急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介專家講座

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急重癥護(hù)理學(xué)北京出版集團(tuán)北京出版社急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第1頁(yè)第三章重癥護(hù)理急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第2頁(yè)

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解ICU任務(wù)、工作制度及特點(diǎn)2．熟悉ICU風(fēng)險(xiǎn)處理程序3．掌握ICU工作流程4．重點(diǎn)掌握ICU監(jiān)護(hù)分級(jí)及內(nèi)容

5．能夠正確進(jìn)行ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，正確執(zhí)行防范對(duì)策急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第3頁(yè)【預(yù)習(xí)案例】

案例3-1：患者張某，女性，45歲，因在全麻加氣管插管下行剖腹探查術(shù)，術(shù)畢帶氣管插管急送ICU，入科時(shí)體查：麻醉末醒，雙瞳孔對(duì)光反射靈敏直徑約3mm，體溫36.5℃，脈搏108次/分，無(wú)自主呼吸，用呼吸囊輔助呼吸，血壓130/87mmHg，護(hù)士馬上接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)加壓給氧，調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV，多功效監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給予抗炎、促醒、補(bǔ)液等支持對(duì)癥處理，完善各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)，給予ICU常規(guī)護(hù)理。思索：1．請(qǐng)問(wèn)護(hù)士怎樣做好呼吸機(jī)使用管理？2．應(yīng)采取哪些護(hù)理辦法？急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第4頁(yè)

第一節(jié)概述一、ICU任務(wù)

