急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座

急性呼吸窘迫綜合（ARDS）柏林定義帶給我們思索解放軍第309醫(yī)院麻醉科王卓強(qiáng)急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第1頁(yè)AcuteRespiratoryDistressSyndrome

TheBerlinDefinition

JAMA.;307(23):2526-2533

PublishedonlineMay21,.doi:10.1001

/jama..5669急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第2頁(yè)怎樣解讀

—新診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、教授共識(shí)？這首先要處理一個(gè)認(rèn)識(shí)論和方法學(xué)問(wèn)題一定要了解歷史演變過(guò)程上一個(gè)版本存在問(wèn)題新版本貢獻(xiàn)新版本沒(méi)有處理問(wèn)題新版本在你領(lǐng)域適用性開(kāi)展對(duì)新版本沒(méi)有處理問(wèn)題觀(guān)察和研究若是診療標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)了解當(dāng)前治療進(jìn)展。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第3頁(yè)真理?xiàng)l件性和詳細(xì)性

摘自哲學(xué)認(rèn)識(shí)論原理

原理內(nèi)容

真理是人們對(duì)客觀(guān)事物及其規(guī)律正確反應(yīng)，但真理是詳細(xì)有條件。任何真理都有自己適用條件和范圍，任何真理都是相對(duì)于特定過(guò)程來(lái)說(shuō)，都是主觀(guān)與客觀(guān)、理論與實(shí)踐詳細(xì)歷史統(tǒng)一。方法論

（1）真理?xiàng)l件性和詳細(xì)性要求我們，假如不顧過(guò)程推移，不伴隨歷史條件改變而豐富、發(fā)展和完善真理，把適合用于一定條件下科學(xué)認(rèn)識(shí)不切實(shí)際地利用于另一條件之中，真理都會(huì)轉(zhuǎn)化為謬誤。

（2）真理?xiàng)l件性和詳細(xì)性表明，真理和謬誤往往是相伴而行。在人們探索真理過(guò)程中，錯(cuò)誤是難免。犯錯(cuò)誤并不可怕，可怕是不能正確對(duì)待錯(cuò)誤。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第4頁(yè)歷史回顧

自1967年以來(lái)，先后提出各種ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)，造成了臨床和流行病學(xué)研究困難。直至1994年，歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）發(fā)表了相關(guān)ALI/ARDS定義與診療標(biāo)準(zhǔn)，將ALI/ARDS定義為各種病因引發(fā)急性呼吸功效衰竭綜合征，其病理生理特點(diǎn)為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變。ALI是這一臨床綜合征早期階段，低氧血癥程度較輕，而ARDS則是ALI較為嚴(yán)重階段。AECC定義與診療標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐與研究以后，極大促進(jìn)了ALI/ARDS流行病學(xué)及臨床研究，加深了人們對(duì)于這一臨床綜合征認(rèn)識(shí)，從而改進(jìn)了ARDS治療。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第5頁(yè)

ARDS相關(guān)大事記1967年Ashbaugh首次報(bào)道ARDS1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和危重癥協(xié)會(huì)（SCCM）聯(lián)合提出了新術(shù)語(yǔ)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinfammatoryresponsesyndrome，SIRS）、多器官功效障礙綜合癥（multipleorgandysfuctionsyndrome，MODS）1994年歐美聯(lián)合會(huì)議定義和提出了ALI/ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)。年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)提出了我國(guó)ALI/ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)。年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了ALI/ARDS診療和治療指南。年ARDS柏林定義。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第6頁(yè)

1994年歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI1.急性起病；2.氧合指數(shù)

200mmHg＜（PaO2/FiO2）≤300mmHg

【不論呼吸末正壓水平（PEEP）1mmHg﹦1.33kPa】；3.正位胸片雙肺都有斑片陰影；4.肺動(dòng)脈嵌壓≤18mmHg，或無(wú)右心房壓力增高證據(jù)；ARDS發(fā)展到氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg時(shí)為ARDS。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第7頁(yè)ARDS柏林診療標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病時(shí)機(jī)在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。胸部影像學(xué)雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫起源無(wú)法專(zhuān)心功效衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多解釋呼吸衰竭，

假如沒(méi)有危險(xiǎn)原因，則需要客觀(guān)評(píng)定（如心臟超聲檢驗(yàn)）排除靜水壓升高肺水腫。低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHga.胸片或CT掃描

b.假如海拔超出1000m，進(jìn)行公式校正：[PaO2/FiO2

x(大氣/760)]c.輕度ARDS患者可能接收無(wú)創(chuàng)通氣急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第8頁(yè)AECC與柏林診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比AECCAECC不足柏林標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)急性起病沒(méi)有針對(duì)急性定義

