臨終關(guān)懷與和緩醫(yī)學(xué)20151216

臨終關(guān)懷與和緩醫(yī)學(xué)第一節(jié)臨終關(guān)懷概述一、臨終關(guān)懷概念（一）臨終關(guān)懷的定義臨終關(guān)懷是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新興的一門邊緣性交叉學(xué)科。臨終關(guān)懷（英文：hospice或palliativecare）是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，顧名思義，臨終關(guān)懷的服務(wù)對象是當(dāng)前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終病人，其內(nèi)涵就是對臨終病人在生理、心理、社會等等方面的照料。也就是說，臨終關(guān)懷不以治療疾病為主，而是以營養(yǎng)支持、控制癥狀、減輕痛苦、姑息治療為主要方法的醫(yī)療護(hù)理。其目的不是延長病人的生存時間，而是提高臨終病人的生命質(zhì)量。（二）臨終者與臨終階段的概念1.臨終者（1）是指所有晚期臨終階段及瀕死狀態(tài)的患者，其中包括兒童、成年人和老年人。（2）疾病末期或意外傷害所致，在醫(yī)療護(hù)理之后，病情不斷惡化，盡管意識還清醒，但各種征象已顯示生命行將結(jié)束。當(dāng)處于臨終過程中臨近死亡，但未真正死亡的患者，謂“臨終者”。（3）目前臨終關(guān)懷的臨終者主要所指患疾病對根治性治療無反應(yīng)的，且病情不斷惡化的，生存期相對短的患者，包括“老死”。2.臨終階段：臨終階段是指患者處于生命——死亡的間隙。（1）廣義臨終階段時限仍是一個較為模糊的概念。這個過程需要經(jīng)過一個或長或短的預(yù)期死亡階段，是生命終結(jié)前的必須階段，也是逐漸發(fā)生發(fā)展的由質(zhì)變到量變的過程。（2）狹義臨終階段指瀕死狀態(tài)，短到24小時內(nèi)發(fā)生死亡。二、臨終關(guān)懷理念與核心服務(wù)要素（一）臨終關(guān)懷理念1.臨終關(guān)懷的焦點是生活，而不是死亡。臨終關(guān)懷不是刻意延長生存期，也不提供縮短生命的安樂死。臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)照料護(hù)理，其本質(zhì)是進(jìn)入患者精神和心靈世界，在身體、心理、心靈和社會各方面給予照護(hù)。以舒適為目的的臨終關(guān)懷服務(wù)是盡力圍繞患者及家屬的希望，包括豐富臨終生命質(zhì)量的內(nèi)涵。2.臨終醫(yī)學(xué)的目的——追求安詳死亡傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目的是維持生命，即使是低生命質(zhì)量狀態(tài)。這是一種人道主義，但偏重于生命的數(shù)量，忽視生命的價值。治愈疾病或延長患者生命被視作是醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)。臨終醫(yī)學(xué)目的是：（1）解除由疾病引起的疼痛和不幸；（2）照顧和護(hù)理那些不能治愈的各種疾病臨終患者；（3）追求安詳死亡，包括生理上的舒適，心理適應(yīng)的良好，心靈上的寧靜。3.臨終關(guān)懷服務(wù)理念四全照護(hù)理念，即全人（綜合性之照護(hù)，考慮病患身、心、靈各方面的需求）；全程（持續(xù)性之照顧，照顧病患之生、老、病、死的每一過程）；全家（以家庭為中心之社區(qū)性照顧，不僅病患，其家屬亦應(yīng)被關(guān)懷和照顧）；全隊（團(tuán)隊化之照顧，透過不同專業(yè)合作，提供整合性的高品質(zhì)服務(wù)）。團(tuán)隊人員是跨專業(yè)的團(tuán)隊組合，每位團(tuán)隊人員是專家，也是全才，必須不斷學(xué)習(xí)。安寧護(hù)理計劃由整個團(tuán)隊共同決定，包括患者及家屬。有明確的質(zhì)量保證制度，臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量廣泛性和協(xié)調(diào)性；程序性和連續(xù)性；綜合性和整體性。闡明出生及死亡皆是自然現(xiàn)象；是活到最后，非等死，等到最后，使患者平安告別人世。尊重生命尊嚴(yán)及臨終患者的權(quán)益，達(dá)到尊嚴(yán)死。（二）臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)核心服務(wù)的基本要素臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的“核心服務(wù)”是根據(jù)臨終關(guān)懷服務(wù)模式所提供的基本服務(wù)項目。核心服務(wù)的基本要素為：1.減輕臨終患者生理肉體和精神心理和心靈痛苦。2.避免不適當(dāng)?shù)模袆?chuàng)傷的，以治愈為目的的治療。3.采取讓患者表現(xiàn)自己愿望的治療手段，以維護(hù)患者尊嚴(yán)。4.給予患者盡可能好的生命質(zhì)量。5.在患者還能與人交流時，給患者和家屬提供充分的空間和時間相聚。6.將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少到最小程度。7.所花的醫(yī)療費用要告知患者或家屬。8.臨終患者內(nèi)心沖突消除，特殊心愿實現(xiàn)，未盡事情有安排，親朋好友的道別。三、臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀（一）國外臨終關(guān)懷運動的現(xiàn)狀1967年，桑德斯博士在英國創(chuàng)建了當(dāng)今世界上第一個現(xiàn)代化、專業(yè)化的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣·克里斯多弗臨終關(guān)懷院。