宮頸癌術(shù)后病人康復(fù)護(hù)理路徑

宮頸癌術(shù)后病人康復(fù)護(hù)理路徑第一章

眼瞼病第一節(jié)

眼瞼皮膚病一、眼瞼濕疹（一）定義及分型有急性和慢性兩種。局部皮膚涂抹滴眼液、眼膏或其他不能耐受的刺激性物質(zhì)時(shí)，常呈急性濕疹，是一種過(guò)敏性皮膚病。溢淚、慢性淚囊炎、卡他性結(jié)膜炎等則可引起慢性濕疹。（二）診斷1．病變部位癢感明顯。2．急性者初起時(shí)，瞼皮膚腫脹充血，繼而出現(xiàn)皰疹、糜爛、結(jié)痂。如有繼發(fā)感染，則可形成膿皰、潰瘍。慢性者，局部皮膚肥厚、粗糙及色素沉著。少數(shù)可并發(fā)結(jié)膜炎和角膜浸潤(rùn)。血液中常有嗜酸粒細(xì)胞增多。（三）治療停用有關(guān)藥物，去除致病因素。局部糜爛、滲液時(shí)，采用3％硼酸溶液濕敷。局部丘疹而無(wú)滲出時(shí)，可外用爐甘石洗劑，已干燥的病變可外用氧化鋅糊劑或四環(huán)素可的松眼膏。全身口服抗過(guò)敏藥物，如苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)、去氯羥嗪(克敏嗪)，靜脈推注葡萄糖酸鈣。重癥患者可加用口服皮質(zhì)類固醇藥物，并作對(duì)癥處理。二、眼瞼帶狀皰疹(herpeszosterpalpebraldermatitis)（一）定義

帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)或其第一、第二支，在其分布區(qū)域發(fā)生伴有炎性的成簇皰疹。各年齡及性別組均可出現(xiàn)，但多見于老人及體弱者。（二）診斷起病前常先有發(fā)熱、疲倦、全身不適、神經(jīng)痛、畏光、流淚等前驅(qū)癥狀。3天后，三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)皮膚腫脹、潮紅、群集性皰疹。水皰可變干結(jié)痂，痂皮脫落后常留下瘢痕及色素沉著。病變區(qū)域可留有長(zhǎng)期的感覺(jué)消失或異常。皮損局限于神經(jīng)支配區(qū)域，不超過(guò)鼻部中線為眼瞼帶狀皰疹的最大特征。有時(shí)同側(cè)眼的角膜與虹膜也可同時(shí)累及。繼發(fā)感染者，相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。（三）治療發(fā)病初期局部可涂1％甲紫(龍膽紫)液或氧化鋅糊劑。也可用0．1％—0.2％碘苷(皰疹凈)液濕敷或3％阿昔洛韋眼膏涂布。適當(dāng)休息，給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，以及維生素B1、B2。重癥患者，為增強(qiáng)抵抗力，可用丙種球蛋白及轉(zhuǎn)移因子。預(yù)防繼發(fā)感染，必要時(shí)全身使用抗生素。出現(xiàn)角膜炎、虹膜炎等并發(fā)癥時(shí)，局部應(yīng)用抗病毒藥和散瞳藥等。三、單純皰疹病毒性瞼皮炎（herpessimplexoftheeyelid）（一）定義

單純皰疹病毒性瞼皮炎由單純皰疹病毒所引起。這種病毒通常存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體發(fā)燒或抵抗力降低時(shí)，便趨活躍。因發(fā)燒性疾病常?？梢砸饐渭儼捳畎l(fā)生，故又名熱性皰疹。（二）診斷病變多發(fā)生于下瞼部位，并與三叉神經(jīng)眶下支分布范圍符合。初發(fā)時(shí)瞼部出現(xiàn)簇狀半透明小泡組成的皰疹；約在1周內(nèi)干涸，以后結(jié)痂脫落，不留下痕跡。但可復(fù)發(fā)。發(fā)病時(shí)有刺癢與燒灼感。如發(fā)生在近瞼緣部位，亦有可能蔓延到角膜。病變基底刮片，常證實(shí)有多核巨細(xì)胞。（三）治療1．涂1％煌綠酒精后涂氧化鋅糊劑或抗生素軟膏，以加速干燥結(jié)痂過(guò)程。2．病變蔓延至角膜，見單純性角膜皰疹的治療。第二節(jié)

瞼緣炎一、鱗屑性瞼緣炎(squamousblepharitis)（一）定義

在理化因素刺激、全身抵抗力降低、睡眠不足、營(yíng)養(yǎng)不良、屈光不正等誘因下，眼瞼腺體分泌過(guò)多，合并輕度感染時(shí)可引起瞼緣炎。(二)診斷1．瞼緣局部刺癢，或無(wú)明顯癥狀。2．瞼緣可充血、腫脹，并有點(diǎn)狀皮脂溢出，睫毛根部附有鱗屑。皮脂與鱗屑?；旌铣牲S色蠟狀分泌物，干后結(jié)痂。除去痂皮后，可見瞼緣潮紅，但無(wú)潰瘍。睫毛易脫落，但可再生。炎癥長(zhǎng)期不愈，可導(dǎo)致瞼緣肥厚、變鈍、淚小點(diǎn)外翻，從而發(fā)生溢淚、慢性眼瞼濕疹等并發(fā)癥。（三）治療去除病因及各種誘因。用生理鹽水或3％重碳酸鈉溶液輕輕擦去痂皮，然后用2％黃氧化汞(黃降汞)眼膏或四環(huán)素可的松眼膏涂擦、按摩瞼緣，每日3次。痊愈后須繼續(xù)用藥2周以上，以免復(fù)發(fā)。二、潰瘍性瞼緣炎(ulcerativeblepharitis)（一）定義

發(fā)病誘因與鱗屑性瞼緣炎基本相同。葡萄球菌常為本病致病菌。多見于患有全身慢性病及貧血的兒童。(二)診斷

1．癥狀較鱗屑性瞼緣炎更嚴(yán)重。

2．皮脂分泌更多，瞼緣皮膚、睫毛根部有膿皰及黃色痂皮，睫毛粘集成束。除去痂皮后，露出睫毛根端及出血性潰瘍面。睫毛毛囊炎性破壞及瞼緣瘢痕性收縮，可引起禿睫或睫毛亂生，甚至倒睫。炎癥長(zhǎng)期不愈，可導(dǎo)致瞼緣肥厚、變形、溢淚、下瞼皮膚濕疹或下瞼外翻。（三）治療

用生理鹽水或3％溫硼酸溶液每日清洗瞼緣，除去痂皮，并拔去患有毛囊炎的睫毛，然后涂用2％黃氧化汞或抗生素眼膏。本病比較頑固難治。因此，治療務(wù)求徹底，切不可任意中斷，必要時(shí)可考慮應(yīng)用自身疫苗或葡萄球菌類毒素療法。三、眥部瞼緣炎(angularblepharitis)（一）定義眥部瞼緣炎由摩—阿(Uorax—Axenfeld)雙桿菌引起；缺乏核黃素者好發(fā)本病。體質(zhì)衰弱、貧血、結(jié)核等慢性病常為其誘因。（二）診斷瞼緣及附近皮膚輕度充血、糜爛，雙眼外眥部多見。常合并眥角性結(jié)膜炎。（三）治療0．5％硫酸鋅滴眼液對(duì)本癥有效，每日4—6次。臨睡前涂用2％黃氧化汞或抗生素眼膏?？诜它S素。第三節(jié)

瞼腺病一、瞼腺炎(hordeolum)（一）定義及分類

系眼瞼腺體及睫毛毛囊的急性化膿性炎癥。多見于兒童及年輕人。根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為外麥粒腫和內(nèi)麥粒腫兩種?；撔约?xì)菌(以葡萄球菌多見)感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥，稱外麥粒腫；而引起瞼板腺急性化膿性炎癥的，則稱內(nèi)麥粒腫。（二）診斷

1．外麥粒腫

瞼緣部紅、腫、熱、痛，觸痛明顯。近外眥部者常伴有顳側(cè)球結(jié)膜水腫。數(shù)日后，睫毛根部出現(xiàn)黃膿點(diǎn)，潰破排膿后痊愈。炎癥嚴(yán)重者，常伴同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，或可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。2.內(nèi)麥粒腫

眼瞼紅腫較輕，但疼痛較甚。眼瞼紅、腫、熱、痛，瞼結(jié)膜面局限充血、腫脹，2～3日后其中心可見黃膿點(diǎn)。自行穿破，膿液排出后痊愈。（三）治療膿腫形成前，應(yīng)局部熱敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反復(fù)發(fā)作及伴有全身反應(yīng)者，可口服抗生素類藥物。膿腫成熟時(shí)需切開排膿。應(yīng)注意對(duì)外麥粒腫，其皮膚切口方向應(yīng)與瞼緣平行；對(duì)內(nèi)麥粒腫，則其瞼結(jié)膜面切口方向須與瞼緣垂直。切忌擠壓排膿，以免細(xì)菌隨血流進(jìn)人海綿竇引起膿性栓塞而危及生命。二、瞼板腺囊腫(chalazion)（一）定義

是瞼板腺排出管阻塞、腺內(nèi)分泌物滯留，刺激管壁引起的瞼板腺慢性炎性肉芽腫。（二）診斷1.多偶然發(fā)現(xiàn)，一般無(wú)顯著癥狀。囊腫較大時(shí)，可有沉重不適感，部分則有異物感。

2．單發(fā)或多發(fā)，上瞼尤多。眼瞼皮下可捫及圓形、邊界清楚、與皮膚不粘連的腫塊，無(wú)壓痛。相應(yīng)的瞼結(jié)膜充血，呈紫紅或紫藍(lán)色。如有繼發(fā)感染，則其表現(xiàn)類似瞼腺炎。反復(fù)發(fā)作的老年患者，應(yīng)警惕瞼板腺癌和橫紋肌肉瘤之可能。（三）治療囊腫小者，可不予處理，任其自行吸收或消散。也可局部熱敷?；蛴?％黃氧化汞眼膏涂布并按摩，以促進(jìn)囊腫吸收。囊腫大者，需手術(shù)刮除，瞼結(jié)膜面的切口方向須與瞼緣垂直。三、瞼板腺阻塞（一）病因

瞼緣炎、慢性結(jié)膜炎或其他原因造成瞼板腺排泄管阻塞，分泌物積存日久而鈣化。（二）診斷

1．患者可有干癢感，有時(shí)有異物感。

2．透過(guò)瞼結(jié)膜可見點(diǎn)狀及線條狀黃白色凝聚物，日久形成小結(jié)石。（三）治療病因治療的同時(shí)可局部應(yīng)用抗生素眼膏，并按摩。小結(jié)石突出于瞼結(jié)膜面時(shí)，可在1％丁卡因表面麻醉后，用尖銳小刀或注射針頭剔除。第四節(jié)

眼瞼與睫毛位置異常一、倒睫(trichiasis)（一）定義為睫毛倒向眼球的不正常狀態(tài)。毛囊周圍瘢痕收縮，以及各種原因引起的瞼內(nèi)翻(如瞼緣炎、瞼腺炎、眼瞼外傷等)均能造成倒睫。多見于沙眼。（二）臨床表現(xiàn)

患者可有異物感、疼痛、畏光、流淚等不適感覺(jué)。多表現(xiàn)為眼瞼痙攣，局部結(jié)膜充血，角膜淺層混濁，新生血管形成，甚至出現(xiàn)角膜潰瘍。（三）治療首先予以病因治療。倒睫少時(shí)，可用睫毛鑷拔除，或行倒睫電解術(shù)，徹底破壞毛囊，以免再生。倒睫多時(shí)，則需手術(shù)矯治。二、瞼內(nèi)翻(entropion)（一）定義及分類