重癥監(jiān)護(hù)病室(ICU)是對(duì)危急重癥患者進(jìn)行搶救、監(jiān)護(hù)、會(huì)診、治療和護(hù)理場(chǎng)所，對(duì)因疾病、創(chuàng)傷、大手術(shù)后可能發(fā)生器官功效障礙患者提供高質(zhì)量高技術(shù)臨床治療和護(hù)理，為治療原發(fā)病贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)，從而降低并發(fā)癥，降低死亡率。二、ICU設(shè)置（一）ICU位置ICU是以收治各類危重癥患者并對(duì)其實(shí)施系統(tǒng)、整體、有效地加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理為主要任務(wù)科室。所以，在設(shè)置ICU位置時(shí)有兩個(gè)原因要考慮：一是要靠近患者起源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU所收治患者主要來(lái)自于急診室、手術(shù)室、術(shù)后恢復(fù)室或醫(yī)院內(nèi)其它科室。二是ICU以危重患者居多，故應(yīng)靠近能提供經(jīng)常性服務(wù)部位，如檢驗(yàn)科、放射科、血庫(kù)及手術(shù)室等，方便于搶救患者。一個(gè)醫(yī)院如有多個(gè)ICU，還應(yīng)考慮將其比較集中地設(shè)置，方便于相互支援與交流。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第5頁(yè)（二）ICU病室設(shè)置要求1．布局合理為使患者有安全感和舒適感，護(hù)士站和中央監(jiān)護(hù)臺(tái)應(yīng)設(shè)在ICU中心部位，各分間面向護(hù)士站方向應(yīng)有1m高透明玻璃墻，并用百葉窗遮擋。ICU常見設(shè)計(jì)方案以下。（1）環(huán)型或扇形放射狀結(jié)構(gòu)，并設(shè)中央監(jiān)護(hù)臺(tái)。（2）單獨(dú)小室間或大廳式結(jié)構(gòu)。（3）單獨(dú)室間，以利隔離，預(yù)防交叉感染和相互干擾。2．ICU內(nèi)光線應(yīng)充分有理想可調(diào)整照明系統(tǒng)；還應(yīng)設(shè)有空調(diào)和空氣層流裝置，室溫以22-24℃為宜，濕度以60%-70%為宜，并有空氣凈化和消毒作用；每張床占地面積1.5～3.0m2，床間距離大于1.5m。3．中心氧源、負(fù)壓吸引及空氣壓縮系統(tǒng)管道應(yīng)裝于夾墻內(nèi)并通向各個(gè)病床，3種管道接口顏色及口徑應(yīng)有區(qū)分，以免誤接。4．每張病床設(shè)置配置多功效監(jiān)護(hù)儀并與中心臺(tái)連接，監(jiān)測(cè)參數(shù)在床旁臺(tái)和中心臺(tái)屏幕上應(yīng)可同時(shí)顯示。5．病床要含有各種功效，可隨時(shí)遷移，可調(diào)整床面高度和角度，并有翻身、牽引、功效鍛煉和傳呼報(bào)警功效。6．每張病床要有4-8個(gè)電源插座，并有獨(dú)立保險(xiǎn)系統(tǒng)。7．每個(gè)病室應(yīng)備有移動(dòng)光源，以備行靜脈穿刺或氣管切開術(shù)時(shí)應(yīng)用。8．應(yīng)裝有心肺復(fù)蘇呼叫系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)生心搏驟停時(shí)可馬上救援而不中止搶救工作。9．應(yīng)安置醒目標(biāo)時(shí)鐘，首先便于護(hù)理人員工作，另首先可使清醒患者有時(shí)間感，有利于患者康復(fù)。10．應(yīng)有空氣濾過(guò)裝置或空氣消毒裝置。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第6頁(yè)（三）ICU床位數(shù)普通占醫(yī)院總床位數(shù)1～2%，但詳細(xì)床位數(shù)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際危重患者數(shù)量確定，用Bridgeman公式計(jì)算可比較方便預(yù)計(jì)某個(gè)醫(yī)院所需床位數(shù)。ICU床位數(shù)＝ICU每年收治患者數(shù)×平均住ICU天數(shù)/365×預(yù)計(jì)床位擁有率（四）ICU模式ICU模式主要依據(jù)醫(yī)院規(guī)模及條件決定。當(dāng)前大致可分為以下幾個(gè)模式。1．專科ICU普通是臨床二級(jí)科室所設(shè)置ICU，如心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病室，是專門為收治某個(gè)?？莆Ｖ夭T而設(shè)置，多屬某個(gè)專業(yè)科室管理，對(duì)搶救本專業(yè)急危重病員有較豐富經(jīng)驗(yàn)。收治病種單一，不能接收其它?？莆Ｖ夭』颊呤瞧洳蛔?。2．部分綜合ICU介于?？艻CU與綜合ICU之間，即由醫(yī)院內(nèi)較大一級(jí)臨床科室為基礎(chǔ)組成ICU。