這家病院以其優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，完善的設(shè)施而成為整個英國，乃至全世界臨終關(guān)懷組織學(xué)習(xí)的典型，對世界各國開展臨終關(guān)懷運動和研究死亡醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重大的影響。在圣·克里斯多弗臨終關(guān)懷院的影響和帶動下，英國臨終關(guān)懷服務(wù)快速發(fā)展。到20世紀(jì)80年代中期，已建立各種類型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)600多家，其中獨立型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)160多家，家庭型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)300多家，日間型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)150多家，其他類型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊140多家。自20世紀(jì)70年代起，美國、加拿大、法國、荷蘭、德國、澳大利亞、新西蘭、日本、韓國等60多個國家都相繼開展了臨終關(guān)懷服務(wù)，有關(guān)的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展逐漸增加起來。如美國1971年建立了第一所臨終關(guān)懷病院，至1988年已有1800多所。日本在1983年建立了第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，至1987年發(fā)展到11所。加拿大于1975年創(chuàng)辦了第一個臨終關(guān)懷病院，至1983年已發(fā)展到116所不同類型的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷運動在世界各國的發(fā)展是社會進(jìn)步與社會文明的必然結(jié)果?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷服務(wù)運動，在世界許多國家和地區(qū)得到廣泛的認(rèn)同。在整個社會醫(yī)療保健體系中，應(yīng)當(dāng)包括：（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)；（2）臨床醫(yī)學(xué)；（3）臨終關(guān)懷學(xué)。目前世界臨終關(guān)懷運動朝著更加廣泛和深入的方向發(fā)展，為人類生命發(fā)展的最后階段造福。（二）我國臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀香港九龍圣母醫(yī)院于1982年首先提出“善終服務(wù)”。1986年成立了“善終服務(wù)會”，積極進(jìn)行宣傳教育，為疾病末期的患者提供咨詢輔導(dǎo)，努力推廣善終服務(wù)。1992年，第一個獨立的善終服務(wù)病院——白普理寧養(yǎng)院在香港沙田落成，設(shè)26張床，除照顧住院患者外，還有居家寧養(yǎng)善終服務(wù)。我國臺灣地區(qū)于1990年2月在馬偕紀(jì)念醫(yī)院淡水分院成立安寧病房，共計18張病床，同年12月成立“財團(tuán)法人安寧照顧基金會”，開展臨終關(guān)懷宣傳指導(dǎo)，教育訓(xùn)練和學(xué)術(shù)研究。1995年和1999年又分別成立“中華安寧照顧協(xié)會”、“臺灣安寧和緩醫(yī)學(xué)會”，2000年臺灣省衛(wèi)生署正式批準(zhǔn)《安寧和緩條例》等。臺灣地區(qū)的臨終關(guān)懷運動在社會上引起了強(qiáng)烈的反響，得到了民眾的認(rèn)定，成為醫(yī)療文明的標(biāo)志。1988年，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立。同年9月，上海市退休職工南匯護(hù)理區(qū)院成為我國第一家機(jī)構(gòu)型臨終關(guān)懷院。從1992～1996年，中國臨終關(guān)懷專業(yè)委員會分別召開“首屆東西方臨終關(guān)懷研討會”、“全國臨終關(guān)懷與死亡教育學(xué)術(shù)研討會”、“全國臨終關(guān)懷管理研討會”。有關(guān)臨終關(guān)懷專著、文獻(xiàn)綜述和論文陸續(xù)出現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》、《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《中華護(hù)理》等雜志上。隨著臨終關(guān)懷服務(wù)在中國的普及發(fā)展，臨終關(guān)懷事業(yè)已經(jīng)拓展成為生命關(guān)懷事業(yè)。2006年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)的“中國生命關(guān)懷協(xié)會”正式成立。并于同年4月26日在人民大會堂召開了成立大會，標(biāo)志著我國生命關(guān)懷事業(yè)進(jìn)入一個新的發(fā)展時期。李家熙教授擔(dān)任中國生命關(guān)懷協(xié)會理事長。