肺栓塞的影像學(xué)診斷課件

肺栓塞的影像學(xué)診斷

新鄭市中醫(yī)院影像科

張國(guó)軍

2013年3月12日肺栓塞的影像學(xué)診斷

概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞的影像學(xué)診斷名詞與定義1、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）2、肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）3、肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）4、深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）5、靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類(lèi)別肺栓塞的影像學(xué)診斷PE包括：

1、肺血栓栓塞癥(肺血栓形成)

2、肺梗死（外來(lái)血栓栓子）

3、脂肪栓塞綜合征

4、羊水栓塞

5、空氣栓塞

6、膿毒栓子栓塞肺栓塞的影像學(xué)診斷流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第1位肺栓塞的影像學(xué)診斷

流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況：漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。肺栓塞的影像學(xué)診斷流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％肺栓塞的影像學(xué)診斷由于PE突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率很高。肺栓塞的影像學(xué)診斷

在歐美等西方國(guó)家處于死因的第三位，我國(guó)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示PE占死因的第四位。肺栓塞的影像學(xué)診斷

由國(guó)內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究表明，約有90%的PE是由深靜脈血栓（DVT）引起的。

1997年以來(lái)，PE的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的態(tài)勢(shì)，表明臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的提高起了重要作用。

肺栓塞的影像學(xué)診斷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷但也有6%找不到易患因素。肺栓塞的影像學(xué)診斷靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)因素大手術(shù)急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖高齡慢性呼吸功能不全中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕妊娠與分娩雌激素治療住院病人創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾病：膠原?。ò兹　LE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。┓嗡ㄈ挠跋駥W(xué)診斷肺血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。肺栓塞的影像學(xué)診斷一組516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%

1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道PE病死率為19．2％。

肺栓塞的影像學(xué)診斷重要提示

應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。肺栓塞的影像學(xué)診斷對(duì)肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。影響氧氣與二氧化碳排除肺栓塞的影像學(xué)診斷

神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響

反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭肺栓塞的影像學(xué)診斷病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見(jiàn)肺栓塞的影像學(xué)診斷PE的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。肺栓塞的影像學(xué)診斷癥狀

——非特異性呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等肺栓塞的影像學(xué)診斷體征呼吸/肺部體征呼吸急速、頻率增加缺氧、紫紺聽(tīng)診有細(xì)濕羅音及哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野聽(tīng)診聽(tīng)到血管雜音肺實(shí)變/肺不張征肺栓塞的影像學(xué)診斷心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/脾大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的吸收時(shí)間作者吸收時(shí)間1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）肺栓塞的影像學(xué)診斷動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響肺栓塞的影像學(xué)診斷肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg

>50%<50mmHg

一組CPA確診肺栓塞PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%>80mmHg13%肺栓塞的影像學(xué)診斷PE的診斷：PE患者典型臨床表現(xiàn)為胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血壓、血循環(huán)障礙。其他的癥狀還包括發(fā)燒、眩暈、心律不齊、輕微胸悶、咳血。肺栓塞的影像學(xué)診斷胸部X線(xiàn)平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大肺栓塞的影像學(xué)診斷超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、主動(dòng)脈夾層、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)栓子屬少見(jiàn)情況。栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。肺栓塞的影像學(xué)診斷超聲心動(dòng)圖

右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張肺栓塞的影像學(xué)診斷血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。肺栓塞的影像學(xué)診斷核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線(xiàn)胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查肺栓塞的影像學(xué)診斷通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%肺栓塞的影像學(xué)診斷肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類(lèi)肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽(yáng)性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)755251肺栓塞的影像學(xué)診斷肺動(dòng)脈血管造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。但他是一種有害性檢查?，F(xiàn)在行CTA或MRA均可明確診斷。我院均可做出準(zhǔn)確診斷。肺栓塞的影像學(xué)診斷然而，近年來(lái)胸部肺動(dòng)脈CTA或MRA被廣泛運(yùn)用于肺部病灶的評(píng)估檢查，ＰＥ較以往更容易發(fā)現(xiàn)并診斷。肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷肺栓塞的影像學(xué)診斷ＳＰＥ的影像學(xué)檢查早期臨床診斷不可能迅速確診ＳＰＥ，胸部影像學(xué)是本病診斷依據(jù)，因此，ＳＰＥ影像學(xué)表現(xiàn)的識(shí)別尤其重要。肺栓塞的影像學(xué)診斷其他方法包括Ｘ線(xiàn)胸片、ＣＴ及MRI檢查，Ｘ線(xiàn)胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤(rùn)影和（或）結(jié)節(jié)影，有時(shí)可見(jiàn)明顯的空洞形成。多數(shù)ＳＰＥ患者的肺部病變可在Ｘ線(xiàn)胸片上顯示，因此胸片可作為ＳＰＥ的篩查手段。肺栓塞的影像學(xué)診斷

ＣＴ?xún)?yōu)于Ｘ線(xiàn)胸片還表現(xiàn)在可選擇靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)與周?chē)艿年P(guān)系，而且對(duì)比增強(qiáng)還可更好識(shí)別結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管征的起源。滋養(yǎng)血管征高度提示ＳＰＥ診斷。（滋養(yǎng)血管征定義為一支血管通向肺結(jié)節(jié)）。肺栓塞的影像學(xué)診斷

ＭＳＣＴ的優(yōu)勢(shì)在于一次呼吸抑制快速采集數(shù)據(jù)，可快速進(jìn)行大范圍的容積掃描，用后處理方式獲取以往單層和常規(guī)ＣＴ直接掃描幾乎不可能獲得的冠狀、矢狀位和任意角度的斜位圖像。肺栓塞的影像學(xué)診斷ＭＩＰ的主要臨床應(yīng)用在于提高肺結(jié)節(jié)的檢出及評(píng)估，表現(xiàn)小結(jié)節(jié)分布特征，此外，不同層厚的ＭＩＰ能極好地評(píng)價(jià)包括肺動(dòng)靜脈的大小和位置