瞼緣向眼球方向內(nèi)卷，睫毛部分或全部倒向眼球的反常狀態(tài)。按病因分類，可有以下幾種：

1．痙攣性瞼內(nèi)翻

系眼輪匝肌痙攣性收縮所致。好發(fā)于下瞼。老年人多見。另外，結(jié)膜炎、角膜炎的刺激，長(zhǎng)期包扎眼睛也可成為本病誘因。

2．瘢痕性瞼內(nèi)翻

系瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕性收縮所致。常見于沙眼后，眼瞼局部炎癥或外傷也能發(fā)生。3．先天性瞼內(nèi)翻

系內(nèi)眥贅皮、鼻根部發(fā)育不良、肥胖所致。常見于嬰幼兒下瞼內(nèi)側(cè)。4．機(jī)械性瞼內(nèi)翻

瞼發(fā)育異常、無(wú)眼球、小眼球和眼球萎縮，因?qū)ρ鄄€失去支撐力量而出現(xiàn)瞼內(nèi)翻。（二）診斷

1．異物感、疼痛、流淚明顯。

2．瞼緣內(nèi)翻，部分或全部睫毛倒向眼球，直接摩擦角膜、結(jié)膜。結(jié)膜充血明顯?？砂l(fā)生角膜炎，甚至角膜潰瘍。視力亦可減退。（三）治療病因治療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病情選擇矯正方法：

1．對(duì)先天性瞼內(nèi)翻，輕度者可隨年齡增長(zhǎng)趨向自愈，不急于手術(shù)。也可用短小橡皮膠布粘貼于下瞼內(nèi)側(cè)皮膚，以起牽拉作用。重癥者可用眼瞼皮膚—穹窿部穿線法矯正。

2．輕度痙攣性瞼內(nèi)翻和瞼板不甚肥厚者，可作631法矯正。瞼板肥厚者，則選何茲術(shù)式為宜。對(duì)老年人的痙攣性瞼內(nèi)翻可行下瞼皮膚切除術(shù)。重癥者可加眼輪匝肌部分切除術(shù)。

3．瘢痕性瞼內(nèi)翻的矯正方法，常用的有瞼板楔形切除術(shù)、瞼板切斷術(shù)、瞼板切除術(shù)。

4．機(jī)械性瞼內(nèi)翻，可試配義眼或羥基磷灰石義眼臺(tái)聯(lián)合義眼植入，既改善外觀，又同時(shí)治療了瞼內(nèi)翻。三、瞼外翻(ectropion)（一）定義及分類瞼緣向外翻轉(zhuǎn)、離開眼球的反常狀態(tài)。根據(jù)不同病因，可分為：

1．瘢痕性瞼外翻

眼瞼局部炎癥或外傷尤其熱燒傷、化學(xué)傷后形成瘢痕，收縮牽拉所致。

2．痙攣性瞼外翻

多由眼輪匝肌痙攣所致，常見于眶脂豐滿的幼兒或青年的下瞼，結(jié)膜肥厚性變化、水腫或眼球高度突出時(shí)，也可發(fā)生本癥。

3.老年性瞼外翻

眼瞼皮膚松弛所致，僅限于下瞼。

4．麻痹性瞼外翻

面神經(jīng)麻痹所致，僅見于下瞼。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

輕重程度不一，溢淚為主要表現(xiàn)。輕者僅瞼緣后唇稍離開眼球，瞼結(jié)膜并無(wú)外露(又名瞼緣外旋)。重者可使淚點(diǎn)外翻。局部皮膚濕疹。眼瞼閉合不全可使暴露的結(jié)膜干燥、充血、肥厚，角膜上皮干燥、脫落，甚至引起暴露性角膜潰瘍。2．檢查

常規(guī)檢查視力，用放大鏡或裂隙燈顯微鏡檢查眼瞼、結(jié)膜、角膜。（三）治療在病因治療基礎(chǔ)上，要求溢淚患者向上輕拭淚液。有眼瞼閉合不全角膜暴露者，應(yīng)在結(jié)膜囊內(nèi)涂以大量眼膏，保護(hù)眼球。保守治療無(wú)效時(shí)，可作瞼緣縫合術(shù)。對(duì)痙攣性瞼外翻者可采用包扎療法。對(duì)老年性瞼外翻者可施行瞼緣縮短術(shù)。對(duì)病程已久的麻痹性瞼外翻者，可作外眥部瞼緣縫合術(shù)。對(duì)輕度瘢痕性瞼外翻者可選擇“Z字”形縫合術(shù)。重癥患者則在徹底切除瘢痕組織后，用游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣矯治。六、上瞼下垂(ptosis)（一）定義及分類

提上瞼肌功能不全或喪失，致上瞼部分或全部下垂、瞼裂變窄。按病因可分為：

1．先天性上瞼下垂(congenitalblepharoptosis)

系動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育異常所致，為常染色體顯性或隱性遺傳。

2．后天性上瞼下垂

繼發(fā)于眼瞼本身疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或其他全身性疾病，

主要有：

(1)麻痹性上瞼下垂：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致，多為單眼。

(2)交感性上瞼下垂：米勒(muller)肌功能障礙或頸交感神經(jīng)受損所致，后者常致霍納(Horner)綜合征。

(3)肌源性上瞼下垂；多見于重癥肌無(wú)力。

(4)機(jī)械性上瞼下垂：眼瞼本身病變使眼瞼重量增加所致。（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)（1）先天性上瞼下垂者，雙側(cè)居多，可伴有眼瞼其他先天異?；蜓弁饧÷楸?；后天性上瞼下垂者，則常有原發(fā)病的相應(yīng)癥狀。（2）自然睜眼向前平視時(shí)，雙眼或單眼上瞼遮蓋角膜上緣超過(guò)2mm。若雙眼瞳孔被遮，則患者視物呈仰頭姿態(tài)或眉弓抬高，額部皮膚出現(xiàn)較深橫皺紋。有時(shí)可伴有內(nèi)眥贅皮、小瞼裂等畸形。嚴(yán)重的先天性上瞼下垂者可影響視功能發(fā)育，日久則發(fā)生弱視。重癥肌無(wú)力所致者有晨輕夜重的特點(diǎn)，常伴其他眼外肌無(wú)力現(xiàn)象，眼球運(yùn)動(dòng)亦受到不同程度的障礙。2．檢查

常規(guī)檢查視力，用放大鏡、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)情況，必要時(shí)驗(yàn)光檢查。對(duì)重癥肌無(wú)力可疑患者，可作新斯的明試驗(yàn)，以明確診斷。肌注新斯的明0.5mg，15~30min后癥狀緩解者為陽(yáng)性。（三）治療1.先天性上瞼下垂未完全遮蓋瞳孔者，可擇期手術(shù)矯正；完全遮蓋瞳孔者，應(yīng)盡早手術(shù)矯正，以防產(chǎn)生弱視。提上瞼肌肌力良好(8mm以上)或中等(4—7mm)者，可考慮作提上瞼肌縮短術(shù)；肌力弱(0—3mm)者，可選擇利用額肌力量的手術(shù)，如闊筋膜懸吊術(shù)、眼輪匝肌懸吊術(shù)等。2．后天性上瞼下垂，應(yīng)先作病因治療，無(wú)效時(shí)再行手術(shù)。伴有其他眼肌麻痹或重癥肌無(wú)力者，手術(shù)應(yīng)慎重。第二章

淚器病第一節(jié)

淚道病一、總論（一）定義淚道狹窄或(和)阻塞為先天異常、外傷、炎癥或異物、腫瘤所致?？砂l(fā)生于三個(gè)部位：淚小點(diǎn)狹窄或(和)阻塞、淚小管狹窄或(和)阻塞，以及較常見的鼻淚管狹窄或(和)阻塞。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

患者有不同程度的溢淚。長(zhǎng)期拭淚可造成下淚點(diǎn)外翻、局部皮膚濕疹，有時(shí)有慢性淚囊炎的臨床表現(xiàn)。淚小點(diǎn)狹窄或(和)阻塞者，可發(fā)現(xiàn)淚小點(diǎn)開口狹小或(和)阻塞。淚道沖洗或探通，可了解淚小管、鼻淚管狹窄或(和)阻塞部位。2．檢查

常規(guī)檢查視力，仔細(xì)檢查外眼局部情況。淚道沖洗或探通可明確狹窄或(和)阻塞部位。有條件的，可行淚道造影檢查。兒童患者可將2％熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，如淚道通暢，鼻腔分泌物被染成綠色。（三）治療1．淚小點(diǎn)狹窄或(和)阻塞者，可用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張。有明確異物時(shí)，則取出異物后作淚道沖洗。2．淚小管狹窄或(和)阻塞者，可用不同粗細(xì)的淚道探針逐漸擴(kuò)張、探通，切忌強(qiáng)行探通形成假道。也可采用穿線插管法。嚴(yán)重病例，可采用結(jié)膜淚囊吻合術(shù)、插管術(shù)。3．鼻淚管狹窄或(和)阻塞者，可行探通插管術(shù)，也可行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘出術(shù)。二、急性淚囊炎(acutedacryocystitis)（一）定義

由慢性淚囊炎轉(zhuǎn)變而來(lái)或因創(chuàng)傷和鼻粘膜感染而急性發(fā)生。致病微生物有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、L-型溶血性鏈球菌、流感病毒等。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

淚囊部(內(nèi)眥韌帶下方)紅、腫、熱、痛明顯，常波及眼瞼及顏面部。結(jié)膜充血、水腫，眼瞼腫脹，頜下及耳前淋巴結(jié)腫大。全身可有發(fā)熱、不適。白細(xì)胞顯著增多。淚道沖洗不通。數(shù)日后局部形成膿腫，破潰排出膿液后炎癥消退。易形成淚囊瘺管，并反復(fù)發(fā)作。2．檢查

常規(guī)檢查視力，仔細(xì)檢查外眼情況。排出物可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。此外，應(yīng)注意一般情況、體溫，以及周圍血象變化，并及時(shí)復(fù)查。（三）治療早期局部濕熱敷，全身應(yīng)用廣譜抗生素。膿腫成熟時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開排膿，放置橡皮引流條。炎癥消退后，可施行淚囊摘除或鼻腔淚囊吻合術(shù)。三、慢性淚囊炎(chronicdacryocystitis)（一）病因

主要原因?yàn)楸菧I管阻塞，多由沙眼及慢性鼻腔疾患造成淚道阻塞引起。致病菌以肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌為主。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

多見于中老年女性。淚溢使淚囊部皮膚潮紅、糜爛，出現(xiàn)慢性濕疹表現(xiàn)。擠壓淚囊區(qū)有粘液性或粘膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。鼻側(cè)球結(jié)膜充血。如淚囊區(qū)分泌物長(zhǎng)期不排出，則淚囊可逐漸增大形成囊腫，突出于淚囊部。2．檢查

常規(guī)檢查視力，仔細(xì)檢查外眼情況，排出物可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（三）治療經(jīng)常擠壓出淚囊內(nèi)分泌物，頻繁使用抗生素滴眼液。用抗生素溶液做淚道沖洗，及時(shí)探通及擴(kuò)張淚道。數(shù)次無(wú)效者，可考慮施行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘出術(shù)。四、新生兒淚囊炎（neonataldacryocystitis）（一）病因

先天性淚道發(fā)育障礙所致。多為鼻淚管下端管腔被先天性殘存膜封閉。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