這是由國家衛(wèi)生部主管的全國性學(xué)術(shù)團(tuán)體，其宗旨是引導(dǎo)全社會共同關(guān)注生命關(guān)懷包括臨終關(guān)懷，倡導(dǎo)人們珍惜生命，愛護(hù)生命，尊重生命。具體開展健康教育、臨終關(guān)懷、舒緩治療以及醫(yī)學(xué)護(hù)理等的研究和普及，主要由醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的專家學(xué)者組或．共同創(chuàng)立和發(fā)展中國生命關(guān)懷事業(yè)。2006年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)改委等10部委局關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知，明確提出“支持發(fā)展老年護(hù)理，臨終關(guān)懷服務(wù)業(yè)；支持興辦老年護(hù)理醫(yī)院，臨終關(guān)懷性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按規(guī)定給予政策支持”。同年8月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定“有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可登記臨終關(guān)懷科”。我國臨終關(guān)懷服務(wù)面臨的主要問題：臨終關(guān)懷運動進(jìn)入我國已近20年時間，但仍主要停頓在理論研究上。目前我國還未形成具有本土化的臨終關(guān)懷組織體系和網(wǎng)絡(luò)，尤其是我國目前臨終關(guān)懷服務(wù)領(lǐng)域還處于法律法規(guī)的空白，臨終關(guān)懷法制建設(shè)滯后；其次還未建立臨終關(guān)懷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范；再次是社會臨終關(guān)懷服務(wù)專門機(jī)構(gòu)也極少見；臨終關(guān)懷在我國還是一個較為陌生的概念，死亡教育普及工作還相對薄弱；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，尤其是臨終關(guān)懷服務(wù)的概念、理念和觀念更是薄弱。臨終適宜技術(shù)操作程序的隨意性大等。（三）本土化臨終關(guān)懷運動發(fā)展趨勢我國臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)根據(jù)國情和社情，建立和形成具有中國特色、地區(qū)特點的本土化服務(wù)模式。拓展臨終關(guān)懷服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大和延伸臨終關(guān)懷服務(wù)項目，為更多病種的臨期或臨終患者提供和緩區(qū)療和安寧護(hù)理的照顧。增加和擴(kuò)大臨終關(guān)懷機(jī)類型和數(shù)量，包括機(jī)構(gòu)型、家庭型、日間型臨終關(guān)懷，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要把臨終關(guān)懷運動能有機(jī)地融人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中。普及臨終關(guān)懷專業(yè)教育，開展臨終關(guān)懷社會教育。臨終關(guān)懷學(xué)應(yīng)該成為我國醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)護(hù)生須經(jīng)過生死教育；從事臨終關(guān)懷事業(yè)人員必須學(xué)好各種醫(yī)學(xué)知識，掌握各種操作技能外，還需要學(xué)習(xí)人文知識、社會學(xué)、心理學(xué)等方面知識；經(jīng)過特殊培訓(xùn)的臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)專業(yè)人員可享有和其他醫(yī)學(xué)護(hù)理專家同樣的待遇，并受到社會同樣的尊重。動員全社會力量，大力開展死亡教育和臨終關(guān)懷知識和普及工作，擴(kuò)大臨終關(guān)懷的影響，引起社會重視和關(guān)注。加強(qiáng)臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)研究，提升臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。在開展照顧晚期臨終患者過程中，需要進(jìn)行系統(tǒng)研究，包括臨終適宜技術(shù)的應(yīng)用和評價，正確地選用臨終關(guān)懷另類療法，提供臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量適度發(fā)展我國臨終關(guān)懷事業(yè)，對于目前醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險制度改革具有重要意義，21世紀(jì)是我國臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)界研究活躍的世紀(jì)。臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展動力是人才隊伍和學(xué)術(shù)繁榮。（四）本土化理想的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)模型臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生和發(fā)展是社會文明與進(jìn)步的標(biāo)志。臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)要隸屬于一個健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求具備以下條件：1.有安寧病房（室）；2.有社會志愿隊伍；3.有標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)并有健全的管制體系、制度和運作機(jī)制；4.衛(wèi)生行政部的支持，政策制度的管理；同時得到醫(yī)療保健部門的支持；5.有能力有計劃對社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士及從事臨終關(guān)懷服務(wù)人進(jìn)行教訓(xùn)與培訓(xùn)；6.能開展臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)研究和交流工作。四、臨終關(guān)懷的對象與范圍凡診斷明確且病情不斷惡化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈，屬不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病終末期，預(yù)期存活期3～6個月者：1.晚期癌癥臨終患者；2.高齡久病，4個以上重要器官持續(xù)衰竭，臥床1年以上的喪失生活自理能力的高齡臨終患者；3.艾滋?。?.系統(tǒng)性紅斑性狼瘡末期臨終患者；5.不可逆轉(zhuǎn)植物人；6.嚴(yán)重心肺疾病失代償期臨終患者等。服務(wù)對象既包括晚期患者，也包括晚期患者家屬。晚期患者的依據(jù)是視其生命發(fā)展階段或狀況確定的。晚期患者對象涵蓋所有年齡的生命，也包括所有疾病。凡是在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，所患的疾病不斷惡化，屬不可逆轉(zhuǎn)，瀕臨死亡，并預(yù)期生命3～6個月者，可視為晚期患者。運用社會支持理論和實踐做好晚期患者家屬的關(guān)懷工作。服務(wù)對象還包括其他臨終患者：1.因突發(fā)的自然災(zāi)害，如：地震、水災(zāi)、火災(zāi)等傷害所致的臨終患者。2.因意外傷害，如：交通事故、施工事故、溺水、急性中毒等意外死亡。3.心、腦血管疾病的急性發(fā)作，如：急性腦出血、腦梗死、急性心肌梗死五、臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容與特點（一）臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容服務(wù)目標(biāo)是協(xié)助解決臨終患者各種基本生理需要，控制疼痛，緩解癥狀，盡可能地使臨終患者處于舒適狀態(tài)，提高臨終生活質(zhì)量。1.從生理學(xué)角度進(jìn)行服務(wù)的內(nèi)容（1）疼痛控制。對于腫瘤晚期患者應(yīng)遵循WHO的三階梯止痛原則進(jìn)行止痛治療，臨終患者也有不痛的權(quán)利。（2）維持基本生理需要。（3）癥狀支持：A.管理排泄；B.皮膚護(hù)理；C.緩解呼吸困難；D.促進(jìn)休息和睡眠。2.從心理學(xué)角度進(jìn)行服務(wù)的內(nèi)容（1）服務(wù)目標(biāo)是幫助臨終患者消除對死亡的恐懼與不安，以平和的心態(tài)迎接即將到來的死亡，無遺憾和無痛苦地度過臨終過程的各個階段。（2）了解臨終患者心理需求，鼓勵患者講出內(nèi)心痛苦和憂慮，為臨床護(hù)理工作者制定滿足患者需要的護(hù)理計劃和措施提供依據(jù)。（3）運用科學(xué)的方法，做好心理護(hù)理。如仔細(xì)觀察患者心理反應(yīng)和需求；認(rèn)真收集臨終患者心理信息；分析信息；制訂心理護(hù)理計劃；進(jìn)行心理效果評價；重新制定新的護(hù)理計劃等。此外，由于臨終患者的心理反應(yīng)錯綜復(fù)雜，還要針對不同心理問題進(jìn)行護(hù)理。如：焦慮期的護(hù)理；恐懼期的護(hù)理；悲傷期的護(hù)理；憤怒期的護(hù)理；協(xié)議期的護(hù)理；接受期的護(hù)理；回避期的護(hù)理等。（4）支持和鼓勵親屬與臨終患者傾聽訴衷，指導(dǎo)家屬參與一些護(hù)理工作有助于疏導(dǎo)患者的心理，使臨終患者處在最佳的心理狀態(tài)。（5）給予家屬心理慰藉，積極做好臨終患者家屬的心理支持照護(hù)已成為臨終關(guān)懷護(hù)理工作中的重要組成部分。3.從倫理學(xué)角度提供服務(wù)的內(nèi)容（1）服務(wù)目標(biāo)是尊重臨終患者生命，維護(hù)人格和尊嚴(yán)及權(quán)益，幫助臨終患者正確理解與認(rèn)識人生的生命，在尊重、平靜中渡過人生最后時間。（2）尊重臨終患者權(quán)益和生命價值。臨終患者權(quán)益包括知情同意權(quán)；獲得醫(yī)療信息權(quán)；享有保密權(quán)；享有隱私權(quán)和享有受到尊重權(quán)利等。尊重臨終患者生命價值是患者只要存活一天，其生命就具有一定價值并盡全力做好照料服務(wù)。（3）臨終是一種特殊狀態(tài)的生活。通過臨終關(guān)懷服務(wù)和指導(dǎo)臨終患者認(rèn)識生命彌留之際的生存意義和價值，為其提供人道主義支持和倫理道德上的服務(wù)。（4）絕不為臨終患者提供安樂死。4.從社會學(xué)角度進(jìn)行服務(wù)的內(nèi)容（1）關(guān)懷與照護(hù)家屬。為家屬提供關(guān)懷服務(wù)的目標(biāo)是：首先要認(rèn)識和理解臨終患者家屬的悲痛心理過程，提供心理慰藉，幫助家屬順利度過居喪期。