醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案最終版

XX市人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案20XX年我院獲得“三級綜合醫(yī)院”執(zhí)業(yè)許可，這意味著我院開始一個新的里程，同時也要求我院在日益激烈的競爭中繼續(xù)保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，只有始終堅持加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，以病人為中心，以質(zhì)量和安全為主導(dǎo)，以滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求為出發(fā)點，才能創(chuàng)建一個人民群眾信任的“平安醫(yī)院”，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、管理組織。由醫(yī)院院長為質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，繼續(xù)實施三級管理體系。各部門、科室根據(jù)醫(yī)院要求結(jié)合本部門、科室的實際情況建立質(zhì)量與安全管理小組運行機制，科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，組織學(xué)習(xí)、并嚴格執(zhí)行醫(yī)院及本部門、科室質(zhì)量管理方案和重點監(jiān)控指標(biāo)。二、重點監(jiān)控指標(biāo)。優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，構(gòu)建溫馨就診環(huán)境；推進預(yù)約診療服務(wù)，有效分流就診患者；合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道；發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗；改善住院服務(wù)流程，實現(xiàn)住院全程服務(wù)；持續(xù)改進護理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求；依法執(zhí)業(yè),規(guī)范診療行為，清晰合理收費；注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，促進社工志愿服務(wù)；妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等(詳見附表)。三、每月召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理反饋會,對存在問題進行持續(xù)改進。會議召集責(zé)任人賴遜。會議內(nèi)容：質(zhì)量和安全突出問題，當(dāng)前熱點問題，上級衛(wèi)生行政部門特別關(guān)注事項，需要跟蹤的持續(xù)改進問題等。選題責(zé)任人陳春曉。四、檢查結(jié)果與科室及科室負責(zé)人績效、評優(yōu)評獎和年度考核掛鉤。年度得分排名末3位科室，科室負責(zé)人（含正、副職）年度考核不得評優(yōu)秀等級。附表：20XX年醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)資源配置指標(biāo)1臨床護理崗位護士占全院護士≥95％2在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50％3急診科固定的急診醫(yī)師占在崗醫(yī)師的比例≥75％4病房實際護床比≥0.4:15衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比≥1.15:16手術(shù)室間護比≥1：37重癥監(jiān)護病房護患比2.5-3:18新生兒監(jiān)護病房護床比1.5-1.8:1預(yù)約診療9門診預(yù)約診療率≥50％10門診患者分時段預(yù)約就診率≥50％11復(fù)診預(yù)約診療率≥70％12口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約診療率≥80％13住院患者分時段預(yù)約檢查比例≥80％14掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘15門診醫(yī)師出診不得缺診，替代出診率≤10％工作效率16保持適宜床位使用率85％-93％17擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天18出院患者平均住院日≤7.5天19院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘評估類20入院患者評估率100％21住院患者疼痛評估符合率≥98％22重癥、病情突變患者病情評估率100％23高危患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估率100％24高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率100％25麻醉前病情評估制度執(zhí)行率100％病例討論相關(guān)指標(biāo)26死亡病例討論、疑難病例討論執(zhí)行率100％27住院時間超過30天患者作大查房重點執(zhí)行率100％臨床路徑指標(biāo)28實行臨床路徑管理患者數(shù)，不低于出院人數(shù)≥20％（11320例）29符合臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50％30臨床路徑入組完成率≥70％治療、診斷相關(guān)指標(biāo)31上級醫(yī)師診療方案核準(zhǔn)率100％32三級醫(yī)師查房按規(guī)定執(zhí)行率≥90％33重癥醫(yī)學(xué)科患者入、出室符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％34醫(yī)囑、處方合格率≥99％35入出院診斷符合率≥95％36手術(shù)前后診斷符合率≥95％搶救指標(biāo)37急危重癥搶救成功率≥80％38住院危重搶救例數(shù)≥3255例39急診科危重搶救例數(shù)≥900例附表：醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)物品管理指標(biāo)40急救物品完好率100％41醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％42消毒隔離質(zhì)量合格率100％優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)指標(biāo)43優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量合格率100％44基礎(chǔ)護理合格率100％45特護、一級護理合格率≥90％46相關(guān)管理人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率≥80％47護理人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率100％48各種治療、護理操作核對程序正確執(zhí)行率100％49輸液反應(yīng)發(fā)生率≤0.04％50送檢標(biāo)本合格率≥95％病例管