常為單側(cè)。病情緩慢，癥狀較輕?；純阂鐪I、分泌物增多。有時(shí)，淚囊區(qū)可略隆起，壓迫淚囊有分泌物溢出。2．檢查

仔細(xì)檢查外眼情況，必要時(shí)也可行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（三）治療每日數(shù)次按摩淚囊，局部使用抗生素滴眼液。以生理鹽水高壓沖洗淚道或仔細(xì)探通，可使鼻淚道通暢而痊愈。第二節(jié)

淚腺病一、急性淚腺炎(acutedacryoadenitis)（一）病因由鄰近組織炎癥蔓延或遠(yuǎn)處的化膿性原發(fā)灶轉(zhuǎn)移引起，也可為各種傳染病的并發(fā)病。未能找到病因時(shí)，則稱為原發(fā)性急性淚腺炎。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌為主。較少見。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

單側(cè)急性起病，以淚腺部疼痛開始，有流淚或膿性分泌物。眼眶外上方充血腫脹，炎性上瞼下垂。鄰近結(jié)膜充血水腫。淚腺觸痛明顯。眼球運(yùn)動(dòng)常不受限。耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，并可出現(xiàn)體溫升高、頭痛不適等全身表現(xiàn)。2．檢查

常規(guī)檢查視力，仔細(xì)檢查外眼情況，必要時(shí)作分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)、X線檢查、周圍血象檢查。（三）治療局部熱敷。局部和全身應(yīng)用抗生素。膿腫形成后，應(yīng)及時(shí)切開排膿，瞼部淚腺膿腫從結(jié)膜切開，眶部淚腺膿腫從皮膚切開。二、慢性淚腺炎(chronicdacryoadenitis)（一）病因由急性淚腺炎癥轉(zhuǎn)變而成，也可為結(jié)核感染引起。（二）診斷1．臨床表現(xiàn)

雙側(cè)發(fā)病，進(jìn)展緩慢。眼瞼外上側(cè)出現(xiàn)分葉狀無(wú)痛性包塊，質(zhì)軟。該處輕度瞼下垂。腫脹的腺組織可限制眼球向外上方轉(zhuǎn)動(dòng)而產(chǎn)生復(fù)視，但眼球突出少見。多不伴有流淚。2．檢查

常規(guī)檢查視力，仔細(xì)檢查外眼情況。切除淚腺作活組織病理檢查有助于診斷。必要時(shí)行PPT試驗(yàn)、周圍血象檢查、眼球突出度測(cè)定、X線檢查等。（三）治療從病因治療著手。病因未明時(shí)，可試行放射治療并結(jié)合全身應(yīng)用抗生素或激素。第三章

結(jié)膜炎結(jié)膜炎(conjunctivitis)占結(jié)膜病首位，是眼科的常見病和多發(fā)病。結(jié)膜與外界直接接觸，易受風(fēng)、塵、煙、熱等刺激，也容易受到感染及外傷。同時(shí)，結(jié)膜富含神經(jīng)血管，對(duì)各種刺激反應(yīng)敏感。結(jié)膜炎一、定義結(jié)膜炎(conjunctivitis)是結(jié)膜受病原體感染而發(fā)生的炎癥。二、病因結(jié)膜炎的病因可根據(jù)其不同性質(zhì)分為微生物性及非微生物性兩大類；現(xiàn)根據(jù)其不同來(lái)源歸納為以下三大類：1．外源性

來(lái)自外界各種病原微生物如細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、寄生蟲等，通過(guò)衣物、毛巾、昆蟲等傳播途徑導(dǎo)致結(jié)膜炎癥。各種機(jī)械性、物理性、化學(xué)性外傷均可成為致病因素。2．內(nèi)源性

由菌血癥、全身過(guò)敏狀態(tài)或全身代謝障礙引起。3．局部組織病變蔓延

鄰近組織如角膜、鞏膜、眼瞼、鼻竇、淚器等部位的炎癥蔓延而來(lái)。三、診斷(一)臨床表現(xiàn)（1）癥狀

患眼睛異物感、燒灼感、眼瞼沉重、發(fā)癢、摩擦感等。當(dāng)病變累及角膜時(shí)，則出現(xiàn)明顯的畏光、流淚并有程度不等的疼痛及視力下降。（2）體征1．結(jié)膜充血

表層結(jié)膜血管的充血，其特點(diǎn)是愈近穹隆部充血愈明顯，而愈靠近角膜緣充血愈輕；形態(tài)呈網(wǎng)狀，血管分支多，色鮮紅，可伸入角膜形成角膜血管翳，淌滴用腎上腺素液之后充血很快消失。結(jié)膜充血與角膜、鞏膜或虹膜睫狀體的炎癥造成的睫狀充血有明顯區(qū)別，后者為深部前睫狀血管的充血，其特點(diǎn)是愈靠近角膜緣充血愈重，愈近穹隆部充血愈不明顯、血管走行圍繞角膜緣呈放射狀，分支少，推動(dòng)結(jié)膜時(shí)血管不移動(dòng)，滴用腎上腺素液后充血不消失。2．分泌物

分泌物除來(lái)源于杯狀細(xì)胞、淚腺、副淚腺等外，還有白細(xì)胞和纖維蛋白滲出物。分泌物的性質(zhì)，可因不同病因而異。細(xì)菌性結(jié)膜炎分泌物量多且常為粘液性或膿性，早晨醒來(lái)常常上下瞼粘著。病毒性者分泌物量少、呈水樣或漿液性。過(guò)敏性者分泌物如春季卡他性結(jié)膜炎常呈紅白色絲狀。3．結(jié)膜下出血

嚴(yán)重的結(jié)膜炎在球結(jié)膜下出現(xiàn)點(diǎn)狀、片狀出血，色鮮紅出血量多時(shí)呈黑紅色，邊界清晰。非大量出血者1—2周內(nèi)可完全吸收，不留痕跡。4．結(jié)膜水腫

重癥結(jié)膜炎時(shí)，由結(jié)膜血管滲漏導(dǎo)致組織水腫。因球結(jié)膜及穹隆結(jié)膜組織松弛，水腫時(shí)隆起明顯，嚴(yán)重者球結(jié)膜可突出瞼裂外。而瞼結(jié)膜與瞼板緊密相連，水腫表現(xiàn)不顯著。5.乳頭增生

為結(jié)膜上皮、血管過(guò)度增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致，使結(jié)膜表面不光滑，呈絨布狀。裂隙燈顯微鏡下觀察，乳頭中央部有傘狀新生血管。常見于慢性結(jié)膜炎及沙眼，春季卡他性結(jié)膜炎時(shí)可見典型的石榴狀乳頭增長(zhǎng)。6．濾泡形成

濾泡較乳頭大，為淋巴細(xì)胞局限性聚集，隆起呈半球狀，半透明，裂隙燈顯微鏡下觀察，見其邊緣有血管包繞。多見于衣原體和病毒性結(jié)膜炎。7．假膜與膜

某些細(xì)菌感染(如鏈球菌、科—威桿菌和肺炎雙球菌)所致的結(jié)膜炎，常有一層白色膜，為纖維素與白細(xì)胞組成，粘附在結(jié)膜面上。此種膜容易揉去或用鑷子剝離．雖有輕度出血．而無(wú)組織損壞，稱為假膜；但白喉?xiàng)U菌所致的膜纖維蛋白侵入組織深部。與結(jié)膜上皮交織在一起，不易分離，如強(qiáng)行剝離則必破壞組織引起潰瘍，稱為真膜。8．“泡”即皰疹，為淡灰白色實(shí)性小結(jié)節(jié)，周圍局限性充血，破潰后形成火山口狀潰瘍，見于泡性結(jié)膜炎。9．瘢痕形成

為絨狀、網(wǎng)狀或片狀。見于手術(shù)后、化學(xué)傷或熱燒傷、沙眼等。10．干燥

結(jié)膜面失去光澤和彈性，如蠟狀，因腺體分泌障礙或維生素A缺乏所致，見于上皮性干燥癥和實(shí)質(zhì)性干燥癥。11．假性上瞼下垂

由于細(xì)胞浸潤(rùn)或瘢痕形成使上瞼肥厚、重量增加而造成，見于沙眼或漿細(xì)胞瘤等。12．耳前淋巴結(jié)腫大

見于病毒性結(jié)膜炎?？捎袎和?，細(xì)菌感染者極少見。13．結(jié)膜肉芽腫

較少見，可見于結(jié)核、麻風(fēng)和梅毒性結(jié)膜炎。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1．細(xì)菌學(xué)檢查

對(duì)于結(jié)膜炎病人,為了及早確定病原,并迅速篩選出最有效的治療藥物,應(yīng)作分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查、以便確定細(xì)胞內(nèi)有無(wú)細(xì)菌,必要時(shí)作細(xì)菌和真菌的分離培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。如無(wú)菌生長(zhǎng)則應(yīng)考慮為衣原體或病毒的可能性?？勺鲗?shí)驗(yàn)室分離鑒定。2．細(xì)胞學(xué)檢查

不同病原體引起的結(jié)膜炎細(xì)胞反應(yīng)不同，故涂片或刮片查細(xì)胞對(duì)鑒別診斷頗有意義。多形核白細(xì)胞增多，常表示為細(xì)菌或衣原體感染；單核細(xì)胞增多，常為病毒感染；有巨噬細(xì)胞則應(yīng)考慮沙眼；若胞質(zhì)內(nèi)有包涵體則診斷為沙眼或包涵體性結(jié)膜炎；嗜酸粒細(xì)胞增多為過(guò)敏反應(yīng)。上皮細(xì)胞角化則為結(jié)膜干燥的特征。四、預(yù)防和治療（一）預(yù)防1．結(jié)膜炎多為接觸傳染，故應(yīng)提倡多洗手、洗臉，不用手或衣物拭眼。臉盆、毛巾、手帕必須專人專用，應(yīng)經(jīng)常日曬或煮沸消毒，防止傳染。2．對(duì)患有傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)行隔離。更不允許到公共游泳區(qū)游泳，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者之后也必須洗手消毒，以防交叉感染。3．對(duì)工作環(huán)境條件較差者要設(shè)法改善環(huán)境、條件或帶保護(hù)眼鏡以防引起結(jié)膜炎。4．對(duì)浴室、餐廳、游泳池要加強(qiáng)宣教和定期檢查，加強(qiáng)管理。(二)治療1．局部治療(1)不要遮蓋患眼：因結(jié)膜炎時(shí)分泌物很多，遮眼不利于分泌物排出，且遮眼會(huì)使結(jié)膜囊溫度升高，有利于細(xì)菌繁殖，加重炎癥。畏光者可戴防護(hù)鏡。(2)沖洗結(jié)膜囊：結(jié)膜囊內(nèi)有分泌物，應(yīng)行沖洗，其主要作用是清潔?？捎蒙睇}水、2％-3％硼酸溶液或1：5000—1：10000升汞液。沖洗液需有適宜的溫度。沖洗時(shí)要翻轉(zhuǎn)眼瞼，同時(shí)用手指推動(dòng)上、下瞼，以便徹底沖去分泌物。(3)局部用藥：①滴眼劑：可選用含抗生素和磺胺藥的眼藥水。藥物的選擇應(yīng)根據(jù)致病菌對(duì)其是否敏感而定。重癥者在藥敏結(jié)果報(bào)告出來(lái)前可行幾種抗生素合用。②眼膏：在結(jié)膜囊內(nèi)停留時(shí)間較久，適用于睡前。③腐蝕劑：殺菌和腐蝕壞死組織。選用1％硝酸銀涂擦瞼結(jié)膜面，切不可觸及角膜，隨即用生理鹽水沖洗，對(duì)急性期分泌物多者效果尤顯。2.全身治療

