如因履行本授權書而遭受損失，甲方應承擔相應的賠償責任。五、保密條款1.乙方應對在查詢病歷過程中獲得的甲方個人信息保密，不得向任何無關第三方泄露。2.乙方如因違反保密義務導致甲方權益受損，乙方應承擔相應的法律責任。六、爭議解決1.本授權書簽訂后，甲乙雙方應嚴格按照本授權書的約定履行各自的權利義務。2.如甲乙雙方在履行本授權書過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。七、其他條款1.本授權書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽字/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方資質證明文件3.醫(yī)療機構名單及相關聯(lián)系方式4.病歷查詢結果5.授權書簽字副本二、違約行為及認定：1.乙方泄露甲方個人信息：未經甲方同意，乙方將甲方個人信息透露給無關第三方。2.乙方濫用查詢權限：乙方未按約定范圍查詢病歷，或使用查詢結果進行非法目的。3.甲方未履行保密義務：甲方未對乙方提供的病歷信息保密，導致信息泄露。4.甲方未履行賠償責任：甲方在授權書中承諾的賠償責任未得到履行。三、法律名詞及解釋：1.授權書：甲方授權乙方代表其查詢病歷的書面文件。2.個人信息：指能用于識別甲方身份的信息，包括但不限于姓名、地址、聯(lián)系方式等。3.病歷：醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務過程中所形成的醫(yī)療記錄。4.違約行為：指未履行合同約定義務的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：醫(yī)療機構拒絕提供病歷信息。解決辦法：乙方應向醫(yī)療機構說明授權書的有效性和法律義務，必要時尋求法律支持。2.問題：乙方在查詢過程中泄露甲方個人信息。解決辦法：甲方應及時與乙方溝通，要求采取補救措施；嚴重時可終止合同并追究法律責任。3.問題：查詢結果與甲方實際情況不符。解決辦法：甲方應要求乙方重新查詢或提供相關醫(yī)療機構的聯(lián)系方式