如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。3．綜合ICU是一個(gè)獨(dú)立臨床業(yè)務(wù)科室，受院部直接管轄，收治醫(yī)院各科室危重患者，這種體制有利于學(xué)科建設(shè)，便于充分發(fā)揮設(shè)備效益。（五）ICU人員編制對(duì)于普通綜合性ICU，醫(yī)生與床位百分比要求要求到達(dá)（1.0～1.5）:1，護(hù)士與床位百分比為（2.5～3.0）:1，不然難以完成艱辛搶救任務(wù)。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第7頁(yè)三、ICU護(hù)理人員素質(zhì)要求（一）心理素質(zhì)要求1．清楚靈敏思維ICU護(hù)士應(yīng)有較強(qiáng)接收新事物能力，且知識(shí)面要廣。思維靈敏、勇于鉆研和創(chuàng)新，含有清楚判斷問(wèn)題能力。善于發(fā)覺問(wèn)題、分析問(wèn)題、處理問(wèn)題，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能用最短時(shí)間制訂最正確護(hù)理方案。2．主動(dòng)穩(wěn)定情緒 ICU護(hù)士情緒對(duì)患者和家眷都有直接感染作用。所以，ICU護(hù)士要以飽滿熱情對(duì)待工作，用主動(dòng)情緒調(diào)整施行搶救氣氛，來(lái)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。3．精誠(chéng)合作團(tuán)體精神重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程是一個(gè)團(tuán)體協(xié)作過(guò)程，更是醫(yī)護(hù)集體智慧結(jié)晶。ICU護(hù)士必須具備良好團(tuán)體精神，且擁有一定心理學(xué)知識(shí)，擅長(zhǎng)人際交流和溝通，以確保各步驟工作銜接及開展。4．頑強(qiáng)堅(jiān)忍意志品格相對(duì)于其它?？谱o(hù)士，ICU護(hù)士面臨著更多困難和挑戰(zhàn)。所以，ICU護(hù)士必須擁有從容應(yīng)對(duì)擔(dān)心和復(fù)雜局面素質(zhì)，處理問(wèn)題從容、果斷、快速，只有這么才能勝任ICU這個(gè)特殊環(huán)境工作要求。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第8頁(yè)（二）業(yè)務(wù)素質(zhì)要求除了要掌握解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)及各個(gè)?？谱o(hù)理和搶救知識(shí)外，還要熟練掌握各種監(jiān)測(cè)儀器使用、管理及其監(jiān)測(cè)參數(shù)、圖象臨床意義。ICU護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)包含：1．搶救復(fù)蘇技術(shù)包含心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫技術(shù)、呼吸機(jī)使用、氧氣吸入療法、各種動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)等及搶救藥品應(yīng)用。2．各?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)包含循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、血液、骨科、泌尿、小兒等?？谱o(hù)理知識(shí)和技能。3．各種監(jiān)護(hù)技術(shù)包含心電監(jiān)測(cè)、血壓、呼吸、體溫監(jiān)測(cè)，血液常規(guī)、生化、電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并了解各種監(jiān)測(cè)結(jié)果臨床意義。4．其它擁有嫻熟基礎(chǔ)護(hù)理技能及非語(yǔ)言交流技能，并能準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑和各種護(hù)理制度及護(hù)理文書書寫。（三）身體素質(zhì)要求ICU護(hù)士要求身體健康、思緒靈敏、適應(yīng)性強(qiáng)，能適應(yīng)高度擔(dān)心工作重癥監(jiān)護(hù)工作確保醫(yī)院重癥患者搶救護(hù)理及突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作，成立了醫(yī)院重癥護(hù)理應(yīng)急隊(duì)，在醫(yī)院護(hù)理人力不足情況下，確保了危重患者護(hù)理質(zhì)量，提升了搶救水平，促進(jìn)了科室間重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升了重癥監(jiān)護(hù)水平。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第9頁(yè)