嚴(yán)重的結(jié)膜炎病人,需全身使用抗生素、磺胺藥物、抗病毒藥物或其他藥物。結(jié)膜下出血一、定義結(jié)膜下出血(subconjunctivalhemorrhage)是由眼外傷或某種出血性疾病使血液流入結(jié)膜下所致的一種臨床表現(xiàn)。二、病因1．最常見的原因是眼外傷。2.某種原因引起的劇烈咳嗽、嘔吐、癲癇發(fā)作或頸靜脈受壓等，使頭部靜脈回流突然受阻而發(fā)生結(jié)膜下出血。3.全身血管病

如動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病。4．急性結(jié)膜炎

尤其是流行性出血性結(jié)膜炎，可致結(jié)膜下出血。5．局部血管異常

如毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤，有血管腫瘤或自發(fā)性血管破裂。6．頭顱傷

眶壁或顱底骨折，血液從骨折處流入球結(jié)膜下。7．全身血液病

如血小板減少性紫癜、白血病、貧血、溶血性黃疸、敗血癥。8．急性發(fā)熱病引起的出血。9．月經(jīng)期導(dǎo)致結(jié)膜下出血。三、診斷球結(jié)膜下可見片狀紅色出血。依出血量的多少，局部或彌散至整個(gè)瞼裂部，顏色有鮮紅或暗紅色不等，出血遮蓋鞏膜。三、治療1．主要是找原因，對(duì)癥處理，同時(shí)要解除病人恐懼心理，消除顧慮。2．小量出血，可不行處理。3．大量出血者，全身可用止血藥，如卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)lOmg，每日3次。維生素P(路丁)20mg，每日3次；維生素C0.2g，每口3次。亦可靜脈注射50％葡萄糖液60ml加維生素C0.5—1．0g，每日一次?！绢A(yù)后】

小量出血，約1周自行吸收；大量出血約2周或更長(zhǎng)時(shí)間吸收。吸收后不留痕跡。如出血不能完全吸收或復(fù)發(fā)性出血，應(yīng)囑病人復(fù)診，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診以排除高血壓及出血性疾病。結(jié)膜結(jié)石一、定義結(jié)膜結(jié)石(conjunctivalconcretion)常見于中年人，瞼結(jié)膜面上呈黃白色小點(diǎn)，質(zhì)硬、可單發(fā)或密集成群。是結(jié)膜腺管內(nèi)或結(jié)膜上皮凹陷內(nèi)脫落上皮細(xì)胞和變性的白細(xì)胞凝固而成。極少有鈣質(zhì)沉著，故并非真正的結(jié)石。二、病因由各種慢性炎癥如沙眼、慢性結(jié)膜炎等引起。三、診斷(一)臨床表現(xiàn)1．一般無(wú)自覺(jué)癥狀，初起位置較深，以后漸露于結(jié)膜表面，可單個(gè)或多個(gè)，散在或密集，只有在硬結(jié)突出于結(jié)膜表面時(shí)才有異物感，甚至引起角膜擦傷。2．在結(jié)膜面有小而硬的黃白點(diǎn)，周圍可有輕度充血，數(shù)目不等、分布不均之突出物或位于結(jié)膜下。(二)鑒別診斷1．瞼板腺栓塞

在瞼結(jié)膜上可透見小黃白點(diǎn)，比結(jié)石大，位于深部，邊界不太清楚。2．內(nèi)瞼腺炎

稍隆起，局部充血，邊界不清，觸痛，有時(shí)可見膿點(diǎn)。四、治療1．有異物感時(shí)，在表面麻醉下用針剔出。如無(wú)刺激癥狀可不必處理。2．局部可滴用抗生素或磺胺類眼藥水(膏)。結(jié)膜囊腫一、定義結(jié)膜囊腫(cystofconjunctiva)是指發(fā)生在結(jié)膜任何部位且具有囊性感的腫物。二、病因1．先天性

位于角膜緣部，常伴小眼球，囊腫較大。2．外傷性

多為上皮植入粘膜下，發(fā)生增生，中央變性呈空腔，腔中有透明液體，附近有炎癥現(xiàn)象。3．寄生蟲性

少見。4．上皮性(1)腺潴留性：慢性炎癥時(shí)，腺中粘液分泌物聚集形成。(2)上皮長(zhǎng)入性：常伴慢性炎癥。(3)囊膜皺襞對(duì)合而成，少見，可移動(dòng)。(4)淋巴囊腫：多發(fā)于球結(jié)膜?！静±怼?/p>

囊腫位于結(jié)膜上皮下，囊腔大小不一，囊壁由上皮細(xì)胞構(gòu)成，層次依形成原因而異。表層上皮多呈柱狀或立方形，囊腔內(nèi)有細(xì)胞分泌物，囊壁偶見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。三、診斷1．有慢性炎癥。2．結(jié)膜局部有囊性腫物。3．有外傷或手術(shù)史。4．病檢結(jié)果支持。四、治療1．手術(shù)切除。2．藥物腐蝕：如注入5％碘酊或3％三氯醋酸液，隨后用針吸出，然后用生理鹽水沖洗干凈。第一節(jié)角膜炎癥細(xì)菌性角膜潰瘍一、定義細(xì)菌性角膜潰瘍（bacterialcornealulcer）是由細(xì)菌引起的嚴(yán)重的急性化膿性角膜炎癥。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)⑴發(fā)病較急，常在角膜外傷后24-48小時(shí)發(fā)病。⑵有眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀。⑶視力下降。⑷分泌物多。⑸睫狀充血或混合充血。⑹角膜出現(xiàn)局限性混濁及潰瘍，角膜穿孔。⑺前房積膿。（二）診斷要點(diǎn)⑴急性發(fā)病,有外傷史或慢性淚囊炎病史。

⑵有眼痛等刺激癥狀。

⑶睫狀充血或混合充血。

⑷角膜局灶性混濁、潰瘍，熒光素染色陽(yáng)性，角膜穿孔。

⑸實(shí)驗(yàn)室檢查可找到致病細(xì)菌。（三）推薦檢查細(xì)菌學(xué)檢查：①角膜刮片檢查，Gram染色或Giemsa染色可找到細(xì)菌。②結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。三、治療（一）治療原則結(jié)合臨床特征與刮片檢查結(jié)果，及早采用有效抗生素治療，盡可能使?jié)冊(cè)缛沼?。（二）治療方法①急性期用高濃度的抗生素眼藥水頻繁滴眼，如諾氟沙星、慶大霉素、妥布霉素等眼藥水。②結(jié)膜下注射，如慶大霉素2萬(wàn)U、頭孢孟多100mg、頭孢唑啉100mg、藥液量為0.5ml。如為銅綠假單胞菌感染，可用多黏菌素眼藥水及結(jié)膜下注射。③5%碘酊液灼燒角膜潰瘍基底及邊緣。④有慢性淚囊炎者應(yīng)及時(shí)治療。⑤重者為預(yù)防虹膜睫狀體炎并發(fā)癥，應(yīng)用1%阿托品眼藥水散瞳。⑥其他：熱敷、口服維生素等。真菌性角膜炎一、定義真菌性角膜炎（fungalkeratitis）是由真菌侵犯角膜發(fā)生的嚴(yán)重的化膿性角膜潰瘍，發(fā)病前常有植物性眼角膜外傷。眼局部皮質(zhì)激素和廣譜抗生素濫用也可誘發(fā)。夏、秋季節(jié)發(fā)病率高，常見于農(nóng)民和老年體弱者以及近年有戴接觸鏡感染者。二、臨床表現(xiàn)

⑴農(nóng)作物引起的角膜外傷，病情進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，抗生素治療無(wú)效。

⑵怕光、流淚、眼瞼痙攣刺激癥狀與潰瘍大小相比較輕。

⑶視力下降。

⑷角膜病灶稍隆起，表面粗糙、干燥，病灶外周可有結(jié)節(jié)樣灰白衛(wèi)星灶，病灶周圍可見灰白色免疫環(huán)。

⑸前房積膿，量多、黏稠，常不成液平面。三、診斷

⑴農(nóng)作物眼外傷史，發(fā)病慢，病程長(zhǎng)，久治不愈。

⑵與潰瘍相比，眼部刺激癥狀相對(duì)較輕。

⑶角膜病灶表面稍隆、干燥，可見衛(wèi)星灶、免疫環(huán)。

⑷前房積膿黏稠，不成液平面。

⑸涂片和培養(yǎng)可找到真菌。四、推薦檢查

⑴涂片法

在潰瘍邊緣刮取角膜壞死組織，涂在載玻片上，在顯微鏡下找真菌絲及孢子。

⑵涂片染色法

病灶組織可用Giemsa染色、Gram染色或六胺銀染色法等，在顯微鏡下找到被染色的真菌絲。

⑶真菌培養(yǎng)

用沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)。五、治療（一）原則及時(shí)有效地抗真菌治療，潰瘍愈合后應(yīng)該用藥半個(gè)月以上，以防復(fù)發(fā)。禁用皮質(zhì)激素。（二）治療方法

⑴抗真菌藥物

①咪康唑：用5%葡萄糖液配成1%溶液，滴眼，每小時(shí)1次。1%眼膏，每晚1次涂入結(jié)膜囊內(nèi)。結(jié)膜下注射10mg，每日或隔日1次。400-600mg靜脈滴注，每日1次。②酮康唑：每日200-400mg，口服。③0.2%氟康唑溶液：滴眼，每小時(shí)1次；0.2%氟康唑溶液0.4ml，結(jié)膜下注射，每日或隔日1次；2mg/ml靜脈注射滴注，每日1次，每次100ml。④克霉唑：1%混懸液滴眼，每小時(shí)1次；1%-3%眼膏，每日2-3次；口服1.0g，每日3次。⑵其他療法：

①1%-2%碘化鉀溶液滴眼，每日3-4次。②2.5%-5%碘酊灼燒潰瘍面。用1%丁卡因溶液點(diǎn)眼一次后，用毛筆樣棉簽蘸碘酊涂潰瘍面，再點(diǎn)一次丁卡因，立即用生理鹽水沖洗，涂咪康唑眼膏，包蓋。注意蘸碘酊不宜過(guò)多，以免燒傷健康角膜。③1%阿托品溶液散瞳。⑶手術(shù)療法：

抗真菌治療病情不能控制，角膜穿孔者可行治療性穿透性角膜移植術(shù)。單純皰疹性角膜炎一、定義單純皰疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）是因單純皰疹病毒感染使角膜形成不同形狀和不同深度的混濁或潰瘍的角膜炎癥，是一種常見的致盲性眼病。其特征是反復(fù)發(fā)作，近些年發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。二、臨床表現(xiàn)

⑴以前有眼病發(fā)作史，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。

⑵單眼多見。

⑶眼紅，疼痛，畏光，流淚

⑷視力下降。

⑸眼瞼皮膚皰疹。三、診斷

⑴有熱病史等復(fù)發(fā)誘因，自覺(jué)癥狀同其他型角膜炎。

⑵角膜病變呈樹枝狀、地圖狀潰瘍及盤狀深層混濁等不同形狀。

⑶病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。

⑷多為單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病。

⑸角膜知覺(jué)減退四、推薦檢查

⑴HSV單克隆抗體診斷藥盒

對(duì)角膜上皮刮片做病原學(xué)診斷，有較好的敏感性和特異性，可迅速出結(jié)果。

⑵熒光素標(biāo)記抗體染色技術(shù)

在被感染細(xì)胞內(nèi)可找到特異的顆粒熒光染色，可區(qū)分HSV-Ⅰ或Ⅱ病毒。

⑶細(xì)胞學(xué)檢查

刮片HE染色，可見多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體。

⑷電鏡檢查

可查找到病毒顆粒。

⑸人外周血T細(xì)胞亞群測(cè)定

OKT3、OKT4、OKT8、T4<T8比值。單純皰疹活動(dòng)期表現(xiàn)為T4下降，T8升高，T4/T8<1，說(shuō)明機(jī)休處于免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)紊亂狀態(tài)。