（2）臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊人員通過有效的交流方式，讓家屬適時宣泄心中悲傷并在其后安撫；理解、同情家屬并與之建立情感聯(lián)系。（3）盡力滿足家屬提出的對患者治療、護(hù)理、生活等方面的合理要求。（4）教育和指導(dǎo)家屬參與臨終患者的照護(hù)。（二）臨終關(guān)懷的特點1.基本特點：服務(wù)對象既包括臨終患者，也包括患者噴涂既包括老年臨終患者，也包括兒童和成人。服務(wù)范圍既包括惡性腫瘤患者，也包括非惡性終末期臨終患者。服務(wù)的內(nèi)容廣泛全面。包括和緩醫(yī)療、安寧護(hù)理、死亡教育、社會支援和居喪照護(hù)等多學(xué)科、多方面的綜合服務(wù)。服務(wù)形式多樣化、本土化。目前，我國以臨終關(guān)懷病房（病區(qū)）和社會家庭病床的形式比較普遍。2.臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)照顧料理，淡化治療，用臨終“關(guān)懷”取代臨終“治愈性”治療。臨終關(guān)懷服務(wù)中淡化“治療”的觀念。3.臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的設(shè)施以人為本，提供優(yōu)雅、安靜、舒適和整潔的環(huán)境，患者和家屬感受特有的安全、寧靜和溫馨。充分尊重宗教信仰。供應(yīng)可口營養(yǎng)豐富的飲食。臨終關(guān)懷團(tuán)隊服務(wù)為體貼入微兒女式的關(guān)懷。第二節(jié)和緩醫(yī)學(xué)概述一、和緩醫(yī)學(xué)的定義1987年，英國對和緩醫(yī)學(xué)作的定義為：“……是對患活動性、進(jìn)行性，預(yù)后有限的晚期疾病患者進(jìn)行研究和治療，關(guān)懷照護(hù)的焦點是生命質(zhì)量?！?990年，WHO提出和緩醫(yī)學(xué)的實用定義：和緩醫(yī)學(xué)是對那些所患疾病無根治性治療反應(yīng)的患者的積極的、整體的關(guān)懷照護(hù)。鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀和減輕精神心理、社會的創(chuàng)傷，緩解宗教的困擾是其主要的宗旨。和緩醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是為病人和他們的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量。和緩醫(yī)學(xué)的許多方面也適用于配合抗癌治療的病程的早期階段。1998年，加拿大和緩醫(yī)學(xué)協(xié)會把和緩醫(yī)學(xué)定義為：和緩醫(yī)學(xué)作為一種關(guān)懷理念與整體治療相結(jié)合的哲學(xué)，主要為那些患有威脅生命的疾病的患者提供支持。和緩關(guān)懷力求滿足軀體、精神心理、社會和宗教的需求，同時考慮到個體化的、文化的及宗教的價值觀。在疾病病程的任何階段和居喪過程中都需要照護(hù)?？蓪⒕徑鉃槟康闹委熁蚋渭膊∠嘟Y(jié)合，也可以是整體性的關(guān)懷照護(hù)。這種照護(hù)由多功能的團(tuán)隊成員協(xié)同努力進(jìn)行，包括患者、家屬和其他相關(guān)的照顧者。無論在哪里，和緩醫(yī)學(xué)為患者提供照護(hù)選擇都應(yīng)該是有效的。2002年，WHO對和緩醫(yī)學(xué)的定義重新作了修訂，即：和緩醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的（心靈的）困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病的患者和他們的親人的生命質(zhì)量。二、和緩醫(yī)學(xué)基本概念和緩醫(yī)學(xué)是一門醫(yī)學(xué)專業(yè)，是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的一門臨床專業(yè)學(xué)科。1990年，WHO深入論述了和緩醫(yī)學(xué)：“……維護(hù)生命，把瀕死認(rèn)作正常過程；不促進(jìn)也不拖延死亡；提供疼痛和其他痛苦癥狀的緩解服務(wù)……整合精神心理和宗教的關(guān)懷于一體……提供支持系統(tǒng)以幫助患者盡可能積極地活著，直至死亡……提供支持系統(tǒng)以幫助家屬處理居喪的事務(wù)?！焙途忈t(yī)學(xué)與姑息醫(yī)學(xué)屬同一范疇，兩者常交互使用。術(shù)語“姑息醫(yī)學(xué)”是個定義問題。這個實用的定義首先被采納，并被批準(zhǔn)為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)是1987年在英國。姑息療法是一種暫時減輕患者的某些癥狀或痛苦而不能消除病因的一種治療方法。這種治療方法對于晚期惡性腫瘤患者來說，主要是控制和緩解疼痛，但并不能從根本上治愈疾病?！肮孟ⅰ焙斜粍?、無奈的意思，容易讓人產(chǎn)生放棄治療的誤解，從倫理道德上不易為人接受，這恐怕也是有人認(rèn)為“跟丟大街上一樣”的原因。姑息醫(yī)療暗示對瀕死和死亡帶有一種偏見，這一術(shù)語對患者和他們家人的精神心理多少是個不良的刺激。看了上面的定義，我們應(yīng)該可以很清晰的明白和緩醫(yī)療即不是姑息更不是放棄，而是換一種方式和病人及家屬一起面對疾病。我們期望用“和緩醫(yī)學(xué)”這個優(yōu)雅的定義和術(shù)語，更加強(qiáng)調(diào)積極地、有目的地進(jìn)行關(guān)懷服務(wù)。和緩醫(yī)學(xué)起源于臨終關(guān)懷運動，目前已成為一種醫(yī)學(xué)?？