民營醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理管理制度

民營醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診患者，特別是對急、危重

患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確

的患者應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上

級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所

限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主

持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到

有關(guān)科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并

做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處

理。

7、急診患者由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完

善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室

簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直

接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

二、首問負(fù)責(zé)制度

1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐

心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括:面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

3、總體要求:不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自

己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。

5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo),

按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。

6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到

相關(guān)部門，直到有人接待。

7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。

三、談話告知制度

（一）醫(yī)患談話制度

1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為

以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步

促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

2、主管醫(yī)生對住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情

診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能

出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。詳細(xì)記錄

《入院醫(yī)患談話記錄》單。

4、第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重患者病

情變化要做到隨時交待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時患者及家屬雙簽字。

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5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。

（二）術(shù)前談話告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的

嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室

門前進(jìn)行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及

時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章,

嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺等）。

9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。

四、三級醫(yī)師查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士

長和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢

查、新的治療方法及參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)

療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

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5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法

或建議，以提高管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、

責(zé)任護(hù)士參加。

2、對所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)

一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。

3、對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀

請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

4、對新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)

行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排查房。

6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系

統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀

察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診

單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面

的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

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1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚

查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情

變化及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和

化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)

療操作要點(diǎn)。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)

理和管理方面的意見。

6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的

重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例選擇:疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的

患者，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天內(nèi)

不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內(nèi)組織

討論。

3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時

報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家

屬請求吸收院外專家參加。

4、討論方式和討論范圍：

(D全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

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(2)全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安

排、組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

5、討論程序：由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)

師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全

面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行

全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一

步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有

關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科

醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。

7、專家討論對病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“疑

難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中(允許記錄

在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中)。

8、討論內(nèi)容包括:病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分

析及預(yù)后評估。

9、病程記錄

(D討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中,

內(nèi)容包括:姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參

加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

(2)“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療

意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審

閱并簽名。

六、會診制度

1、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

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2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，

應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、

危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科

會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、

診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員

的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需進(jìn)行

科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀

請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)

在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大

醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科

同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會

診目的和擬邀人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診

科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求

統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析

和討論，原則上一年舉行?2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管

理委員會和相關(guān)科室人員。

6、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，

并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。

會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資

料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

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7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)

備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人

要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

8、會診時應(yīng)注意的問題：

(1)申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

(2)切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,

會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見,

進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要

求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)

由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級

醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、

完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安甑、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。

八、手術(shù)分級管理制度

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1、手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)

的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

(1)一類手術(shù):簡單小型手術(shù)；

(2)二類手術(shù):小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；

(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類手術(shù):疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)

限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手;高年資住院醫(yī)師可

擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)

的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)

的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)

師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限:包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

(1)一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

(2)二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

(3)三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

(4)四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報

醫(yī)務(wù)科備案;科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長審批后

進(jìn)行。

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九、術(shù)前病例討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)

士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項;手

術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需

本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項,

患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天

邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十、查對制度

（一）臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診

號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、

注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要

求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈

給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、

輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

10

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（三）藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽（藥袋）

與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交

待用法及注意事項。

（四）輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做

一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試

驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢驗科

1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗時，

查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標(biāo)本時.，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制度片時?,

查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

（七）放射科

11

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，

查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科

別、病房。

（八）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、

低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、

整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手

術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍

貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、

12

系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、

特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見,”，等，由醫(yī)師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住

院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總

住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析

及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記

錄一般應(yīng)每天記錄一次，（一般患者可2—3日寫一次），重?；颊吆筒∏轶E然惡化的

患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃

地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會

診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入

病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住

院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病

歷上。

13

14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住

院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，

應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳

細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住

院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主

任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值

班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的

病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明

日期和時間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危

重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時

應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的

困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管

醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時.，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)

務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需

要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向

值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請

求電話時應(yīng)立即前往。

14

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外,

但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班及時處理。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師

告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、交班具體要求

1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項。

護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動情況。

2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能

完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇

毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。

4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推

諉。

6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護(hù)、

技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項（又稱輸血前檢查）、血型血清學(xué)檢查。報告

單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，

逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定

輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請

單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

15

4、預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反

應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上

簽字?！遁斞委熗鈺肥杖氩v。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，

應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量,

輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，

申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血

費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無

庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項化驗單、血型

化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需

車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用

的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者的姓

名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填

寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送

交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。

9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者

ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一

人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試

驗：

16

(1)交叉配血不合時；

(2)對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共

同核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型、血液有效期、配血

試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時.，雙方共同簽字后方可發(fā)出。患者的陪

人和家屬、實習(xí)生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6?冰箱，至少7天，以便對

輸血不良反應(yīng)追查原因。

14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血

袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年

齡、住院號、病室號、病室，門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及

保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸

血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋

輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)