⑹血清學(xué)檢查

血清中和抗體效價(jià)測(cè)定，對(duì)原發(fā)感染有意義。

⑺病毒分離

準(zhǔn)備可靠，但需要一定設(shè)備條件和時(shí)間。五、治療（一）治療原則上皮性和潰瘍型病變，需用抗病毒藥物，禁用激素。因免疫反應(yīng)引起的盤狀角膜炎可謹(jǐn)慎用激素，同時(shí)用抗病毒藥物。（二）治療方法⑴抗病毒藥物：①碘苷（皰疹凈）：0.1%眼藥水每1-2小時(shí)1次，或0.5%眼膏每日5次。②阿糖胞苷：結(jié)膜下注射0.2%溶液0.3-0.6ml隔日或每周1-2次。③安西他濱（環(huán)胞苷）：0.05%眼藥水每1-2小時(shí)1次或用0.1%眼膏每日2次。也可結(jié)膜下注射1%溶液0.3ml。④阿糖胞苷：3%眼膏每日5次涂眼。⑤阿昔洛韋：0.1%眼藥水每日6次，或3%眼膏每日5次。也可口服，200mg，每日5次；靜脈滴注，50mg/kg，每日1次。⑥曲氟尿苷（三氟胸腺嘧啶核苷）：1%-5%溶液，每日4-6次，1%眼膏每日1次。⑦利巴韋林（病毒唑）：0.5%溶液，每日4-6次。⑧更昔洛韋（丙氧鳥苷）：0.1%-0.2%溶液，每小時(shí)1次；0.5-1%眼膏,每日2-5次。⑵干擾素：人血白細(xì)胞干擾素8萬(wàn)-16萬(wàn)U/ml溶液滴眼，5萬(wàn)-40萬(wàn)U結(jié)膜下注射。⑶聚肌胞：0.1%點(diǎn)眼；結(jié)膜下注射1mg，每周2次；肌內(nèi)注射2mg，隔日1次。⑷左旋咪唑：口服50mg，每日2次，每周連服3天。⑸皮質(zhì)類固醇：盡量要低濃度，少次數(shù)，局部用藥為主。并應(yīng)遞減，不可驟停。⑹清創(chuàng)療法：①用濕棉棒擦去角膜病變區(qū)及其周圍溶解組織。②用棉簽蘸碘酒涂布潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。③用1.5mm冷凍頭，溫度為-60～-80℃，冷凍角膜潰瘍面，每點(diǎn)3秒，反復(fù)2-4次。⑺手術(shù)療法：病情嚴(yán)重、潰瘍或瘢痕大，視力在0.1以下者可行穿透性角膜移植術(shù)。第一節(jié)

老年性白內(nèi)障一、定義老年性白內(nèi)障(senilecataract)隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。它是晶狀體老化過(guò)程中出現(xiàn)的退行性改變，在這過(guò)程中晶狀體逐漸失去透明性。二、臨床表現(xiàn)及分型老年性白內(nèi)障臨床上分為以下三型：皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、囊下白內(nèi)障。臨床表現(xiàn)：患者年齡多在45歲以上，視力逐漸下降。一般為雙眼發(fā)病，也可以兩眼先后發(fā)病或輕重不等。１．皮質(zhì)性白內(nèi)障

是老年性白內(nèi)障中最常見的一種類型，根據(jù)病程可以分為四期。（１）初發(fā)期：混濁出現(xiàn)在晶狀體周邊皮質(zhì)，呈楔形，瞳孔區(qū)晶狀體仍透明，視力不受影響。（２）腫脹期(未成熟期)混濁向中心侵及，瞳孔區(qū)晶狀體逐漸混濁，視力也明顯下降。在此期皮質(zhì)吸收水分使晶狀體膨大，虹膜前移，前房角變窄，容易引起青光眼急性發(fā)作。（３）成熟期晶狀體完全混濁呈乳白色，水腫消退。視力顯著下降．可僅剩光感，但光定位和色覺(jué)正常。（４）過(guò)熟期晶狀體內(nèi)水分丟失，晶狀體縮小，皮質(zhì)分解液化，晶狀體核下沉，視力稍有提高。因囊膜的滲透性增加或囊膜破裂，液化的皮質(zhì)進(jìn)入前房角引走晶狀體蛋白過(guò)敏性葡萄膜炎。變性的晶狀體皮質(zhì)被大單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬，易堵塞房角引起繼發(fā)性開角型青光眼或稱晶狀體溶解性青光眼。此外，晶狀體懸韌帶常發(fā)生退行性變，容易引起晶狀體脫位。２．核性白內(nèi)障

混濁從核開始，呈褐色或棕色，早期改變?yōu)楹饲庵笖?shù)增加，患者表現(xiàn)為老視減輕，近視增加。核性白內(nèi)障發(fā)展較慢，晚期核變?yōu)樯钭厣妥睾谏べ|(zhì)也逐漸混濁，遠(yuǎn)近視力均下降。３．囊下白內(nèi)障

晶狀體囊膜下上皮細(xì)胞形成小泡、結(jié)晶、粗糙不平的盤狀混濁，多出現(xiàn)在后囊膜下。因混濁在視軸內(nèi)，早期患者就感到視力下降。囊下白內(nèi)障以后發(fā)展為皮質(zhì)性混濁，最終晶狀體完全混濁。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．推薦檢查（１）眼Ｂ超可以了解眼后節(jié)是否存在玻璃體混濁、網(wǎng)脫等疾病。（２）眼電生理檢查網(wǎng)膜功能、視路傳導(dǎo)有無(wú)異常。４．可選擇的檢查：角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)四、治療目前對(duì)老年性白內(nèi)障的治療，如果視力下降已影響患者的正常生活與學(xué)習(xí)，手術(shù)摘除混濁的晶狀體并植入人工晶狀體為最有效的方法。早期老年性白內(nèi)障治療可選用抗白內(nèi)障藥物，如吡諾克辛(白內(nèi)停)、谷胱甘肽、卡他靈(卡他林)、卡林U等。但目前對(duì)其療效還無(wú)確切評(píng)價(jià)。手術(shù)方式：①囊外摘除術(shù)②超聲乳化術(shù)第三節(jié)外傷性白內(nèi)障一、定義外傷性白內(nèi)障(traumaticcatara)是由于眼球穿通傷、鈍挫傷、輻射性損傷、電擊傷，使晶狀體囊膜和皮質(zhì)遭受破壞，房水進(jìn)入晶狀體內(nèi)，引起上皮水腫及晶狀體纖維蛋白變性而發(fā)生混濁。二、臨床表現(xiàn)１．有外傷史，如穿通傷、鈍挫傷、輻射傷、電擊傷，晶狀體發(fā)生局限性或完全混濁。２．有眼球壁穿通傷者裂隙燈下可以看到眼球壁穿通傷痕和晶狀體囊膜穿通傷痕，甚至可看到晶狀體內(nèi)異物。細(xì)小裂口可僅發(fā)生晶狀體局限性混濁，而大裂口則導(dǎo)致晶狀體完全混濁。如晶狀體皮質(zhì)溢入前房，前房閃輝(+)，KP(角膜后沉著物)(+)，眼壓升高。晚期可看到囊膜皺襞或虹膜前、后粘連或殘留皮質(zhì)與囊膜形成不透明的機(jī)化膜。３．鈍挫傷引起的晶狀體混濁表現(xiàn)為前、后囊下皮質(zhì)出現(xiàn)霧樣混濁，呈羽毛樣，混濁可持續(xù)發(fā)展致晶狀體完全混濁，也可長(zhǎng)期保持局限性混濁，少數(shù)甚至可自行吸收。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．推薦檢查（１）眼Ｂ超了解眼后段及晶狀體后囊膜的情況。（２）眼電生理了解視網(wǎng)膜及視神經(jīng)功能。（３）Ｘ線檢查

對(duì)有穿通傷史者有必要做此檢查，以了解有無(wú)眼內(nèi)異物。四、治療１．非手術(shù)治療

晶狀體受傷后，晶狀體的皮質(zhì)進(jìn)人前房?jī)?nèi)，應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼等。（１）抗炎處理：對(duì)有穿通傷史者及時(shí)使用廣譜抗生素，全身與局部治療結(jié)合，同時(shí)使用破傷風(fēng)抗毒素、吲哚美辛。（２）對(duì)癥治療：繼發(fā)性青光眼，降眼壓治療；晶狀體皮質(zhì)誘發(fā)葡萄膜炎，擴(kuò)瞳、激素治療；眼前段炎癥，抗感染治療。（３）白內(nèi)障藥物治療：對(duì)囊膜破裂已封閉，晶狀體混濁局限者可用抗白內(nèi)障藥物治療觀察。２．手術(shù)治療（１）手術(shù)方法：目前，外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療方法有囊外摘除術(shù)、超聲乳化摘除術(shù)、囊膜切開術(shù)。如并有眼內(nèi)炎，同時(shí)行玻璃體切割術(shù)。（２）手術(shù)時(shí)間：一般認(rèn)為，外傷性白內(nèi)障如無(wú)晶狀體水腫膨脹、皮質(zhì)脫人前房，傷后３—６個(gè)月手術(shù)較合適。如皮質(zhì)進(jìn)入前房，誘發(fā)葡萄膜炎和引起青光眼，則應(yīng)及早手術(shù)。第四節(jié)并發(fā)性白內(nèi)障一、定義并發(fā)性白內(nèi)障(complicatedcataract)是指眼部疾病使晶狀體周圍眼內(nèi)微環(huán)境異常、晶狀體新陳代謝障礙引起的白內(nèi)障。二、臨床表現(xiàn)１．患者有引起晶狀體混濁的眼病病史。２．眼前段疾病引起的白內(nèi)障除可見到晶狀體局部或完全混濁外，還可以看到原發(fā)病的病理改變(如角膜混濁、虹膜粘連、高眼壓等)。眼后段疾病引起的白內(nèi)障可見晶狀體后極部盤狀不均勻混濁，邊緣不整齊且?guī)в胁噬Y(jié)晶、空泡。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．推薦檢查視野檢查、Ｂ型超聲波檢查、電生理檢查等，以明確原發(fā)病。四、治療１．藥物治療

對(duì)晶狀體局限性混濁和不完全混濁者給予抗白內(nèi)障藥物治療。２．手術(shù)治療

眼部原發(fā)疾病穩(wěn)定，晶狀體混濁明顯影響視力者可采取手術(shù)治療，方法同老年性白內(nèi)障。３．原發(fā)眼病治療

對(duì)眼部原發(fā)性疾病進(jìn)行合理治療，以減緩白內(nèi)障的發(fā)展并為白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)造條件。第八節(jié)晶狀體異位一、定義晶狀體借懸韌帶懸掛在睫狀肌上而維持其正常位置，其軸與視軸幾乎一致。任何原因使晶狀體懸韌帶部分缺損或斷裂導(dǎo)致晶狀體位置改變稱晶狀體異位(eetopialentis)或晶狀體半脫位，懸韌帶完全斷裂稱晶狀體全脫位。二、臨床表現(xiàn)及分型分型：１．先天性

為先天性晶狀體懸韌帶發(fā)育不全或松弛無(wú)力致晶狀體異位。２．外傷性

眼球受外傷后造成懸韌帶斷裂，發(fā)生晶狀體異位。３．自發(fā)性

眼內(nèi)病變，機(jī)械性牽拉或炎癥分解，退行性病變使懸韌帶斷裂致晶狀體脫位。臨床表現(xiàn)：１．先天性晶狀體異位

多為遺傳病，可以是單純性晶狀體異位，也可同時(shí)伴有眼部其他異?；蜃鳛槿矶嘞到y(tǒng)異常的一個(gè)體征，如Mat-fan綜合征、Marehe-sani綜合征和同型胱氨酸尿癥。２．外傷性晶狀體異位