說(shuō)明了急性起病時(shí)間窗ALI全部患者PaO2/FiO2

≤300mmHgPaO2/FiO2

201-300患者能夠造成ALI/ARDS分類(lèi)錯(cuò)誤依據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ARDS分為互不包含3個(gè)亞組,取消了ALI概念。氧合PaO2/FiO2

≤300mmHg（不論P(yáng)EEP）未考慮機(jī)械通氣狀態(tài)時(shí)，不一樣PEEP和（或）FiO2對(duì)PaO2/FiO2比值影響不一致將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)各個(gè)亞組中加入了相關(guān)最小PEEP內(nèi)容

在重度ARDS組，F(xiàn)iO2作用不甚主要胸片正位胸片顯示雙側(cè)浸潤(rùn)影不一樣醫(yī)生對(duì)胸片解讀一致性很差明確了胸片標(biāo)準(zhǔn)建立了胸片臨床實(shí)例PAWPPAWP

≤18mmHg或沒(méi)有左房壓升高臨床證據(jù)PAWP高與ARDS能夠并存不一樣醫(yī)生對(duì)于PAWP及左房壓升高評(píng)定一致性很差取消了PAWP要求

靜水壓升高肺水腫不是呼吸衰竭主要原因

建立了臨床實(shí)例以幫助排除靜水壓升高肺水腫危險(xiǎn)原因無(wú)定義中并未包括納入診療標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)未能確定危險(xiǎn)原因時(shí)，需要客觀(guān)排除靜水壓升高肺水腫AECC，歐美共識(shí)會(huì)議；

ALI，急性肺損傷；

ARDS，急性呼吸窘迫綜合征；

PAWP，肺動(dòng)脈嵌壓；

PEEP，呼氣末正壓

急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第9頁(yè)ARDS柏林定義ARDS是一個(gè)急性彌漫性肺部炎癥，可造成肺血管通透性升高，肺重量增加，參加通氣肺組織降低。其臨床特征為肺內(nèi)分流和生理死腔增加，低氧血癥；雙肺透光度降低；肺順應(yīng)性降低。ARDS急性期病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜改變或出血）。彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)意義：

新定義將提升相關(guān)研究可推廣性，也愈加便于開(kāi)展急性肺損傷臨床試驗(yàn)。細(xì)化了ARDS嚴(yán)重程度，為ARDS診療及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第10頁(yè)對(duì)柏林診療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑柏林標(biāo)準(zhǔn)是否降低了ARDS診療門(mén)檻？

將大量無(wú)DAD病理改變患者診療為ARDS。以PaO2/FiO2作為ARDS診療和分度最主要指標(biāo)有不足因?yàn)橹笜?biāo)受FiO2濃度、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺(tái)壓、PEEP、吸氣時(shí)間），以及測(cè)定時(shí)間等原因影響。胸片是否有愈加量化指標(biāo)。PEEP作為治療辦法進(jìn)入診療指標(biāo)，那么沒(méi)加PEEP，疾病怎樣診療？急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第11頁(yè)1)6.5％符合老標(biāo)準(zhǔn)病人在新標(biāo)準(zhǔn)中不能算作ARDS，原因：PEEP未到達(dá)≥5cmH2O標(biāo)準(zhǔn)2）得出了ICU住院病人ARDS發(fā)病率，推算出在人群中，每十萬(wàn)人一年發(fā)病率3）輕度和中度患者28天死亡率沒(méi)有顯著差異急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第12頁(yè)

ARDS柏林診療標(biāo)準(zhǔn)

—給麻醉醫(yī)生帶來(lái)思索發(fā)病時(shí)機(jī)

在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。肥胖患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，插管控制呼吸后為64mmHg時(shí)我們不會(huì)判定為ARDS。腸梗阻患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，探查切除腸壞死過(guò)程中（PaO2/FiO2）為64mmHg時(shí)我們高度懷疑出現(xiàn)了ARDS。胸部影像學(xué)

雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋。除四肢手術(shù)外，我們術(shù)中是不方便獲取胸部影像資料。肺部聽(tīng)診主觀(guān)原因較多。肺水腫起源

無(wú)法專(zhuān)心功效衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多解釋呼吸衰竭，假如沒(méi)有危險(xiǎn)原因，則需要客觀(guān)評(píng)定（如心臟超聲檢驗(yàn)）排除靜水壓升高肺水腫。我們當(dāng)前能夠直接間接了解靜水壓升高方法，心臟超聲/PAWP/PiCCO。臨床判定（心衰/大量快速輸液等）。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第13頁(yè)低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHg當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥懷疑ARDS時(shí)應(yīng)習(xí)慣性紀(jì)錄PEEP和氧合指數(shù)。