理相關(guān)指標(biāo)51甲級病歷率≥90％52丙級病歷053運行病歷規(guī)定時限完成率≥95％54出院小結(jié)合格率100％55出院病歷2個工作日歸檔≥70％56出院病歷5個工作日歸檔≥85％57病案借閱按時歸還率100％58病案首頁主要診斷符合率100％59年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70％輸血管理指標(biāo)60輸注成分輸血比例≥85％61輸血反應(yīng)發(fā)生率≤0.93％62輸血適應(yīng)癥合格率≥90％63術(shù)中合理用血率≥95％64自體輸血率≥30％65大量用血報批審核100％66輸血前進行血型及感染篩查檢測率100％67輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求100％68血液有效期內(nèi)使用100％69輸血治療知情同意書簽署率100％70輸血申請單審核率100％71對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率100％72血液的出入庫記錄完整率100％應(yīng)急預(yù)案指標(biāo)73應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率100％74突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案演練≥90％隨訪類指標(biāo)75出院患者隨訪率≥70％76術(shù)后患者診治效果隨訪率≥90％77介入患者術(shù)后診治效果隨訪率≥90％78重點疾病/重點手術(shù)出院患者隨訪率≥60％附表：醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)檢驗相關(guān)指標(biāo)79急診(住院)臨檢項目自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘80急診生化、免疫項目自送檢到出具結(jié)果時間≤2小時81急診DR常規(guī)檢查、B超自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘82急診特殊影像檢查自送檢到出具結(jié)果時間 ≤2小時83急診ECG常規(guī)檢查自送檢到出具結(jié)果時間≤5分鐘84術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘85超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘86生化、免疫常規(guī)項目檢查報告時限≤1天87微生物常規(guī)項目檢查報告時限≤4天88病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99％89術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95％90病理檢查在5個工作日內(nèi)發(fā)出結(jié)果≥95％91病理檢查報告單簽字與授權(quán)文件符合率100％92常規(guī)切片的優(yōu)良率≥90％93手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率≥90％94惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率≥95％95大型X線(DR)檢查陽性率≥70％96CT、MRI檢查陽性率≥70％97醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90％院感相關(guān)指標(biāo)98醫(yī)院感染總發(fā)生率≤10％99無菌物品滅菌合格率100％100一人一針一管一用執(zhí)行率100％101手衛(wèi)生依從性≥95％102洗手正確率≥95％103手術(shù)室、新生兒室等重點科室洗手正確率100％104醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％105醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％106醫(yī)用植入類耗材和一次性使用無菌器械可溯源100％107清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％108無菌手術(shù)切口感染率≤1.5％109手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率(ICD10：J98.402)≤0.16％110新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率≤1.14％111手術(shù)部位感染總發(fā)生率≤0.54％112擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率≤0.74％113重癥監(jiān)護室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率≤1.43‰114重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關(guān)肺部感染發(fā)生率≤20.05‰115重癥監(jiān)護室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率≤1.06‰116與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率≤5.57％117傳染病處置流程知曉率和法定傳染病及時報告率100％118醫(yī)療廢物處理正確率100％附表：醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)測指指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)手術(shù)管理相關(guān)指標(biāo)119手術(shù)標(biāo)記、手術(shù)安全核查、手術(shù)記錄等正確執(zhí)行率100％120術(shù)前討論執(zhí)行率100％121開展日間手術(shù)≥3個病種122日間手術(shù)開展率≥10％（1213例）123手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率≤4％124新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（ICD10:P10-P15）≤0.5％125陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率(陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者)(產(chǎn)傷ICD10：070、071≤0.4％介入相關(guān)指標(biāo)126血管造影嚴重并發(fā)癥≤0.5％127介入治療病例適應(yīng)證符合率100％128介入診療手術(shù)事故0129介入診療導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)0130介入治療技術(shù)操作規(guī)范考核合格率≥90％麻醉相關(guān)指標(biāo)（麻醉診療質(zhì)量與安全的日常監(jiān)測指標(biāo)）131有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程、知曉率100％132麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