有眼部外傷史或其他損傷，常伴有白內(nèi)障或青光眼。３．自發(fā)性晶狀體異位

眼內(nèi)炎、高度近視跟、老年性白內(nèi)障過(guò)熟期等跟病使懸韌帶斷裂。４．晶狀體半脫位

患者可有單眼復(fù)視，瞳孔區(qū)可見部分晶狀體或晶狀體赤道部。前房深淺不一，虹膜震顫，玻璃體疝人前房，眼底可見新月形眼底和雙眼底象。５．晶狀體全脫位

視力減退，前房加深，虹膜震顫，晶狀體完全離開正常位置，可嵌于瞳孔區(qū)、脫入前房或脫入玻璃體腔，嚴(yán)重外傷甚至可經(jīng)角膜鞏膜傷口脫到球結(jié)膜下，可發(fā)生晶狀體過(guò)敏性色素膜炎（葡萄膜炎）和青光眼。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．實(shí)驗(yàn)室檢查同型胱氨酸尿癥者其血、尿中含有同型胱氨酸。４．推薦檢查眼Ｂ超四、治療１．手術(shù)治療（１）晶狀體脫人前房，嵌于瞳孔區(qū)者。（２）發(fā)生過(guò)敏性色素膜炎(葡萄膜炎)，繼發(fā)性青光眼者。（３）脫位至球結(jié)膜下者。（４）半脫位明顯，引起高度屈光不正而不能矯正者。２．配鏡與觀察（１）晶狀體脫入玻璃體腔內(nèi)者。（２）晶狀體透明，半脫位，無(wú)并發(fā)癥，可通過(guò)配鏡矯正視力者。第一節(jié)生理性飛蚊癥一、定義生理性飛蚊癥(physiologicmyodesopsia)是指不少中、老年人眼前有飄動(dòng)的小點(diǎn)或細(xì)絲狀物，有時(shí)閉眼也可見到，但檢查不出任何病變。二、臨床表現(xiàn)１．自覺(jué)眼前有點(diǎn)、絲狀物，特別是面對(duì)白色背景或晴朗的天空時(shí)明顯，暗處則不明顯，不影響視力，長(zhǎng)期觀察極少變化。２．用檢眼鏡、裂隙燈及三面鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有混濁物，眼底檢查也正常。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．鑒別診斷（１）病理性飛蚊癥

是因玻璃體炎癥、出血、變性等所致，眼前呈絮狀、點(diǎn)絲狀黑影飄動(dòng)。黑影可進(jìn)展，形態(tài)可變，視力受影響，用裂隙燈、檢眼鏡及三面鏡檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體、眼底有病理性改變。（２）固定性飛蚊癥

是晶狀體、角膜混濁所致。眼前黑點(diǎn)、黑斑不移動(dòng)，與眼球運(yùn)動(dòng)方向一致，為固定狀黑影，視力輕度受累。四、治療向病人解釋，無(wú)需治療。五、參考文獻(xiàn)第五節(jié)玻璃體積血一、定義玻璃體積血(Vitremoushemorrhage)是指由眼外傷及視網(wǎng)膜血管性疾病引起的血液直接流人玻璃體，積于玻璃體中。二、臨床表現(xiàn)１．少量玻璃體積血時(shí)，病人常訴眼前有黑影飄動(dòng)，或覺(jué)視物模糊。檢眼鏡下玻璃體內(nèi)有塵狀、塊狀、片狀、絮狀黃色或紅色的血凝塊。２．大量玻璃體積血時(shí)視力急劇下降，或僅有光感。檢眼鏡透照下眼底無(wú)紅光反射，不能看到眼底。三、診斷１．病史２．臨床表現(xiàn)３．推薦檢查Ｂ型超聲波檢查可見均勻的點(diǎn)狀回聲或斑塊狀回聲。陳舊性出血或伴有玻璃體增生時(shí)回聲不均勻。四、治療１．病因治療。２．安靜臥床，給予止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)100ｍｇ肌內(nèi)注射或卡巴克洛(安絡(luò)血)10ｍｇ肌內(nèi)注射，每日一次。氨甲苯酸(止血芳酸)肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日一次，每次250ｍｇ。３．對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的玻璃體積血，可用抗凝血藥或血管擴(kuò)張藥治療，如肝素、血塞通(血栓通)、曲克蘆丁(維腦路通)、低分子右旋糖酐等。４．出血停止穩(wěn)定后，用酶制劑或促進(jìn)吸收的藥物，如透明質(zhì)酸1500ｕ肌內(nèi)注射，每日一次，10次為一療程。尿激酶2000ｕ溶于0.5ｍｌ生理鹽水中，結(jié)膜下注射，每日一次，5次為一療程。也可用普羅碘胺(安妥碘)2ml肌內(nèi)注射，每日一次，1－4周為一療程。沃麗汀及中藥三七膠囊等。５．糖尿病性眼底病變、靜脈周圍炎、中央靜脈阻塞的患者，在眼底血管熒光造影后，對(duì)新生血管區(qū)、缺血區(qū)進(jìn)行激光治療，以防再出血。６．手術(shù)治療

玻璃體切除術(shù)是治療陳舊性玻璃體積血最有效的方法。應(yīng)根據(jù)出血的原因、積血量，玻璃體混濁的程度、范圍，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離，視功能情況等選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。一般應(yīng)在積血后３－６個(gè)月內(nèi)考慮手術(shù)。穿孔傷引起的重度玻璃體積血應(yīng)在積血后２－４周考慮手術(shù)。玻璃體積血合并有視網(wǎng)膜脫離應(yīng)及早手術(shù)。第八章

青光眼青光眼(glaucoma)是指當(dāng)眼壓超過(guò)眼內(nèi)組織特別是視神經(jīng)所能承受的限度，引起視盤凹陷、視神經(jīng)萎縮及視野缺損的眼病。人群中的發(fā)病率約為0．21％—0．6％，40歲以上的患病率為1．4％。青光眼是主要致盲眼病之一，具有一定遺傳趨向。眼壓是青光眼發(fā)病中一極其重要因素，但卻不是惟一因素。在臨床上我們也常常遇到另外兩種情況：①眼壓高于正常，但經(jīng)多年觀察沒(méi)有出現(xiàn)青光眼性視盤改變及視功能改變，被稱為高眼壓癥。②眼壓在正常范圍，但卻有明顯的青光眼性視盤改變及視功能改變，被稱為正常眼壓性青光眼。根據(jù)房角形態(tài)、發(fā)病原因以及發(fā)病年齡，可將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性、混合性和先天性四大類第一節(jié)

原發(fā)性青光眼一、原發(fā)性閉角型青光眼原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma)是指眼壓高時(shí)房角是關(guān)閉的。房角的關(guān)閉如是突然出現(xiàn)的，使房水排出完全受阻，引起眼壓突然升高，導(dǎo)致眼部疼痛、視力驟降、眼充血等癥狀急性發(fā)作，稱急性閉角型青光眼，多見于45歲以上，女性更常見，男女之比約為1:4。如房角是漸進(jìn)性關(guān)閉，逐漸引起房水排出受阻，眼壓緩慢升高，因而沒(méi)有明顯癥狀，常到晚期有視野缺損時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，稱慢性閉角型青光眼，發(fā)病年齡較急性閉角型青光眼早，男女比例約為1:1。（一）急性閉角型青光眼（acuteangle-closureglaucoma）【病因】

具有遺傳傾向的眼解剖因素：眼軸較短，角膜較小，前房淺，房角狹窄，晶狀體相對(duì)較大、位置靠前，這些易導(dǎo)致相對(duì)性瞳孔阻滯，后房壓力高。在過(guò)度疲勞、情緒波動(dòng)、精神刺激、氣候驟變、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因下，發(fā)生完全性瞳孔阻滯、房角關(guān)閉而引發(fā)此病。【診斷】1.臨床表現(xiàn)

可分6期：（1）臨床前期：無(wú)任何癥狀，常在有下列情況下診斷：①一側(cè)青光眼急性發(fā)作的另側(cè)眼。②有急性閉角型青光眼家族史，在作其他眼病檢查時(shí)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)具有前房淺、周邊房角狹窄之眼，特別是在暗室+俯臥試驗(yàn)、散瞳后眼壓升高者。（2）前驅(qū)期：在勞累、精神刺激等誘因下多在晚上出現(xiàn)眉弓、鼻根酸脹，視蒙、虹視，甚至偏頭痛、惡心等，此時(shí)檢查有球結(jié)膜輕度充血，角膜霧狀混濁，前房淺，房角部分關(guān)閉，瞳孔輕度散大，眼壓升高在40mmHg(5.33kPa)以上，經(jīng)休息后，癥狀消失或緩解，視力恢復(fù)如前，因而常不能引起病人足夠重視。間隔一段時(shí)間后遇誘因又可再發(fā)，以后發(fā)作愈來(lái)愈密，間隔期愈來(lái)愈短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間愈來(lái)愈長(zhǎng)。（3）急性發(fā)作期：起病急驟，上述癥狀明顯加重，視力可減至數(shù)指或手動(dòng)，頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀甚至比眼局部癥狀更為突出。檢查可見球結(jié)膜混合性充血，角膜水腫，角膜后有色素性KP，前房甚淺，房水可有混濁，重者有絮狀滲出，瞳孔散大，呈豎橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失。瞳孔區(qū)呈青灰色反光，虹膜腫脹，晶狀體前囊可有乳白色斑點(diǎn)狀混濁(青光眼斑)。眼底看不清，眼壓常在50mmHg(6.67kPa)以上，房角關(guān)閉。如病情緩解，眼壓下降，視力可不同程度恢復(fù)，角膜后留有色素性KP，虹膜常有節(jié)段狀萎縮及色素脫失，瞳孔難以恢復(fù)正常形態(tài)和大小，晶狀體可見青光眼斑，房角留有不同范圍的粘連關(guān)閉。角膜后色素性KP、虹膜節(jié)段狀萎縮、晶狀體青光眼斑被稱為三聯(lián)癥。凡有三聯(lián)癥，表示病人曾經(jīng)有過(guò)青光眼急性發(fā)作史。（4）間歇期：發(fā)作后經(jīng)藥物治療或自然緩解，房角大部分重新開放，不用藥或用少量縮瞳藥后眼壓恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀消失。（5）慢性期：因房角廣泛關(guān)閉，眼壓持續(xù)增高，引起視功能逐漸減退，眼底C/D擴(kuò)大，出現(xiàn)與開角型青光眼相似的視野改變及眼底改變。（6）絕對(duì)期：慢性期或急性發(fā)作期未經(jīng)治療或治療無(wú)效，高眼壓持續(xù)過(guò)久，導(dǎo)致視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，最終失明。該期有的病人眼壓雖高但無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有的病人因眼壓過(guò)高或出現(xiàn)角膜并發(fā)癥而發(fā)生劇烈疼痛。2.診斷要點(diǎn)