先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),

如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

⑵立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，

做好記錄。

17

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場,

同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄;保存好輸血反應(yīng)回

報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。

18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）

職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立

切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效

果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實施細(xì)則

1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，檢查督

促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn)：

（D各項醫(yī)療核心制度的落實，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討

論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對制度、值班制度、請示報告制度、差錯事故登記制

度等。

18

(2)完善和落實各項診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。

(3)危重患者的搶救。

(4)新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

(5)節(jié)假日、下班時間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改進(jìn)

措施的落實。

4、每月審閱分析統(tǒng)計室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計資料。

5、科室通過落實重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認(rèn)真

作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。

6、科室結(jié)合工作實際，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。

7、各科結(jié)合實際，每年對規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。

8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗申

請、報告單、消毒隔離、無菌操作、差錯事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實、主要

醫(yī)療指標(biāo)完成情況。

9、對高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表揚(yáng)或批評,

并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。

10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎金掛鉤。

三、醫(yī)療安全管理措施

1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯、事故，避免醫(yī)

患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識。全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)

學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，

增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)

行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。

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3、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識做到警鐘長鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，

通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任

心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常

組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障患者安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

4、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。逐步完善醫(yī)

療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、

藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)

果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

5、堅持以患者為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以患

者為中心（做到對患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。

同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度。

6、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,

重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的

要求，嚴(yán)密的方法;加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

7、落實病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)系，應(yīng)

盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險

及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。

8、加強(qiáng)病房巡視，防范未然。患者在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通

和表達(dá)實際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特

別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強(qiáng)病房巡視，注意患者

服藥情況，加強(qiáng)患者外送檢查、外出活動等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全

隱患消除在萌芽狀態(tài)。

9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過

程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、

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判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了

新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

10、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！蹲≡褐橥鈺返暮炗唽嶋H上是

雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，

做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能

發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦

清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)

生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清

利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

11、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部門要經(jīng)

常深入病房檢查規(guī)章制度落實情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場

協(xié)調(diào)解決;醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要掌握各臨床科室診療活動開展的情況，及時發(fā)現(xiàn)和化解

醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再

做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發(fā)現(xiàn)問題,

立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態(tài)的主動管理辦法。

12、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對臨床科

室開展新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)

入關(guān)。同時，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時

進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

四、醫(yī)療安全防范措施

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕

事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化觀念，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)

章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

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3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、

三級查房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)

行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家

屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙?/p>

制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、

搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮

試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

7、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急

狀態(tài)。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

9、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

10、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免

和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而

造成糾紛。

12、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于

未然。

14、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強(qiáng)醫(yī)療安全防

范措施。

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16、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

17、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，

及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。

五、差錯、事故登記報告、處理制度

1、各科室必須建立差錯、事故登記制度，對所發(fā)生的差錯、事故一周內(nèi)討論，

分析原因，吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報漏登，視情節(jié)輕重追究當(dāng)

事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院領(lǐng)

導(dǎo)，對重大事故應(yīng)須做好善后工作。

3、差錯、事故發(fā)生后，應(yīng)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)登記，并口頭報科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長。

4、發(fā)生差錯后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長應(yīng)對事件進(jìn)行清理核實，于24小時內(nèi)上報

醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。

5、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部根據(jù)上級的材料進(jìn)行核實，提出處理意見，上報院領(lǐng)導(dǎo)。

六、醫(yī)療事故爭議登記制度

1、當(dāng)臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，要高度重視，應(yīng)立即報告科主任，及時組

織討論，認(rèn)真做好登記工作，及時向醫(yī)務(wù)科匯報。

2、科室指定專人負(fù)責(zé)做好登記和簽名。

3、登記內(nèi)容完整、不漏項、無漏報，有記錄時間及處理意見。

4、全院做到登記項目統(tǒng)一、規(guī)范。

5、對弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報告者，應(yīng)嚴(yán)肅查處，不嚴(yán)格執(zhí)行登記報