PaO2/FiO2氧合指數(shù)（oxygenationindex，OI）。在這里意義不光是診療，更主要是針對(duì)ARDS程度進(jìn)行

“挽救性治療”（rescuetherapies）和預(yù)后判定。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第14頁(yè)真理重復(fù)性和無(wú)限性

摘自哲學(xué)認(rèn)識(shí)論原理

認(rèn)識(shí)含有重復(fù)性，因?yàn)槭苤骺陀^(guān)條件限制，人類(lèi)追求真理過(guò)程不是一帆風(fēng)順，這就決定了人們對(duì)一個(gè)事物正確認(rèn)識(shí)往往要經(jīng)過(guò)從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)，再?gòu)恼J(rèn)識(shí)到實(shí)踐屢次重復(fù)才能完成。認(rèn)識(shí)含有沒(méi)有限性，認(rèn)識(shí)對(duì)象是無(wú)限改變著物質(zhì)世界，作為認(rèn)識(shí)主體人類(lèi)是世代延續(xù)，作為認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)社會(huì)實(shí)踐是不停發(fā)展，所以，人類(lèi)認(rèn)識(shí)是無(wú)限。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第15頁(yè)提升診療水平出路在哪里？什么是好診療標(biāo)準(zhǔn):

好診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從病因上和病理上進(jìn)行描述，含有簡(jiǎn)單性和特異性、敏感性。病因

ARDS是多因。病理

假如ARDS以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛受損和彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。作為全器官病變，在活體上極難采集，局部采集又不含有專(zhuān)一性。所以從病理上進(jìn)行臨床診療行不通。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第16頁(yè)病程演變致病原因SIRS(自噬)MODS全身炎癥反應(yīng)過(guò)分肺以外器官功效障礙肺最易、最早損傷ARDSCARS全身炎癥反應(yīng)失平衡代償性抗炎反應(yīng)綜癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndromeCARS）急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第17頁(yè)基礎(chǔ)研究成熱點(diǎn)在炎癥反應(yīng)期間，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡與失衡動(dòng)態(tài)改變之中。經(jīng)過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、信號(hào)傳遞等深入研究，探討促炎和抗炎改變規(guī)律，找到扳機(jī)點(diǎn)。這有利于深入搞清ARDS發(fā)病機(jī)制，找到診療與藥品治療新靶點(diǎn)。單核巨嗜細(xì)胞

TNF、IL-1、IL-6等。中性粒細(xì)胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素、內(nèi)皮素、氧化亞氮等。凝血系統(tǒng)凝血因子、血小板。補(bǔ)體系統(tǒng)肺表面活性物質(zhì)內(nèi)毒素、炎性因子抗體等急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第18頁(yè)實(shí)踐是檢驗(yàn)真理唯一標(biāo)準(zhǔn)好治療方法一定源于對(duì)疾病深刻認(rèn)識(shí)，有成熟理論。治療方法也一定是簡(jiǎn)單有效。反之是認(rèn)識(shí)較淺，理論不成熟表現(xiàn)。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第19頁(yè)臨床治療ARDS致命原因是急性呼吸衰竭和原發(fā)病惡化及同時(shí)并發(fā)MODS，所以對(duì)其救治首要辦法是盡快，有效糾正頑固性低氧血癥同時(shí)針對(duì)原發(fā)病處理以阻止病程進(jìn)展惡化，配合對(duì)其它對(duì)癥、支持治療。對(duì)ARDS救治即使取得了一些進(jìn)展，但從流行病學(xué)來(lái)看重癥ARDS高死亡率并沒(méi)有顯著改變。當(dāng)前治療包含以下幾個(gè)方面：一、原發(fā)病治療二、呼吸支持治療三、藥品治療急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第20頁(yè)一、原發(fā)病治療當(dāng)前認(rèn)為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引發(fā)全身炎癥反應(yīng)是造成ARDS根本原因，控制原發(fā)病遏止其誘因是預(yù)防和治療ARDS必要辦法。二、呼吸支持治療

一旦確診ARDS應(yīng)馬上吸氧，選擇性無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，主動(dòng)氣管插管機(jī)械通氣。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第21頁(yè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在ARDS應(yīng)用適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)病情能夠早期緩解（48h-72h）合并免疫功效低下早期患者無(wú)創(chuàng)通氣1-2小時(shí)后低氧血癥無(wú)改進(jìn)者，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。禁忌癥：1.神志不清；2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3.氣道分泌物多且自潔能力差；4.面部不適合佩帶面罩或不耐受面罩；5.上消化道出血或近期手術(shù)；腸梗阻、嘔吐、有誤吸可能患者。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第22頁(yè)氣管插管機(jī)械通氣氣管插管時(shí)機(jī)：經(jīng)高濃度吸氧仍不能改進(jìn)低氧血癥。優(yōu)點(diǎn)：緩解呼吸窘迫，降低呼吸作功；能更有效實(shí)施通氣策略，改進(jìn)低氧血癥，改進(jìn)全身缺氧，預(yù)防肺外器官缺氧損害。制訂通氣策略標(biāo)準(zhǔn)：1.改進(jìn)肺順應(yīng)性；改進(jìn)換氣功效，改進(jìn)通氣/血流百分比失調(diào)；從而改進(jìn)低氧血癥，使PaO2到達(dá)60mmHg-80mmHg。2.預(yù)防“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”。3.預(yù)防機(jī)械通氣對(duì)肺外器官影響。急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第23頁(yè)“肺保護(hù)性通氣策略”