根據(jù)發(fā)作的典型病史及有淺前房、窄房角表現(xiàn)即可診斷，必要時(shí)行暗室加俯臥試驗(yàn)。（1）暗室加俯臥試驗(yàn)，是較為有意義的診斷急性閉角型青光眼的一種激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)具有前房淺、房角狹窄、疑有閉角型青光眼可能者可行暗室加俯臥試驗(yàn)。暗室促進(jìn)瞳孔散大，引起瞳孔阻滯，房角關(guān)閉，眼壓升高。俯臥使晶狀體位置前移，前房更淺，更易發(fā)生和加重瞳孔阻滯。（2）方法：先測(cè)量眼壓，再將被檢者帶入絕對(duì)暗室中，頭取俯臥位，睜眼，不能入睡，1小時(shí)后問(wèn)其有無(wú)眼脹痛感覺(jué)，如無(wú)明顯癥狀可延長(zhǎng)1小時(shí)，然后在暗室中弱光下再測(cè)量眼壓，如眼壓升高，超過(guò)試驗(yàn)前8mmHg(1.07kPa)，觀察前房角有關(guān)閉者，為試驗(yàn)陽(yáng)性?！捐b別診斷】1．與急性虹膜睫狀體炎鑒別(表1)。表1

急性閉角型青光眼與急性虹膜睫狀體炎鑒別項(xiàng)目急性閉角型青光眼急性虹膜睫狀體炎角膜混濁水腫、或有后彈力層皺褶，有色素性KP透明，KP為灰白色前房極淺深度正常、閃輝（+）瞳孔散大、橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失縮小、后粘連，用散瞳藥瞳孔呈花瓣?duì)罹铙w可能有青光眼斑可能有滲出膜眼壓明顯升高正常、輕度升高或偏低2．與胃腸道疾病及顱腦疾病鑒別

因急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)常有明顯惡心、嘔吐及頭痛等全身癥狀，易被誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)壓增高。如具有對(duì)青光眼的認(rèn)識(shí)，檢查病人眼部一般就不會(huì)誤診。【治療】1.臨床前期、前驅(qū)期用氬激光、Nd:YAG激光或手術(shù)行虹膜周邊切除術(shù)，解除瞳孔阻滯。暫時(shí)不愿手術(shù)者應(yīng)給予預(yù)防性縮瞳劑，常用1％毛果蕓香堿（匹羅卡品）滴眼2-3次/天，并定期隨訪。2.急性發(fā)作期（1）用藥物及時(shí)縮小瞳孔，以期房角開放。1％毛果蕓香堿眼藥水滴眼，每5分鐘一次，共3次，然后每30分鐘一次，共4次，以后根據(jù)情況決定用藥頻度。（2）高滲劑：增高血漿滲透壓，使玻璃體脫水，眼內(nèi)容積減少，不但可降低眼壓，而且使晶狀體虹膜隔后退，前房加深，使縮瞳藥奏效。常用20%甘露醇溶液，1～1.5g／kg，靜脈快速滴注或推注，或50％甘油溶液，2～3ml／kg，口服（糖尿病患者禁用！）。（3）碳酸酐酶抑制劑：減少房水生成。常用乙酰唑胺口服，首次500mg，配以碳酸氫鈉1.0g，以后酌情減量。（4）如虹膜反應(yīng)明顯，應(yīng)加用皮質(zhì)類固醇類眼藥點(diǎn)眼。（5）其他：對(duì)癥治療如服用鎮(zhèn)靜藥、止吐劑等。通過(guò)上述治療，如眼壓降至正常，房角有1/2以上范圍開放，可行虹膜周邊切除術(shù)（激光或手術(shù)）；如眼壓降至正常，但房角有1/2以上關(guān)閉，在虹膜反應(yīng)控制后行小梁切除術(shù)。如眼壓不能下降，為減少視神經(jīng)受損，也應(yīng)在高眼壓狀態(tài)下及時(shí)手術(shù)，在行小梁切除術(shù)中，應(yīng)配合緩慢放出房水或抽出玻璃體積液或玻璃體等措施。3.慢性期

行小梁切除術(shù)。4.絕對(duì)期

無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有劇痛者可行睫狀體冷凝、睫狀體透熱或睫狀前動(dòng)脈結(jié)扎合并睫狀后動(dòng)脈透熱術(shù)或氯丙嗪25mg球后注射等。（二）慢性閉角型青光眼（chronicangle-closureglaucoma）由于房角粘連和眼壓高是漸進(jìn)性的，因而沒(méi)有明顯自覺(jué)癥狀，常到晚期有視野缺損后才發(fā)現(xiàn)。除房角狹窄及有虹膜周邊前粘連外，其余表現(xiàn)同原發(fā)性開角型青光眼。早期可用虹膜周邊切除或激光房角成形術(shù)加1％毛果蕓香堿眼藥水點(diǎn)眼。如房角1/2以上范圍關(guān)閉、用藥控制眼壓不良、眼底及視野有改變，應(yīng)行濾過(guò)性手術(shù)。二、原發(fā)性開角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼(primaryopen-angleglaucoma，POAG)眼壓高時(shí)，房角是開放的。房水外流受阻與小梁網(wǎng)或Schlemm管病變有關(guān)，發(fā)病的確切原因尚不完全清楚，具有遺傳性?！驹\斷】1．癥狀

早期多無(wú)自覺(jué)癥狀，視功能在不知不覺(jué)中受到損害，直到晚期有嚴(yán)重障礙時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人在眼壓高時(shí)可有眼脹、霧視及視疲勞。2．眼壓

眼壓升高，但早期主要表現(xiàn)為波動(dòng)幅度大，多在清晨起床前眼壓高，活動(dòng)后眼壓在正常范圍內(nèi)，因此須做24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。中華眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組暫定測(cè)量時(shí)間為：上午5、7、10點(diǎn)，下午2、6、10點(diǎn)，正常人高低眼壓間差異（即日差）在5mmHg(0.667kPa)以內(nèi)，而青光眼常＞8mmHg(1.07kPa)。3．眼底

①視盤凹陷擴(kuò)大和加深，杯與盤比值(即C/D)＞0.6(以垂直C/D為準(zhǔn))，兩側(cè)C/D相差＞0.2。②盤沿變窄(＜0．2)，出現(xiàn)切跡。③視盤邊緣片狀出血。④視神經(jīng)纖維層缺損，通過(guò)檢眼鏡（眼底鏡）觀察或無(wú)赤光眼底照相后立體鏡下觀察或電子計(jì)算機(jī)眼底圖像分析儀可見局限性缺損或彌漫性缺損。4．視野

青光眼視功能損害主要表現(xiàn)為視野缺損。①最早期：局限性或彌漫性光閾值增高。②早期：旁中心暗點(diǎn)，在Bjerrum區(qū)，5°～25°范圍，大小約2°～10°；鼻側(cè)階梯，一條等視線在中心視野或周邊視野鼻側(cè)水平子午線處上下錯(cuò)位≥10°，或數(shù)條等視線在鼻側(cè)水平子午線處上下錯(cuò)位≥5°；顳側(cè)周邊扇形壓陷或缺損。③繼續(xù)發(fā)展：弓形暗點(diǎn)，為多個(gè)旁中心暗點(diǎn)擴(kuò)大融合；環(huán)形暗點(diǎn)，為上、下方弓形暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)相連。④進(jìn)一步發(fā)展：周邊視野向心收縮；鼻側(cè)偏盲。⑤晚期：僅存5°～10°中心管狀視野，顳側(cè)視島。5．房角

寬角或窄角，但眼壓高時(shí)均開放。6．其他

視覺(jué)對(duì)比敏感度下降，色覺(jué)障礙，視覺(jué)電生理某些指標(biāo)異常?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

如眼壓升高（早期時(shí)應(yīng)測(cè)日差或多次測(cè)量眼壓）、視盤損害和（或）視神經(jīng)纖維層缺損、視野缺損三項(xiàng)陽(yáng)性或其中兩項(xiàng)強(qiáng)陽(yáng)性而房角開放，即可診為開角型青光眼。【鑒別診斷】1．高眼壓癥

僅有眼壓高，視盤及視神經(jīng)纖維層正常，視野正常。2．正常眼壓性青光眼

有青光眼性視盤損害與視野缺損，但眼壓正常。3．慢性閉角型青光眼

房角狹窄或可見到周邊虹膜前粘連，眼壓高時(shí)，有房角關(guān)閉。4．缺血性視神經(jīng)病變

眼壓不高，房水流暢系數(shù)（C值）正常?！局委煛?/p>

目的是盡可能地阻止青光眼的病程進(jìn)展，治療方案的制定，以青光眼患者全面檢查為基礎(chǔ)，包括準(zhǔn)確掌握眼壓的高度和波動(dòng)規(guī)律，視野的定量閾值變化，視神經(jīng)乳頭形態(tài)的細(xì)致改變，以及視神經(jīng)供血狀況的異常與否，并結(jié)合全身心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等有否疾病來(lái)綜合考慮選擇。藥物降眼壓治療選擇條件為：局部滴用1-2種藥物即可使眼壓控制在安全水平，視野和眼底改變不再進(jìn)展，患者能配合治療，無(wú)并發(fā)癥并能定期復(fù)查者。眼局部應(yīng)用的降眼壓藥作用機(jī)制有三方面：增加小梁網(wǎng)途徑的房水引流；減少睫狀體的房水產(chǎn)生；增加葡萄膜鞏膜途徑的房水引流。①最初治療通常為局部用藥，β-腎上腺素受體阻斷藥是一線藥物，每日2次，療效好，不良反應(yīng)少。如噻嗎洛爾眼藥水(timolol)、卡替洛爾眼藥水(carteolo1)、倍他洛爾眼藥水(betaxolol)。②如果β-受體阻滯劑對(duì)病人是禁用的或者用后降壓無(wú)效，左旋腎上腺素或毛果蕓香堿可選用。或選擇前列腺素衍生物眼藥水如適利達(dá)（xalatan，0.005％，每傍晚一次，每次1滴），瑞靈（Rescula，0.12%，每天2次）通過(guò)增加房水從葡萄膜鞏膜途徑排出而降低眼壓。③如果單一藥物降壓不充分，可選擇多種作用機(jī)制不同的局部藥物聯(lián)合使用。④如果降壓仍不充分或不能耐受，可加用碳酸酐酶抑制藥，常用乙酰唑胺(acetazolamide)，0.125～0.25g，口服，每日2～3次。為減少不良反應(yīng)，可同時(shí)配合服用碳酸氫鈉。⑤在治療過(guò)程中應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓、視野和視盤，如眼壓不穩(wěn)定、視功能損害在繼續(xù)進(jìn)展或可能發(fā)生進(jìn)展，則應(yīng)行激光小梁成形術(shù)或?yàn)V過(guò)手術(shù)（小梁切除術(shù)是最常用的術(shù)式也可選擇非穿透性小梁手術(shù)）。【療效標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】

主要是指青光眼術(shù)后的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眼壓控制，視功能未減退或稍有減退（因術(shù)后散瞳關(guān)系）。好轉(zhuǎn)：眼壓在加用藥物后可控制。無(wú)效：眼壓即使在加用藥物后也不能控制。預(yù)后：如眼壓控制到最佳水平，視功能不再繼續(xù)喪失，青光眼杯無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，預(yù)后良好；但有些青光眼患者發(fā)病原因復(fù)雜，盡管眼壓控制良好，但視功能仍有繼續(xù)惡化，則預(yù)后不良，應(yīng)加強(qiáng)改善視神經(jīng)功能方面的治療。晚期小視野或近絕對(duì)期青光眼如保守用藥無(wú)效，應(yīng)積極采用手術(shù)降壓，因有很少數(shù)術(shù)后視力會(huì)突然喪失，必須謹(jǐn)慎。青光眼術(shù)后常遇到白內(nèi)障問(wèn)題，有的是原已有白內(nèi)障，因手術(shù)刺激使其加速發(fā)展；有的是因手術(shù)使局部環(huán)境變化，導(dǎo)致白內(nèi)障形成和發(fā)展；或手術(shù)直接損傷晶狀體所致。只要眼壓控制良好，白內(nèi)障可以擇期手術(shù)，恢復(fù)視力?！倦S診】