告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

七、入院管理制度

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1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護(hù)理人員送入

病房，辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣，并向病房

護(hù)士做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護(hù)送危重患者時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷,

并盡量減少患者途中痛苦。

5、接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重患者，須立即做好

搶救的一切準(zhǔn)備工作。

6、患者進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待，向患者介紹住

院規(guī)則和有關(guān)事項，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動了解病情和患者的心里狀態(tài)、生活習(xí)

慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理要求。

八、出院管理制度

1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或家

屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向患者交

待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項，征求患者對醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送患

者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進(jìn)行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管

醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動出院，有患者或家屬的書面簽名。

應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。

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九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住

院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實。應(yīng)使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、

簡練，段落分明，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號，不得涂改、補(bǔ)貼及錯別字，簽名要簽全名。

3、病歷不論醫(yī)師級別均應(yīng)按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。

4、住院病歷要求：

(1)新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住址(包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等)、主訴、現(xiàn)病史、

既往史、個人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、

精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。

(2)住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內(nèi)完成，如危重患者入

院記錄必須在患者入院4小時內(nèi)完成。

(3)病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

(4)患者入院后應(yīng)及時診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細(xì)記錄病情，嚴(yán)重“三

防”(防自殺、防藏藥、防外逃)的患者隨時記錄，一般病情5天記錄一次。對于特

級護(hù)理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次;一級護(hù)理患者則少于3天記錄病情一次,

特殊情況，隨時記錄?？浦魅?或上級醫(yī)師)應(yīng)有計劃進(jìn)行檢查，提出同意或修改意

見并簽字。

(5)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科醫(yī)師會診由會診

醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(6)凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。

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(7)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長同意方可轉(zhuǎn)院。經(jīng)

治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記

錄最后由科主任審查簽字。

(8)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時將各種檢查報告單按順序粘貼，并在報告單上緣用紅筆標(biāo)記

異常結(jié)果，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

(9)出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷

摘要，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經(jīng)

治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過外還應(yīng)記載

搶救措施、死亡時間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷

的詳細(xì)討論記錄亦附于病歷內(nèi)。

(10)經(jīng)上級醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)另行抄寫清楚。

5、門診病歷書寫要求

(1)要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護(hù)人

填寫、掛號室應(yīng)核對清楚。主訴、現(xiàn)病史、個人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查中主

要的陽性或陰性癥狀、診斷(或擬診)及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經(jīng)

治醫(yī)師書寫簽字。

(2)每次診察應(yīng)另填寫時間。

(3)門診患者需要住院治療時、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉(zhuǎn)院

原因和初步診斷。

(4)必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于

三次診查后作出。

附:病歷書寫的有關(guān)規(guī)定：

年齡:應(yīng)填寫實足年齡或出生年月。

職業(yè):應(yīng)填寫專業(yè)職務(wù)或工種，不應(yīng)籠統(tǒng)填工人、職員。

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入、出院診斷日期:應(yīng)注明年、月、日、小時，以24小時算，。

出院診斷:應(yīng)按主次疾病順序填寫?一般不得以癥狀代替診斷。

6、診斷符合:指第一診斷相符者，不得隨意更改。

(1)門診診斷:指患者登記住院時門診醫(yī)師所確定的疾病診斷。

(2)入院診斷:指患者進(jìn)入病房，科主任或主治醫(yī)生對病歷審修后所確定的診斷。

(3)出院診斷:指患者出院時所確定的最后診斷。

(4)病理診斷:主要指各種活檢及細(xì)胞學(xué)的診斷。

7、入院后確診天數(shù):指患者入院后明確診斷所需的天數(shù)。

8、與上次間隔時間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時間。

十、病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

1、科級病歷質(zhì)量管理與考核：

(1)住院醫(yī)師

按《廣東省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》),《住院病歷質(zhì)量評分表》

(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。

(2)主治醫(yī)師

按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷，對下級醫(yī)師書寫的各種住院

記錄及時進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。

(3)(副)主任醫(yī)師

對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對所管患者病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將

質(zhì)量責(zé)任落實到每個醫(yī)生。

(4)科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對每月

出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。

2、院級病歷質(zhì)量管理與考核：

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(1)醫(yī)務(wù)科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，

對檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對存在問題進(jìn)行分析、

落實整改措施。

(2)病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)