（是針對(duì)大潮氣量、高氣道平臺(tái)壓引發(fā)肺及肺外損傷而制訂）關(guān)鍵：限制通氣時(shí)潮氣量TV6-8ml/kg（氣道峰壓﹤40cmH2O）限制氣道平臺(tái)壓﹤30-35cmH2O允許動(dòng)脈血較高二氧化碳分壓PaCO2﹤70mmHg，PH﹥7.2（同時(shí)注意引發(fā)腦及外周血管擴(kuò)張，心率增加，血壓增高，心輸出量增加等）合理水平PEEP（能預(yù)防肺泡塌陷最低PEEP）推薦壓力為靜態(tài)P-V曲線(xiàn)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O

（為改進(jìn)氧合高水平PEEP是必要）急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第24頁(yè)“肺復(fù)張通氣策略”（因?yàn)闉榻档推脚_(tái)壓而應(yīng)用低潮氣量，不利于塌陷肺泡膨脹，必須采取一定辦法使肺復(fù)張）控制性肺膨脹

CPAP推薦吸氣壓35-45cmH2O連續(xù)30-40秒

PEEP遞減法

先給高PEEP﹥16cmH2O，然后以合理PEEP維持壓力控制法PCV嘆氣模式

將平臺(tái)壓提升10cmH2O，3次/每分鐘，連續(xù)1小時(shí)。

（實(shí)施肺復(fù)張同時(shí)應(yīng)注意對(duì)循環(huán)影響）急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第25頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)相關(guān)問(wèn)題是否保留自主呼吸

人機(jī)協(xié)調(diào)好，循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)保留自主呼吸。（自主呼吸中膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)重力依賴(lài)區(qū)通氣，改進(jìn)通氣血流百分比失調(diào)，改進(jìn)氧合。）體位應(yīng)保持30-45度半臥位，預(yù)防肺炎發(fā)生，常規(guī)治療無(wú)效、無(wú)禁忌可考慮采取腹臥位。（低于30度角平臥位是取得性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)原因。）鎮(zhèn)靜劑與肌松劑使用應(yīng)制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay平分3-4分，選擇使用肌松劑。（鎮(zhèn)靜劑使用后仍躁動(dòng)、人機(jī)反抗應(yīng)用肌松劑）體外膜氧合技術(shù)（ECMO）使用嚴(yán)重ARDS能夠一試。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第26頁(yè)針對(duì)ARDS嚴(yán)重程度不一樣做對(duì)應(yīng)處置,

橫坐標(biāo)是氧合指數(shù)，縱坐標(biāo)是干預(yù)力度逐步加強(qiáng)

TheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementaryMaterialIntensiveCareMed()38:1573–1582急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第27頁(yè)三、藥品治療1.液體管理（ALI/ARDS病理特點(diǎn)是高通透性肺水腫）輸多少？

在確保組織灌注前提下,實(shí)施限制性液體管理,適時(shí)利尿，有利于改進(jìn)氧和與肺損傷。輸什么？

有低蛋白血癥患者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、血漿等膠體，同時(shí)應(yīng)用利尿劑，有利于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。人工膠體是抗休克慣用液體。（低蛋白血癥是感染患者發(fā)生ARDS獨(dú)立危險(xiǎn)原因）急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第28頁(yè)2.糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)用于預(yù)防和治療（不降低死亡率；但可改進(jìn)氧和、肺順應(yīng)性、糾正休克）存在過(guò)敏、感染休克、腎上腺皮質(zhì)功效不全可考慮應(yīng)用激素。使用方法：甲基強(qiáng)松龍2mg/kg/d，分2-4次給藥。3.肺泡表面活性物質(zhì)PS

不推薦常規(guī)使用

（藥品起源、最正確劑量、給藥時(shí)間、給藥間隔并不明確，有待深入研究）急性呼吸窘迫綜合征ARDS專(zhuān)家講座第29頁(yè)

4.舒張血管藥品

一氧化氮（NO）

不推薦常規(guī)使用，僅在普通治療無(wú)效時(shí)考慮使用。

（使用時(shí)