啤途忈t(yī)學(xué)（PalliativeMedicine）,作為一門學(xué)科，追溯起源僅有30多年的歷史。Palliate來自拉丁文Palliaare，是掩飾、隱藏的意思。根據(jù)牛津英文字典，Palliate意為：和緩、安慰、減少疼痛，給予暫時緩解。最早于16世紀(jì)在醫(yī)學(xué)上使用，敘述對遭受痛苦的緩和或減輕。當(dāng)CicelySaunders于1967年啟用圣·克里斯托弗安寧醫(yī)院時，她對癌癥末期患者的照顧與一般醫(yī)院提供的疾病導(dǎo)向延命性醫(yī)療服務(wù)大不相同，所強(qiáng)調(diào)的是癥狀控制、專業(yè)間合作、義工的參與，以病患為中心，連續(xù)性照顧、家屬的哀傷輔導(dǎo)來獲得社會的認(rèn)同和政府的支持，創(chuàng)立了現(xiàn)代安寧照護(hù)的典范，也帶動了安寧照顧的世界性潮流，提升了臨終病人的生命質(zhì)量。三、晚期惡性腫瘤概念（一）就目前我國的醫(yī)療狀況而言，大部分惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，其概念大致包括以下內(nèi)容：1.腫瘤的發(fā)展范圍較大，有廣泛的轉(zhuǎn)移；2.腫瘤治療后局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而腫瘤的病理類型不適合放療或化療，也不宜手術(shù)治療；3.腫瘤有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過強(qiáng)烈的化療或放療后，機(jī)體狀況衰弱，白細(xì)胞或血小板長期低下，消瘦貧血，或伴有感染并長期不能以抗生素控制，甚至發(fā)生惡病質(zhì)，免疫功能低下，多個臟器功能低下；4.也有的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤對機(jī)體的影響已很嚴(yán)重，發(fā)熱，食欲減退，鄉(xiāng)臟器功能減退或者腫瘤生長部位特殊引起一系列浸潤、壓迫，影響積極有效的治療方法的使用；5.腫瘤與周圍正常重要器官廣泛粘連，而機(jī)體本身的狀況又較差。（二）目前對晚期惡性腫瘤患者根治性治療手段對延長生命并無肯定的療效，臨床上對于惡性腫瘤無治愈希望患者的治療原則是應(yīng)用和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)，目標(biāo)是以提高生命質(zhì)量為主，其意義就在于尊重生命，合理分配和利用醫(yī)療資源，體現(xiàn)社會公平的原則。四、和緩醫(yī)療的目的和實施條件（一）目的1.提供疼痛控制及其痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)。2.維護(hù)和尊重生命，把瀕死認(rèn)作一個正常的過程。3.既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。4.整合患者的精神心理和宗教的和緩關(guān)懷于一體。5.提供支持系統(tǒng)，幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著直至死亡。6.提供支持系統(tǒng)，幫助家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪。7.應(yīng)用團(tuán)隊的工作方法滿足患者和他們親人的整體需求，包括必要時的居喪服務(wù)咨詢。8.提高生命質(zhì)量，也能夠有效地干預(yù)疾病的過程。9.也適用于疾病的早期，聯(lián)合應(yīng)用其他積極的延長生命的治療，如放療和化療，包括需要進(jìn)一步檢查，來評估和治療痛苦的各種并發(fā)癥狀。（二）實施條件1.確診為不可逆轉(zhuǎn)末期患者：指患惡性腫瘤晚期，高齡久病伴四個主要臟器嚴(yán)重衰竭，艾滋病等，且預(yù)期在短期內(nèi)會死亡的患者。2.應(yīng)與臨終患者簽署同意書，或經(jīng)其配偶或家屬書面同意。實施和緩醫(yī)療時，應(yīng)將治療方案告訴患者及其配偶或其家屬。3.不給予心肺復(fù)蘇術(shù)者：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)指對臨終或無生命征象的患者所施行的氣管插管，體外心臟按壓，急救藥物注射，心臟電擊，心臟人工起搏及人工呼吸機(jī)應(yīng)用。（2）經(jīng)患者及其配偶與家屬簽署同意書。4.應(yīng)將患者的意愿書、告知患者及其家屬的事項說明書等附在病歷后，以保障患者的權(quán)利以及有利于檢查。5.醫(yī)護(hù)人員不得以任何方式縮短患者生命。和緩醫(yī)療不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，甚至有可能對疾病的進(jìn)程產(chǎn)生正面影響。曾有針對晚期胃癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)實行和緩醫(yī)療的病人，與直到生命最后仍不斷進(jìn)行各種有創(chuàng)檢查治療的病人相比，生命的最后階段，不僅活得更好，也活得更長。五、和緩醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)（一）概述1.1966年，圣·克里斯托弗姑息醫(yī)院的創(chuàng)立被認(rèn)為是現(xiàn)代和緩醫(yī)學(xué)開創(chuàng)的標(biāo)志。2.和緩醫(yī)學(xué)照護(hù)服務(wù)在過去幾十年中以一種迅速但不完全平衡的形式發(fā)展著，和緩醫(yī)學(xué)作為時興的照護(hù)概念與哲學(xué)，被繼續(xù)推廣發(fā)展到各地區(qū)。由于地區(qū)的差異．