行匯總分析后報醫(yī)務(wù)科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

(3)對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處

理。

3、病歷質(zhì)量基本要求：

(1)按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評分表》的要求進(jìn)行評分，每份病歷評分?96分。

(2)無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。

4、其他：

(1)任何作假行為致病歷不真實需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。

(2)患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，

不準(zhǔn)對已完成的記錄作任何修改。

(3)不準(zhǔn)對有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

H—、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班時間和患者入院2小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣

并簽名，臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須

簽名并注明時間。

2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除

搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥

物后可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑，每項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看患者

就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

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3、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急

情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)

治醫(yī)師報告。

4、附輔助檢查時限規(guī)定：

（1）醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)溝通，及時通報患者常規(guī)輔助檢查情況。經(jīng)治醫(yī)生要注意追

蹤報告單，并對結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。

（2）白天入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在入院當(dāng)日完成檢查，晚上入院患者

的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應(yīng)在醫(yī)囑第二天

完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時檢查時應(yīng)報告醫(yī)生，并在病情得到有

效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節(jié)假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗，根據(jù)病情需要立即做時，由值

班醫(yī)生通知檢驗科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項目，報告醫(yī)務(wù)

科同意后轉(zhuǎn)送外院檢查。

十二、各級醫(yī)療人員去向報告制度

1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等，

必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

2、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。

其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主

任報告，同意后由科主任報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志，以便隨時聯(lián)系。如不向科

室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

29

5、各級醫(yī)師外出時，必須保持通訊工具的暢通，以便及時聯(lián)系，保證醫(yī)療工作

的正常進(jìn)行。

十三、操作報告制度

（一）集體討論制度

1、新的有創(chuàng)操作項目需由有關(guān)醫(yī)師提出，為保證其安全，有效地應(yīng)用于臨床工

作，不給患者帶來損害，在開展之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn),

并收集、整理，寫出綜述或報告，在本病區(qū)進(jìn)行預(yù)討論。

2、病區(qū)預(yù)討論：由病房主任或?qū)I(yè)組長主持，病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士長參與，充分發(fā)

揮意見，認(rèn)真討論，并有詳細(xì)記錄，其結(jié)果形成書面報告（附相關(guān)資料）報科主任。

經(jīng)科主任修改后，提交科內(nèi)大討論。

3、科內(nèi)大討論：由科主任主持，全體人員參與，進(jìn)行積極討論，充分發(fā)揮民主

集中制，對該項操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥、禁忌證等進(jìn)行充分論證，討論內(nèi)容應(yīng)作詳

細(xì)書面記錄，同時制定出新的有創(chuàng)操作的操作常規(guī)。

（二）報批程序

1、對于操作常規(guī)以外的有創(chuàng)操作，任何人無權(quán)擅自進(jìn)行，必須經(jīng)過科內(nèi)討論、

申報、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經(jīng)科內(nèi)充分討論，取得一致意見后，應(yīng)將討論報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科備

案，申請報批。

3、醫(yī)務(wù)科同意開展后，及時與經(jīng)管辦聯(lián)系，協(xié)商收費(fèi)事宜，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向市

物價部門報批，確定收費(fèi)價格。

（三）知情同意程序

1、在進(jìn)行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代清楚

此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性。

30

2、強(qiáng)調(diào)操作可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情，尊

重患者及委托人意見，并在相應(yīng)“知情同意書”上簽字后，方可實施。

（四）對療效的分析評價程序

1、對于新的有創(chuàng)操作，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對其效果、并發(fā)癥的監(jiān)測，并進(jìn)行評

價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。

2、認(rèn)真詳細(xì)記錄病歷。

3、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

4、檢索文獻(xiàn)，查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

5、寫出報告或文章。

十四、手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職

責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特

種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值班制

度等，保持室內(nèi)整潔。進(jìn)入手術(shù)室時，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅;安靜、禁止喧嘩，不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室負(fù)

責(zé)人有權(quán)拒絕進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

3、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，需經(jīng)科主任及手術(shù)室護(hù)士長同意，3人以上需報醫(yī)務(wù)

科批準(zhǔn)。見習(xí)和參觀者，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游動及出入。

4、手術(shù)室藥品、器材、敷料，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管放在固定的位置。手術(shù)全套器

材，電氣和蒸汽設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借,

如外借須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意，必要時業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥

品有明顯標(biāo)志，專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對后方可使用。

5、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士

應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切

31

物品用后必須進(jìn)行清結(jié)和檢查工作并歸還原處。節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽班，以便

