房顫病人的麻醉一例

房顫病人的麻醉一例房顫病人的麻醉一例第1頁問題:該患者術(shù)前訪視注意事項(xiàng)？是否需要停用地高辛？術(shù)中假如心率過快，心衰，應(yīng)怎樣處理，有哪些注意事項(xiàng)？房顫病人的麻醉一例第2頁1.術(shù)前訪視要詳細(xì)了解上次心衰病因、治療經(jīng)過、當(dāng)前心功效情況等，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，當(dāng)前心功效情況，如體力活動(dòng)是否受限？

房顫病人的麻醉一例第3頁2，深入完善檢驗(yàn)：心電圖提醒房顫心臟彩超有沒有提醒心房有血栓？（如有，手術(shù)中有脫落造成致命栓塞危險(xiǎn)），射血分?jǐn)?shù)EF多少？二度房室傳導(dǎo)阻滯是哪型（如是二型備暫時(shí)起搏器）？有沒有拍胸片，心胸百分比多少？長久服用地高辛有沒有檢驗(yàn)血鉀？

房顫病人的麻醉一例第4頁3,患者有心衰史、行開胸全胃切除術(shù)、房顫心律、二度傳導(dǎo)阻滯,屬高風(fēng)險(xiǎn)病人麻醉,一定要做好術(shù)前準(zhǔn)備,尤其是心功效改進(jìn)。

4,麻醉誘導(dǎo)和維持以麻醉性鎮(zhèn)痛為主+肌肉松弛劑（維庫、卡肌寧）+咪唑（笑氣或七氟醚吸入）,力爭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。房顫病人的麻醉一例第5頁5.術(shù)中控制室性心率，不能過快，能夠用西地蘭。液體要控制好，以免加重心臟負(fù)擔(dān)

6.對麻醉來講，房顫合并2度AB是安裝暫時(shí)起搏器指征。房顫病人的麻醉一例第6頁心房顫動(dòng)是心房快而無序搏動(dòng),與心室無關(guān)。現(xiàn)在認(rèn)為它是由多重交織波狀折返型電活動(dòng)產(chǎn)生。此種不穩(wěn)定電活動(dòng)可使心房顫動(dòng)達(dá)350次／分以上。房顫病人的麻醉一例第7頁心房顫動(dòng)原因及伴發(fā)原因:高血壓、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎、合并其它類型心律失常、其它可能與飲酒、擔(dān)心、電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染相關(guān)。房顫病人的麻醉一例第8頁心房顫動(dòng)表現(xiàn):心悸，感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加緊；體力疲乏或者勞累；眩暈，頭暈眼花或者昏倒；胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒適；氣短，在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；即使一些病人可能沒有任何癥狀，但危害(血栓栓塞并發(fā)癥)依然存在。

房顫病人的麻醉一例第9頁心房顫動(dòng)危害:

1.血栓形成與栓塞:房顫時(shí)心房喪失收縮功效，血液輕易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可伴隨血液至全身各處，造成腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞(嚴(yán)重者甚至需要截肢)等房顫病人的麻醉一例第10頁2.心率快和節(jié)律不整齊可使病人感到心悸。

3.心房收縮功效喪失和長久心率增快可造成心力衰竭。

4.增加死亡率(是正常人2倍)。

房顫病人的麻醉一例第11頁

房顫病人麻醉要注意控制心室率,普通小于90次/分,而且要告之病人家眷有發(fā)生栓塞可能性,以免發(fā)生問題后引發(fā)糾紛.房顫屬于比較常見心律失常,依據(jù)病因能夠分為兩種:

A無器質(zhì)性心臟病:又稱為特發(fā)性房顫,有誘因.

B有器質(zhì)性心臟病:冠心病,風(fēng)心病甲亢心肌病.等

房顫病人的麻醉一例第12頁依據(jù)病程長短和治療情況分為:A陣發(fā)性房顫:能夠自行終止者

B連續(xù)性房顫:不能自行終止者但經(jīng)過治療能夠終止者.