和緩醫(yī)學(xué)照護(hù)關(guān)懷提供的范圍和類型已經(jīng)不可避免地出現(xiàn)了明顯差異，而國家基金的不同保障程度也反映出對這一特殊照護(hù)學(xué)科需求的不同重視程度。3.和緩醫(yī)學(xué)的實施機(jī)構(gòu)，在西方和發(fā)達(dá)國家，它是由國家慈善機(jī)構(gòu)、癌癥基金會、宗教社團(tuán)所支持，而不是在整體的衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)展。因此，許多盡職的組織動員了大量的醫(yī)學(xué)服務(wù)資源，對絕癥或瀕死患者提供常規(guī)照護(hù)。（二）和緩醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生政策1.應(yīng)將和緩醫(yī)學(xué)照護(hù)關(guān)懷納入到衛(wèi)生服務(wù)體系的政策和制度中，真正地成為衛(wèi)生資源優(yōu)先安排的新舉措，并將這種舉措明確化。2.理想的和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)需要得到衛(wèi)生行政部門的決策支持，必須讓決策部門了解提供和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)是以人為本，是和諧社會的需要，在衛(wèi)生保健預(yù)算的總體需求中給以優(yōu)先支持。3.和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)應(yīng)制定統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，包括安全政策，準(zhǔn)入條件，規(guī)章制度，崗位職責(zé)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督管理和評價考核。4.從癌癥被診斷開始，和緩醫(yī)學(xué)關(guān)懷照護(hù)就應(yīng)該被認(rèn)作是癌癥治療的一個有機(jī)組成部分。根治性治療與和緩醫(yī)療不應(yīng)該相互排斥。（三）和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)問題1.和緩醫(yī)學(xué)是否真正地有利于衛(wèi)生資源？對患者是否真的有效？在美國用于和緩醫(yī)學(xué)的每1美元醫(yī)療保險支出可以節(jié)省1.52美元的醫(yī)療保險費用(節(jié)約來源是病人的治療費、藥費、住院費與護(hù)理費)，在生命的最后一年，接受和緩醫(yī)學(xué)治療的病人比不用和緩醫(yī)療的病人少花費2737美元。2.和緩醫(yī)學(xué)所提供的服務(wù)在經(jīng)濟(jì)上是否值得？3.和緩醫(yī)學(xué)將如何進(jìn)行操作？面對日益昂貴的醫(yī)學(xué)技術(shù)、不斷老化的人群和公眾對醫(yī)療保健不斷增長的期望，和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)符合高效、低成本和令人接受的最小化水平的保健照護(hù)，并且能滿足接受服務(wù)人群的需要。（四）我國和緩醫(yī)學(xué)發(fā)展與現(xiàn)狀1.發(fā)展中國和緩醫(yī)學(xué)事業(yè)的意義（1）符合中國國情和群眾利益：體現(xiàn)黨和政府對廣大人民群眾的關(guān)心和愛護(hù)，體現(xiàn)社會主義制度的優(yōu)越，是社會主義社會的基本職能和責(zé)任。節(jié)省費用，解決瀕危病人家庭照料困，減輕臨終病人的痛苦和維護(hù)尊嚴(yán)。（2）有利于完善醫(yī)療服務(wù)體系：彌補現(xiàn)行醫(yī)療保健體系忽視臨終病人需求的缺陷，和緩醫(yī)學(xué)是對我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的完善和補充。（3）使臨終病人得到真正的關(guān)懷：臨終病人的一些特殊要求在普通醫(yī)院里難以得到滿足，但是在臨終關(guān)懷院中，和緩醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)人員以各種努力去關(guān)懷病人、支持病人，使他們軀體感到舒適，心理得到安慰，使臨終病人得到真正的關(guān)懷。（4）體現(xiàn)社會的文明進(jìn)步：是社會精神文化中信仰、價值觀、倫理道德、審美意識、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣、社會風(fēng)氣等集中的表現(xiàn)，和緩醫(yī)學(xué)可使臨終病人在有序的過程中安然度過人生最后旅程，其家屬也得以平穩(wěn)地度過居喪期。（5）彰顯人道主義的真諦：一個人在即將邁向死亡，即將喪失其權(quán)力、地位、財產(chǎn)等一切之際，仍然倍受家庭和社會的尊重、認(rèn)同和關(guān)心，真正體現(xiàn)了人道主義的精神。2.我國和緩醫(yī)學(xué)存在的問題（1）來自醫(yī)護(hù)人員方面的阻力：醫(yī)護(hù)人員對和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢認(rèn)識不足，和緩醫(yī)學(xué)知識和理念并沒有在臨床醫(yī)生中普及；學(xué)術(shù)發(fā)展和專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的不足直接導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的滯后。