標(biāo)率≥90％133有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并執(zhí)行100％134麻醉單及相關(guān)記錄符合規(guī)范，合格率100％135麻醉效果優(yōu)良率≥98％136麻醉總例數(shù)/季/年137全身麻醉例數(shù)/季/年138脊髓麻醉例數(shù)/季/年139其他類麻醉例數(shù)/季/年140由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛指標(biāo)例數(shù)/季/年141門診鎮(zhèn)痛例數(shù)/季/年142住院鎮(zhèn)痛例數(shù)/季/年143手術(shù)后鎮(zhèn)痛/季/年144麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年145心肺復(fù)蘇成功例數(shù)/季/年146心肺復(fù)蘇成功率≥97.33％147麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年148離復(fù)蘇室時Steward評分≥4分例數(shù)/季/年149離復(fù)蘇室時Steward評分≥4分率≥96％150麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年151麻醉非其預(yù)期的相關(guān)事件總例數(shù)/季/年152麻醉中發(fā)生非預(yù)期的意識障礙例數(shù)/季/年153麻醉中出現(xiàn)氧飽和重度底例數(shù)/季/年154全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)/季/年155麻醉中因誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年附表：醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)接上頁156麻醉意外死亡例數(shù)/季/年157其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年158麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)/季/年159ASA-=1\*ROMANI級總例數(shù)/季/年160ASA-=2\*ROMANII級總例數(shù)/季/年161ASA-III級總例數(shù)/季/年162ASA-IV級總例數(shù)/季/年163ASA-V級總例數(shù)/季/年164ASA-=1\*ROMANI術(shù)后死亡例/季/年165ASA-=2\*ROMANII術(shù)后死亡例/季/年166ASA-III術(shù)后死亡例/季/年167ASA-IV術(shù)后死亡例/季/年168ASA-V術(shù)后死亡例/季/年滿意度相關(guān)指標(biāo)169職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％170患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％171患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％172患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科滿服務(wù)意度≥90％173患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％174患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％175已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％藥物管理相關(guān)指標(biāo)176住院患者抗菌藥物使用率≤60％177重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物合理使用率≥90％178抗菌藥物使用強度≤40DDD179I類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率≤30％180I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選用品種合理率100％181門診患者抗菌藥物使用率(處方比率)≤20％182急診患者抗菌藥物使用率(處方比率)≤40％183基本藥物（金額）使用率≥60％184住院患者人均使用抗菌藥物費用≤650元185抗菌藥物費用占藥費總額的百分率≤18％186住院患者使用抗菌藥物前病原學(xué)檢查送檢率≥30％187住院患者使用限制級抗菌藥物前病原學(xué)檢查送檢率≥50％188住院患者使用特殊使用級抗菌藥物前病原學(xué)檢查送檢率≥80％189藥品庫存周轉(zhuǎn)率(10～15日)＞85％190調(diào)劑室年出差錯率≤0.01％191藥品質(zhì)量抽檢合格率≥99.8％192精神毒麻等特殊藥品按規(guī)定管理100％附表：醫(yī)院質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標(biāo)指標(biāo)分類序號質(zhì)量與安全指標(biāo)名稱控制指標(biāo)醫(yī)學(xué)教育及對口支援相關(guān)指標(biāo)193相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80％194相關(guān)管理人員和醫(yī)師轉(zhuǎn)診制度、流程知曉率、轉(zhuǎn)診記錄完善≥90％195醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入備案執(zhí)行率100％196繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95％197住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％198住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格率≥90％199新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率、病歷書寫考核合格率100％200完成政府指令性任務(wù)比例100％201對口支援派駐人員到崗率100％202對口支援月度考核完成率≥90％203對口支援開展適宜新技術(shù)每年≥2項204組織志愿者服務(wù)4000人次·小時不良事件指標(biāo)205住院患者壓瘡發(fā)生率(ICD10∶L8901)0206醫(yī)院內(nèi)跌倒／墜床發(fā)生率≤0.09‰207年報告不良事數(shù)（件）≥520件/年208重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％209對實名投訴舉報的處理及回復(fù)率100％其他指標(biāo)治療費用指標(biāo)210綠色通道管理及流程執(zhí)行率≥90％211危急值管理執(zhí)行到位 100％212核心制度執(zhí)行率100％213知情同意按規(guī)定告知并正確簽署100％214ADR報告處理和病歷記錄反應(yīng)率100％215尸檢率治療費用指標(biāo)216每門診人次費用(元)≤191.06元217每門診人次藥費(元)≤70元