抗癲藥物治療策略

癲癇發(fā)作（epilepticseizure）癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇（epilepsy）反復(fù)發(fā)作的異常同步放電引起的短暫性腦功能異常的一組臨床綜合癥?？梢员憩F(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟）癲癇定義具有三個要素：至少一次以上的癲癇發(fā)作史反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)﹑認(rèn)知﹑心理及社會等方面的障礙明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確是原發(fā)性還是癥狀性明確癲癇的病因病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查具有發(fā)作癥狀的病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類

癲癎綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進行）影像學(xué)檢查等病史采集發(fā)作史出生史生長發(fā)育史熱性驚厥史家族史其他疾病史首次發(fā)作的年齡大發(fā)作前是否有“先兆”

發(fā)作時的詳細過程有幾種類型的發(fā)作發(fā)作的頻率發(fā)作有無誘因是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療及其效果輔助檢查EEG腦磁圖(MEG)電子計算機X線體層掃描(CT)磁共振成像(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）磁共振波譜（MRS）功能核磁共振（fMRI）血液學(xué)檢查尿液檢查腦脊液檢查遺傳學(xué)檢查其它腦電圖是診斷癲癇最敏感、最有價值的診斷方法常規(guī)EEG—

僅30~40%記錄到癲癇樣波睡眠EEG—>80%陽性24hEEG—

延長記錄，提高陽性率Video-EEG—

區(qū)別NES與ES,判斷發(fā)作類型腦內(nèi)深部電極—

手術(shù)電位定位20%“難治性癲癇”經(jīng)VEEG監(jiān)測屬NES10%癲癇病例可以混合發(fā)生NES1、共性發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性2、個性不同發(fā)作類型所具有的特征全面性發(fā)作全面強直陣攣發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作

強直-陣攣發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）又稱大發(fā)作（grandmal），是最常見的發(fā)作類型。發(fā)作可分三期：強直期陣攣期驚厥后期強直期：意識喪失，倒地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮；眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲；口先張，而后閉，可能咬破舌尖；軀干先屈后反張，出現(xiàn)震顫

陣攣期：震顫幅度延及全身成為間歇性痙攣，

陣攣頻率曲快變慢，持續(xù)約1/2-1分鐘；最后一次強烈陣攣后，抽搐突然終止驚厥后期：呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，意識蘇醒，約歷時5-15分鐘。清醒后頭昏、頭痛、全身酸痛、疲乏無力，對抽搐全無記憶肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)

顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動，可單個出現(xiàn)，或有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生，發(fā)作時間短。EEG可見尖波、棘-慢波或尖-慢波

失神發(fā)作(absenceseizure)

典型失神發(fā)作（小發(fā)作，petitmal）：病人意識短暫中斷，兩眼瞪視不動，約3-15秒，可伴有簡單的自動性動作，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事后對發(fā)作全無記憶。EEG呈雙側(cè)對稱3周/秒棘慢波或多棘-慢波不典型失神發(fā)作(atypicalabsences)：意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變較明顯.失張力性發(fā)作(atonicseizure)

部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸張口、肢體下垂或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作

單純部分性發(fā)作(simplepartialseizure)

癇性灶在對側(cè)腦部，發(fā)作時程較短，無意識障礙部分運動性發(fā)作：局部肢體抽動，如杰克（Jackson）癲癇，病灶在對側(cè)運動區(qū)。部分運動性發(fā)作后遺留暫時性肢體癱瘓稱Todd癱瘓部分感覺性發(fā)作：常為肢體麻木感和針刺感，病灶在中央后回體感覺區(qū)特殊感覺性發(fā)作視覺性：枕葉聽覺性：病灶在顳葉外側(cè)嗅覺性：額葉眶部、島回眩暈性：島回或頂葉自主神經(jīng)發(fā)作：如煩渴、欲排尿感、出汗及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛。病灶在島回或扣帶回精神癥狀性發(fā)作：各類型遺忘癥：病灶多在海馬部情感異常：病灶在扣帶回錯覺：病灶在顳枕部復(fù)雜部分性發(fā)作作(complexpartialseizure,CPS)

發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥，常稱為精神運動性發(fā)作。病灶多在顳葉，又稱顳葉癲癇（1）僅有意識障礙（2）自動癥(automatism)

病人先瞪視不動，然后作出無意識動作。病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、邊緣回。EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波（3）先單純部分發(fā)作，后意識障礙（4)先單純部分發(fā)作，后automatism