隨時進(jìn)行各種手術(shù)。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的

手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。

7、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天下午16:00經(jīng)科主任簽字后送交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備。

8、手術(shù)室按時接收手術(shù)患者，并核對患者姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱

及部位標(biāo)記，防止差錯?；颊咭┗颊叻胧中g(shù)室。

9、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時需先向科主任或護(hù)士長請假，征得同意并

安排好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，值班人員須在指定地點(diǎn)就餐。

11、愛護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時

報告院長及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設(shè)專人保管、定期保養(yǎng)。

13、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。

14、建立常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時按卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能。

手術(shù)

包必須標(biāo)明消毒日期或有效日期。

15、手術(shù)采取的標(biāo)本，應(yīng)同病理科嚴(yán)格交接手續(xù)，有專人負(fù)責(zé)送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫(yī)師，按手術(shù)通知單、手術(shù)種類、患者狀況、妥善安排第二天

手術(shù)麻醉工作。

2、負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，應(yīng)于手術(shù)前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術(shù)步

驟），對患者病情做出正確估計，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，開好麻醉前醫(yī)囑，重大手術(shù)

32

或有特殊情況時與術(shù)者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情并簽定麻

醉同意書。

3、對重?；颊吆托麻_展的手術(shù)，參加手術(shù)科室的術(shù)前討論會，共同制定麻醉方

案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項準(zhǔn)備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻醉

機(jī)、監(jiān)控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅守崗位，嚴(yán)格按照常規(guī)操作，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密觀察，按

記錄單內(nèi)容認(rèn)真填寫，如有異常情況與術(shù)者共同研究，妥善處理。確保術(shù)中患者的

安全。

6、手術(shù)結(jié)束，麻醉基本復(fù)蘇后，麻醉者護(hù)送患者回病房并向值班人員交待麻醉

經(jīng)過及注意事項。

7、認(rèn)真進(jìn)行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，要協(xié)調(diào)病房醫(yī)師及時處理，避免出

現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

8、麻醉后，病例應(yīng)按要求進(jìn)行總結(jié)，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫(yī)師

簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復(fù)使用的器械，必須定

期嚴(yán)格消毒，定期檢修，及時補(bǔ)充麻醉及急救藥品。麻醉機(jī)、監(jiān)控儀器用完后放回

原處。

10、值班人員必須堅守崗位，隨時準(zhǔn)備參加急診手術(shù)麻醉及危重患者的搶救工

作。

11、負(fù)責(zé)門診及住院部的會診協(xié)助治療工作。

12、對危重患者的搶救工作，及時參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

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1、負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)患者的病歷和各項檢查結(jié)果，詳細(xì)

檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參

加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案并做好各項準(zhǔn)備工作，并簽署《麻醉知情同意書》。

2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉用品，器械是否完備，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，嚴(yán)格執(zhí)行技

術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如發(fā)現(xiàn)有異常情況，

及時與手術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體

指導(dǎo)。

4、手術(shù)完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的患者，

麻醉師應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對全麻及其重?；颊撸麻_展的麻醉方式應(yīng)于24

小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥向上級匯報。有嚴(yán)重并發(fā)癥

者隨訪不少于3天。

6、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

7、隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫(yī)患溝通制度

1、為保護(hù)患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)

人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量,

根據(jù)我院特點(diǎn)，特制定醫(yī)院醫(yī)患溝通制度。

2溝通時間

(1入院前溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢

查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。

34

在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭取他們對各種

醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

(2入院時溝通

病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進(jìn)

行疾病溝通;患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成;急診患者入院，

責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時

內(nèi)與患者或家屬進(jìn)行正式溝通;平診或急診入院的患者均需簽注入院知情同意書。

(3)入院3天內(nèi)溝通

醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患

者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回

答患者提出的有關(guān)問題

(4住院期間溝通

內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通，有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通，變更

治療方案時的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時的溝通，

急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通，特殊檢查(如動態(tài)腦電圖、CT、MRI等)

和治療時的對于要對患者進(jìn)行的MECT治療，應(yīng)連帶告知擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)

險、預(yù)防措施等內(nèi)容，同時應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對于輸血前

的溝通，應(yīng)明確交代他們的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

(5出院時溝通

患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院

醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。

3醫(yī)患溝通的內(nèi)容