（2）來自患者及社會觀念方面的阻力：患者及家屬對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的傳統(tǒng)認(rèn)識阻礙了和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)的開展。社會群體對和緩醫(yī)學(xué)知識了解甚少，居民傳統(tǒng)意識上對死亡的諱莫如深導(dǎo)致很難開展對死亡的討論，也對推廣和緩醫(yī)學(xué)的理念帶來巨大的阻力。（3）來自政策和體制方面的阻力：國內(nèi)政策雖然承認(rèn)了包括和緩醫(yī)學(xué)與康復(fù)治療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的中間性醫(yī)療服務(wù)有利于發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能，但相關(guān)配套的政策尚未出臺。國內(nèi)中間性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因服務(wù)水平低、缺乏和緩醫(yī)學(xué)的專業(yè)人員、基本藥物匱乏，目前難以承擔(dān)和緩醫(yī)學(xué)服務(wù)的工作。3.發(fā)展趨勢目前，我國每年有800萬人死亡，其中絕大多數(shù)是老年人。臨終者承受著軀體和精神上痛苦，臨終者親屬承受著巨大的經(jīng)濟(jì)上和精神上的拖累與壓力。如何使臨終者平靜地離去，生者心理無憾，惟有大力推行和緩醫(yī)學(xué)事業(yè)。我國人口老齡化才剛剛開始，明日我國人口老齡化高峰之時也就是我國死亡高峰之時，因此，必須早做準(zhǔn)備。開展死亡教育、正視死亡、積極推動和緩醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展勢在必行。六、和緩醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷學(xué)的區(qū)別1.和緩醫(yī)學(xué)是在臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)上提出并發(fā)展起來的，其目的及大部分內(nèi)容與臨終關(guān)懷是相同的，但其階段和任務(wù)與后者又有區(qū)別。從階段上來說，臨終關(guān)懷更側(cè)重于終末期患者的處理，而和緩醫(yī)學(xué)醫(yī)療則貫穿于整個治療過程的始終。2.一般情況下，臨終關(guān)懷已不包含有常規(guī)的抗癌治療，而和緩醫(yī)療常含有常規(guī)的抗癌治療手段如姑息性手術(shù)、姑息性放化療、中藥治療等。3.和緩醫(yī)學(xué)是一個更積極的概念。和緩醫(yī)療技術(shù)使惡性腫瘤患者順利度過臨終狀態(tài)，提高了患者的生命質(zhì)量。它是在臨終關(guān)懷基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更現(xiàn)代、更科學(xué)的醫(yī)學(xué)分支。對于我國來說，和緩醫(yī)學(xué)更容易被患者、家屬及社會所接受。4.“臨終關(guān)懷”這個詞含糊不清，模棱兩可，它暗示對瀕死和死亡、悲痛、失去和憂傷帶有一種偏見；“臨終關(guān)懷”這一術(shù)語對中國民族文化和倫理難以接受；“臨終”是個“即將離去”的信號，入“臨終關(guān)懷”機(jī)構(gòu)接受照護(hù)意味著再也不能回家，對終末期疾病的關(guān)懷是指死亡之前幾周甚至幾個月或更長的時間；因此“臨終關(guān)懷”只是和緩醫(yī)學(xué)的一部分。和緩醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)關(guān)懷的要點在于維護(hù)生命而不是等待“臨終”和死亡。第三節(jié)安樂死與尊嚴(yán)死一、安樂死與尊嚴(yán)死的差異1.尊嚴(yán)死不同于安樂死，它不主動為患者提供致死的手段和方法，甚至不同于被動安樂死。尊嚴(yán)死是一種新的死亡觀，一種坦然迎接“自然死亡”的人生觀，尊嚴(yán)死事實上也是時常發(fā)生的。只要不妨礙其他人，不妨礙社會，每一個人的生活方式包括宗教信仰理應(yīng)受到尊重，選擇遵循的是“自我決定”的原則，而這一點也正是尊嚴(yán)死的倫理依據(jù)所在。2.人的死亡是一個過程而不是一次事情，尊嚴(yán)死的目的在于消除不可克服的痛苦，其本質(zhì)是“止痛”而不是“致死”，是死亡過程的“健康態(tài)”。臨終患者作為一個具有獨立人格的社會人維護(hù)自身尊嚴(yán)和得到應(yīng)有的尊嚴(yán)，這種尊嚴(yán)是一種利他主義的尊嚴(yán)。尊重臨終患者的整體，包括他的人格。尊嚴(yán)死，使人生的落幕更尊嚴(yán)、幸福、優(yōu)質(zhì)和輝煌。二、安樂死與自殺的區(qū)別安樂死作為終結(jié)生命的一種措施，和自殺一樣，都是行為者本人有目的地做出的一種選擇，其結(jié)果是清楚的，都是終結(jié)自我生命。安樂死又和自殺不同：1.從參與的主體來看，安樂死在致死過程中要借助醫(yī)生，參與了其他人的作用，而自殺往往是一個人獨自進(jìn)行的行為。2．從死亡的原因來看，安樂死實施的對象是晚期疾病且痛苦難忍的患者，死因是疾病，而自殺的對象要比患者的范圍大得多，自殺死因可以有瘓病引起，也可以由其他原因而引起。3.從致死的程序來看，自殺者在進(jìn)行自殺行為時往往以隱蔽的方式進(jìn)行，因而就沒有什么法定程序。安樂死作為社會認(rèn)可的一種死亡方式卻不是這樣，在一般情況下，它都是經(jīng)過法律認(rèn)可后，按照一定法定的程序進(jìn)行的。4.從生命屬于個人的立場出發(fā)，我們可以說人有處置自己生命的自由，有決定“不活”的權(quán)利，所以當(dāng)今文明世