是否是癲癇

明確發(fā)作類型

確定病因1、暈厥（syncope）:

有明顯誘因，常有惡心、頭暈、眼前發(fā)黑、摔倒時較緩慢，面色蒼白、出汗、有時脈搏不規(guī)則。2、低血糖癥3、發(fā)作性睡病(narcolepsy)4、假性癲癇發(fā)作（pesudoepilepticseizure)：又稱癔病性發(fā)作5、TIA6、Migraine越早越好:一經(jīng)確診,即行治療只有一次發(fā)作,如有癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性亦行治療:如腦有結(jié)構(gòu)性損害;EEG有癲癇樣放電;

明顯的癲癇家族史;高危癲癇綜合征只有一次發(fā)作,無癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性,有明顯誘因者,可暫緩發(fā)作稀少者、兒童良性癲癇、熱性驚厥宜個體化第一單藥選擇十分重要，它帶來無發(fā)作的可能性最大單藥治療無藥物間

相互作用，不良反應(yīng)少，花費少新診斷的癲癇第一單藥發(fā)作控制第二單藥發(fā)作控制難治性癲癇合理聯(lián)合治療外科治療40%47%13%按癲癇發(fā)作及癲癇綜合征類型選藥避免選擇可能加重某些癲癇、癲癇綜合征的AEDs注意影響抗癲癇藥物選擇的因素（個性化）(Ben-Menachem2003)

部分性發(fā)作

全面性發(fā)作

簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作強直強直肌陣攣失張力失神繼發(fā)性全面性性發(fā)作陣攣發(fā)作發(fā)作發(fā)作發(fā)作

CBZ、OXC、PHT、ESMGBP、TGB、VGB、LEV

VPA、LTG*、TPM**

（FBM、ZNS、LEV）CBZ：卡馬西平；OXC：奧卡西平；PHT：苯妥因鈉；GBP：加巴噴??；TGB：替加賓；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺*？肌陣攣發(fā)作;**？失神發(fā)作：療效不能肯定美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會循證指南的總結(jié)對于使用的A和B級建議*藥物成人PS加用PS單藥原發(fā)性全面性癥狀性全面性兒童PS加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes

Yes(GTCS)YesYes硫加賓YesNoNoNoNo奧卡西平Y(jié)esYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo*NB:以前的一項指標(biāo),建議使用非氨酯作為對年齡超過18歲的難治性部分癲癇發(fā)作和年齡超過4歲的患有Lennox-Gastaut綜合征的病人的治療方法。非氨酯的危險性較高而且特殊，必須考慮風(fēng)險-收益的比率。

此適應(yīng)證未經(jīng)食品藥品管理局批準(zhǔn).何謂合理多藥聯(lián)合治療？何時開始合用？選什么藥合用？多少種藥合用？兩種或以上的AEDs單藥規(guī)范治療仍不能控制發(fā)作有多種癲癇發(fā)作形式，用一種AED不能控制發(fā)作選擇與原藥有相加作用的藥物，而無不良的相互作用

如LTG與VPA選擇與原藥作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用

不推薦兩種作用機制相同的AEDs聯(lián)合應(yīng)用不宜選擇同類藥物聯(lián)合應(yīng)用

如VPAna-VPAmg-VPM、PB-PMD不宜選擇與原藥副作用相同或相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用

如TPM與ZNS、PB與BDZ(認(rèn)知)癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇原藥劑量不變，加用藥從小劑量開始逐漸加至目標(biāo)劑量發(fā)作控制后，原藥劑量可稍減，或轉(zhuǎn)換為單藥治療聯(lián)合用藥最好不超過3種完全控制發(fā)作3-5年完全控制發(fā)作時間越長，撤藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險越小撤藥開始時間宜個體化，撤藥前應(yīng)對復(fù)發(fā)的風(fēng)險進行評估根據(jù)發(fā)作類型、年齡、病因、家族史、有無腦部結(jié)構(gòu)性損害及腦電圖改變而定撤藥過程通常需1-2年或更長逐漸減量至完全撤除撤藥過程應(yīng)對發(fā)作情況及腦電圖作監(jiān)測先撤副作用大、作用差的撤藥過程復(fù)發(fā)，可將原藥劑量調(diào)整至撤藥前

或復(fù)發(fā)前水平完全撤藥后復(fù)發(fā)，可用原藥或另選他藥去除致癇