青光眼病人應(yīng)定期復(fù)診，以監(jiān)測(cè)眼壓、視野和視盤。①如用藥后或手術(shù)后眼壓穩(wěn)定在安全水平，每年應(yīng)進(jìn)行2～4次追蹤，視野每年復(fù)查一次，眼底除檢眼鏡觀察外，每1～2年做一次眼底視盤照相，以資比較。②如眼壓不穩(wěn)定，需要使用多種藥物才能控制眼壓者必須經(jīng)常復(fù)查眼壓、眼底，3～6個(gè)月復(fù)查一次視野，以確定進(jìn)一步的治療。③手術(shù)后病人，一個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周復(fù)查一次，密切觀察濾枕、眼壓、前房恢復(fù)及虹膜反應(yīng)，以便及時(shí)處理。如眼壓偏高，在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)做按摩是很有幫助的。三、高眼壓癥（ocularhypertension）1．眼壓升高[≥22mmHg(2.93kPa)]，開角，正常視盤，正常視野，未患其他眼病。2．文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期的研究證明從高眼壓轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性開角型青光眼的每年不到1％（根據(jù)視野缺損或杯擴(kuò)大）。因而，如果對(duì)100位不進(jìn)行青光眼治療的高眼壓病人追蹤10年，僅有7～9個(gè)不能耐受高眼壓而發(fā)生早期視野損害或視杯擴(kuò)大。3．高眼壓者如伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。危險(xiǎn)因素包括：（1）眼壓反復(fù)高于30mmHg(4.0kPa)。（2）有青光眼家族史。（3）獨(dú)眼。（4）有糖尿病。（5）高度近視。（6）有視盤出血。（7）曾有視網(wǎng)膜血管阻塞者。（8）有全身血管病。4．有些高眼壓病人寧可接受治療而不愿接受不治療的追蹤。而且也有些病人不愿意或不可能在不治療的情況下定期復(fù)診。5．治療可用β-受體阻斷劑，開始可在一只眼上試驗(yàn)，以便觀察兩只眼間眼壓的差異。6．定期檢查眼壓和眼底，如果眼壓＜25mmHg(3.33kPa)，視野每年檢查一次，＞25mmHg(3.33kPa)的每年檢查兩次。7.眼壓測(cè)量需注意中央角膜厚度變異造成的測(cè)量誤差。四、正常眼壓性青光眼（normaltensionglaucoma）1．眼壓正常[＜21mmHg(2.80kPa)]，有青光眼性的視野缺損；青光眼杯，開角，未患其他眼病。2．可能有血流動(dòng)力學(xué)危象、心腦血管病、偏頭痛等，視盤出血較常見。3．注意如下鑒別診斷：（1）末期（熄滅型）開角型青光眼，伴有低房水生成率。（2）青光眼損害是由于從前短暫的眼壓升高或短暫的血管性休克造成。（3）視神經(jīng)缺損（如疣或視盤小凹），可有視神經(jīng)纖維束性的視野缺損。（4）前部缺血性視神經(jīng)病，有起病急、視力突然下降之病史，視盤蒼白大于視盤陷凹。除非再次發(fā)作，一般視盤蒼白及視盤陷凹不繼續(xù)進(jìn)展。4．正常眼壓性青光眼治療主要是降低眼壓和改善循環(huán)，保護(hù)視神經(jīng)。通常認(rèn)為以降低原先眼壓水平的1/3為好，藥物宜選擇不影響血管收縮的降眼壓藥如碳酸酐酶抑制劑、前列腺素類衍生物和有擴(kuò)張血管作用的降眼壓藥；藥物難以控制眼壓或病情仍在進(jìn)展，才考慮手術(shù)治療。第十五章

眼外傷一、定義眼外傷(oculartrauma)是指由機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素直接或間接作用于眼部引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害的統(tǒng)稱。

(一)眼外傷的臨床重要性和特點(diǎn)

由于眼球的的構(gòu)造復(fù)雜、精細(xì)、脆弱、位置暴露，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中及正常生活中易遭受外力損傷。輕者視力下降，重者視力喪失，甚至可影響到健眼，嚴(yán)重的眼外傷還可影響外觀美容，就眼外傷而言，第一次的處理十分重要。因此正確處理和預(yù)防眼外傷，對(duì)于保護(hù)和挽救視力有重要的臨床和社會(huì)意義。

眼外傷的特點(diǎn)：①兒童、男性青少年或壯年多發(fā)，可給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)各種負(fù)擔(dān)。②可造成眼的多種組織或結(jié)構(gòu)損傷。③嚴(yán)重的眼外傷造成角膜及視網(wǎng)膜嚴(yán)重?fù)p害，甚至引起視力喪失，不可恢復(fù)。④傷后并發(fā)癥多見，可繼續(xù)威脅視功能的恢復(fù)。⑤一眼受傷后對(duì)側(cè)眼可發(fā)生交感性眼炎。(二)眼外傷分類

根據(jù)致傷物的性質(zhì)和方式不同，可將眼外傷分為機(jī)械性與非機(jī)械性眼外傷。機(jī)械性眼外傷又分為挫傷和銳利傷；后者又分為熱燒傷、化學(xué)傷、輻射和毒氣傷等。(三)檢查與處理原則

1．檢查

(1)病史：詢問(wèn)致傷原因、部位、時(shí)間、致傷地點(diǎn)及周圍環(huán)境、致傷物、受傷后是否經(jīng)過(guò)處理、以往視力狀況及眼病史、全身性疾病是否經(jīng)過(guò)處理。

(2)全身情況：先檢查生命體征，注意有無(wú)顱腦重要器官及其他器官損傷如肝脾有無(wú)受損，呼吸道有無(wú)阻塞等。有危及生命的其他病情時(shí)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室先行處理，待生命穩(wěn)定后再行眼科檢查。

(3)視力：包括裸眼、矯正、小孔視力等，根據(jù)患者情況盡可能詳細(xì)檢查并準(zhǔn)確記錄，以判斷視功能狀態(tài)。

(4)外眼：仔細(xì)檢查眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼肌、眼眶，并記錄損傷的部位、范圍、程度，有無(wú)裂傷、缺損、出血、感染、異物、骨折等，應(yīng)繪圖并描述。

(5)眼球：眼球運(yùn)動(dòng)只適用于眼球沒(méi)有破裂傷時(shí)，以防眼內(nèi)容物被擠出，詢問(wèn)有無(wú)復(fù)視。檢查眼球位置、突出度、角膜和前部鞏膜穿孔情況，前房深度，瞳孔形狀、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，晶體前后囊、位置和玻璃體有無(wú)混濁，有無(wú)眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。眼底情況，有無(wú)后破裂(眼壓很低)及視網(wǎng)膜脫離。

(6)影像學(xué)及其他輔助檢查：如超聲波、X線攝片、CT或MRI檢查、眼底熒光造影與照相、視覺(jué)電生理，以確定異物存留及定位、骨折、晶體脫位、視網(wǎng)膜脫離或后鞏膜破裂等。

2．處理原則及注意事項(xiàng)

(1)有休克和重要器官損傷時(shí)，應(yīng)首先搶救生命。待生命體征穩(wěn)定后，再行眼科檢查和處理。

(2)眼化學(xué)傷，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)分秒必爭(zhēng)地用大量的水沖洗，至少15分鐘。

(3)開放性眼外傷，應(yīng)常規(guī)肌內(nèi)注射抗破傷風(fēng)血清。

(4)眼球穿通傷切忌擠壓?？傻?．5％丁卡因液，用開瞼鉤拉開眼瞼檢查。如合并眼瞼裂傷應(yīng)先修復(fù)眼球再縫合眼瞼。

(5)眼球破裂傷，應(yīng)盡力整復(fù)，除非解剖和功能修復(fù)無(wú)望時(shí)，方可考慮行眼球摘除。

(6)在行眼瞼外傷清創(chuàng)縫合時(shí)，不可隨便將組織剪除或丟棄，應(yīng)盡量保留并分層對(duì)位縫合，以免引起日后的組織缺損畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(7)早期合理應(yīng)用足量抗生素，如有明確感染，最好先做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)出的細(xì)菌給敏感抗生素治療，必要時(shí)可采取玻璃體內(nèi)給藥，以防止眼內(nèi)感染。(四)眼外傷的預(yù)防

1．遵守交通規(guī)則，防止發(fā)生交通意外。

2．加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，制定各項(xiàng)操作規(guī)章制度，完善防護(hù)措施。

3．改善勞動(dòng)場(chǎng)所的衛(wèi)生條件，安裝適當(dāng)?shù)恼彰骱屯L(fēng)設(shè)備，配備各種安全防護(hù)用品，如面罩、防護(hù)眼鏡。嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)保護(hù)制度和安全生產(chǎn)制度。

4．禁止兒童玩弄危險(xiǎn)玩具、放鞭炮、射彈弓、投擲石子等。一旦發(fā)生眼外傷應(yīng)及時(shí)到專科治療。第一節(jié)

眼球鈍挫傷眼球鈍挫傷(ocularblunttrauma)是由各種鈍器擊傷眼部所造成的損傷。

結(jié)膜挫傷(contusionofconjunctiva)一、診斷1．病史：確定創(chuàng)傷性質(zhì)，是否有眼球破裂，對(duì)結(jié)膜損傷部位的鞏膜仔細(xì)檢查，散瞳檢查相應(yīng)視網(wǎng)膜2．癥狀：輕微疼痛，異物感3．體征：球結(jié)膜水腫、增厚；球結(jié)膜下有色調(diào)均勻、邊界清楚的紅色出血斑。出血多時(shí)，球結(jié)膜呈紫紅色隆起(一般1—2周可自行消退)；結(jié)膜裂傷。二、治療1．輕度的結(jié)膜外傷性出血或水腫，數(shù)日內(nèi)可自行吸收，無(wú)需特殊處理。

2．出血量多時(shí)早期冷敷，4-5日后再做熱敷。3．裂傷不足5mm，可無(wú)需縫合，可自然愈合。結(jié)膜傷口>5mm者應(yīng)仔細(xì)對(duì)位縫合。4．無(wú)論縫合與否，一周內(nèi)要用抗生素眼水及眼膏?！倦S訪】

若不伴有結(jié)膜損傷，較大的結(jié)膜裂傷一周后復(fù)診，小的根據(jù)情況而定。

角膜挫傷(contusionOfcornea)一、病因

暴力作用于角膜，使其劇烈內(nèi)陷，由于上皮及內(nèi)皮的損傷，致使房水入角膜基質(zhì)，導(dǎo)致滲透性失常，引起角膜水腫、混濁。二、診斷

1．可出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚及視力減退。

2．可見睫狀充血，角膜增厚、混濁，后彈力層可出現(xiàn)皺褶。

3．板層間出現(xiàn)裂傷，嚴(yán)重暴力挫傷可使角膜全層破裂常伴眼內(nèi)容物脫出。三、治療

1．角膜基質(zhì)水腫、混濁者，可局部滴用皮質(zhì)類固醇、高滲溶液及散瞳藥，6個(gè)月以上頑固混濁，可考慮角膜移植。

2．角膜破裂者，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)縫合，注意術(shù)畢前房的恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素和散瞳藥。

鞏膜挫傷(contusionofscleria)一、診斷1.鞏膜挫傷主要為鞏膜破裂，裂口多發(fā)生于鞏膜最薄弱的角鞏膜緣處或眼球赤道部。其表面的結(jié)膜可保持完整，但常有結(jié)膜下出血。2．視力常常下降，嚴(yán)重者往往僅有光感。

2．眼壓低，瞳孔變形。傷口可看到黑色葡萄膜組織，玻