C永久性房顫:經(jīng)治療也不能終止房顫.咱們要處理三個(gè)問題:控制心室率,復(fù)律,房顫血栓栓塞并發(fā)癥

房顫病人的麻醉一例第13頁快房顫治療方案

1房顫伴心衰——首選洋地黃（使用方法:急性心力衰竭并伴有急性肺水腫患者，先靜脈注射西地蘭，成人首次劑量0.4～0.8mg，以后每3～4小時(shí)重復(fù)1次，每次量為0.2～0.4mg，直到洋地黃化，總量1.0～1.6mg。適應(yīng)癥:①各種心臟病引發(fā)充血性心力衰竭；②快速性室上性心律失常:心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速、重復(fù)性心動(dòng)過速。）房顫病人的麻醉一例第14頁2房顫伴甲亢——首選β受體阻滯劑（主要是選擇性β1受體阻滯劑，如艾司洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。禁忌癥:過敏者，難治性心功效不全，未放置心臟起搏器II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩、心源性休克、嚴(yán)重慢阻肺等患者。）房顫病人的麻醉一例第15頁3房顫伴慢阻肺——首選-CCB類（鈣離子拮抗劑降壓藥,CCB最優(yōu)異代表是苯磺酸氨氯地平,比較常見如硝苯地平緩釋/控釋片等）。

房顫病人的麻醉一例第16頁慢房顫處理

復(fù)律3WEEKWARFRIN

胺碘酮200mgTID1WEEK

200mgBID1WEEK

200mgQD1WEEK房顫病人的麻醉一例第17頁快速型房顫咱們應(yīng)用以上藥品控制心室率。治療心律失常三個(gè)標(biāo)準(zhǔn):

1對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微,如房早或者室早,不需要特殊處理只要去除誘因就行了.

2對血流動(dòng)力學(xué)影響比較大,要處理,如室上速,快速房顫等.

3對血流動(dòng)力學(xué)影響非常大,必須緊急處理,如室速,室撲,三度AVB.房顫病人的麻醉一例第18頁房顫主要危害是影響心臟輸出量。心房顫動(dòng)時(shí)心房無有效收縮不能充盈心室。心室率變得不規(guī)則,依不一樣患者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速,但心室率總是低于心房率。合并快速心室率房顫患者,心臟輸出量可降低30％以上。因?yàn)槿狈π姆渴湛s,血液淤積于右房,易致血栓形成,中風(fēng)危險(xiǎn)性增加。房顫病人的麻醉一例第19頁用于房顫抗心律失常藥品有兩類:1轉(zhuǎn)復(fù)房顫，恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)藥品，包含IA類（如奎尼?。?、IC類（如普羅帕酮、莫雷西嗪）和III類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥品。它們主要作用于心房，以延長心房不應(yīng)期或減慢心房內(nèi)傳導(dǎo)。房顫病人的麻醉一例第20頁2減慢心室率藥品,包含β受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）以及洋地黃類藥品。它們作用于房室結(jié),以延長房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo)。。房顫病人的麻醉一例第21頁各種類型房顫治療對策1．陣發(fā)性房顫:在房顫發(fā)作時(shí)，即可選取減慢心室率藥品，也可選取復(fù)律藥品。對發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作間歇應(yīng)使用作用于心房復(fù)律藥品，而不應(yīng)選取減慢心室率藥品。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。房顫病人的麻醉一例第22頁冠心病和心肌梗死后房顫,不用IC類藥品。如病人年輕、心功效好,可選取索他洛爾；年紀(jì)大、心功效差,選取胺碘酮；慢性充血性心力衰竭陣發(fā)性房顫選取胺碘酮。房顫病人的麻醉一例第23頁2．連續(xù)性房顫:其治療對策包含:1）復(fù)律和長久應(yīng)用抗心律失常藥品預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。如選對策1，應(yīng)考慮用作用于心房復(fù)律藥品，選藥標(biāo)準(zhǔn)同陣發(fā)性房顫；如選對策2，應(yīng)選取減慢心室率藥品。房顫病人的麻醉一例第24頁3．永久性房顫:是不可能恢復(fù)竇性心律一類房顫，治療上應(yīng)選取減慢心室率藥品和抗凝藥品。房顫病人的麻醉一例第25頁（1）洋地黃類藥品,減慢心室率同時(shí)有正性肌力作用,可用于心功效不全房顫病人。因洋地黃類藥品減慢心室率機(jī)制是經(jīng)過興奮迷走神經(jīng),間接作用于房室結(jié),延長其不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo),所以洋地黃類藥品可滿意控制睡眠與靜息時(shí)房顫心室率。而在活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時(shí),交感神經(jīng)興奮情況下,洋地黃類藥品療效有限。房顫病人的麻醉一例第26頁（2）β受體阻滯劑,可拮抗交感神經(jīng)活性。非二氫吡啶類鈣拮抗劑經(jīng)過阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率,不但對睡眠或靜息狀態(tài),而且對運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫均可有效控制心室率。對上述危重急癥時(shí),毛花甙丙等藥品無效時(shí),可選取靜脈地爾硫。另外,預(yù)激綜合征合并房顫,禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,也不用β受體阻滯劑。應(yīng)選取