第

二節(jié)重癥監(jiān)護(hù)工作一、ICU工作制度（一）ICU管理工作制度

1．ICU由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，每個(gè)月組織相關(guān)人員專題研究討論工作一次。2．ICU作為危重患者監(jiān)測(cè)治療、搶救場(chǎng)所，必須保持整齊、平靜、舒適、防止噪音，作好四輕、十不準(zhǔn)。3．進(jìn)入ICU室應(yīng)衣帽整齊，換ICU專用鞋。4．非本室工作人員不得隨意進(jìn)入ICU，外來(lái)參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部同意后方可進(jìn)入。5．統(tǒng)一病室陳設(shè)，保持床位及床旁桌等用物清潔整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。6．作好病室醫(yī)療文件保管工作，患者和陪人不得翻閱病歷和醫(yī)療文件。7．任何患者均不得留陪護(hù)，探視者按要求探視時(shí)間進(jìn)行探視，患者一切治療護(hù)理由醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。8．ICU各類人員必須嚴(yán)格恪守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程，認(rèn)真推行各班崗位責(zé)任制，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)巡視，發(fā)覺異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理，隨時(shí)作好危重患者搶救準(zhǔn)備工作。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第10頁(yè)9．隨時(shí)作好接收新患者準(zhǔn)備工作和平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)出工作，病情及藥品等其它物品交接清楚，患者珍貴物品不得帶入ICU室。10．切實(shí)作好病室消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，預(yù)防交叉感染，經(jīng)常保持病室清潔，每日清掃，每七天一次大掃。11．醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)，穿好工作服，注意儀表儀容，考究文明禮貌和清潔衛(wèi)生。12．作好安全保衛(wèi)，節(jié)約用水用電。（二）ICU探視制度1．ICU為專醫(yī)、專護(hù)，不留陪人，陪人在患者所屬原病室等候，不得在病室走廊內(nèi)逗留。2．探視患者要按要求時(shí)間探視，每次不超出2人，學(xué)齡前兒童不宜帶入病室，一切寵物禁止帶入病室，傳染患者普通不予探視與陪同。3．探視人員必須恪守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，不得私自翻閱病歷和其它醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，不得私自將患者帶出院外。不要談?wù)撚械K患者健康和治療事宜，不要吃患者食品和使用患者用具，不在患者床上睡覺，要保持病室清潔、平靜。不準(zhǔn)吸煙，要愛護(hù)公物、節(jié)約水電。4．患者不攜帶珍貴物品入室，探視者攜帶物品外出，須經(jīng)辦公室值班人員清點(diǎn)并開具放行證方可帶出。5．探視人員在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，幫助作好患者思想和生活管理工作，發(fā)覺異常情況及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)，不干涉醫(yī)療，未經(jīng)許可，不在院外請(qǐng)醫(yī)生診治或用藥。6．查室及治療檢驗(yàn)期間，探視人員應(yīng)主動(dòng)離開病室，如須了解患者情況，等候查室及治療檢驗(yàn)結(jié)束后，向醫(yī)護(hù)人員問(wèn)詢。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第11頁(yè)（三）ICU儀器設(shè)備管理制度1．設(shè)專員管理儀器設(shè)備、定時(shí)聯(lián)絡(luò)工程技術(shù)人員檢驗(yàn)、保養(yǎng)和維護(hù)、保持性能良好。2．建立嚴(yán)格各類儀器設(shè)備使用登記和維修登記制度，如發(fā)生故障，及時(shí)維修，保持良好狀態(tài)。3．護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)使用各種儀器設(shè)備，能設(shè)定各種慣用參數(shù)。使用時(shí)，各種導(dǎo)聯(lián)線、管道、電源線放置平整，勿彎曲、打折；各種接口輕插輕拔；保持儀器外殼清潔。4．使用完成，整理、清潔、消毒后放回原處，保持備用狀態(tài)。5．儀器設(shè)備需要報(bào)廢時(shí)，應(yīng)有修理部門技術(shù)判定、簽字，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。（四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU管理制度1．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU須走醫(yī)務(wù)專用通道。2．進(jìn)入ICU前必須換鞋、更衣。將自己鞋整齊擺放于ICU指定鞋柜。3．工作人員走進(jìn)病床旁時(shí)須戴口罩，接觸患者時(shí)必須嚴(yán)格洗手或戴手套，聽診時(shí)須用各病床之專用聽診器。4．未經(jīng)ICU醫(yī)務(wù)人員同意，謝絕帶家眷進(jìn)入ICU探視。5．急性上呼吸道感染醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU時(shí)必須戴口罩，其它傳染病者謝絕入內(nèi)。6．服從ICU人員管理，嚴(yán)格執(zhí)行ICU消毒隔離制度。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第12頁(yè)（五）ICU患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出制度1．收治范圍已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望經(jīng)過(guò)加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)危重患者。對(duì)于即使危重，但在當(dāng)前無(wú)救治可能患者，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神患者不宜收入ICU。特殊情況例外。2．收入路徑門、急診及各病室危重患者，全麻后、重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定各種術(shù)后患者。3．非常緊急之危重患者及術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療患者，可電話通知ICU，方便作好接收準(zhǔn)備。普通情況下，應(yīng)由ICU醫(yī)生會(huì)診，同意后，方可轉(zhuǎn)入ICU。4．從門、急診或各病室收容內(nèi)科系統(tǒng)之危重患者，由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)全方面管理，包含醫(yī)療文件書寫、開列醫(yī)囑、申請(qǐng)會(huì)診、交代病情等，外科系統(tǒng)及兒科患者，由?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)病歷及其它相關(guān)文件書寫，并負(fù)責(zé)?？魄闆r，及時(shí)與患者家眷交代病情。ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及臟器支持，與患者家眷交代全身情況，并及時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)。5．經(jīng)治療病情穩(wěn)定者，由ICU醫(yī)生決定并負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)各相關(guān)病室或醫(yī)生，并與患者或家眷說(shuō)明以取得了解。然后通知管床護(hù)士，并書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)。6．在ICU期間經(jīng)搶救無(wú)效死亡患者，當(dāng)班醫(yī)生及時(shí)書寫死亡搶救統(tǒng)計(jì)，ICU主管醫(yī)生及時(shí)整理病歷，并擇日討論。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第13頁(yè)二、ICU工作特點(diǎn)（一）ICU工作目標(biāo)1．提升危重患者搶救成功率。2．降低死亡率。3．降低并發(fā)癥。（二）ICU特點(diǎn)1．ICU是醫(yī)院將危重病集中管理場(chǎng)所,患者來(lái)自醫(yī)院各科室。2．有一支緊搶救治專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。3．備有先進(jìn)監(jiān)測(cè)儀器,對(duì)患者生命功效進(jìn)行連續(xù)/動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。4．利用先進(jìn)治療伎倆提供高水平治療技術(shù)及醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。5．ICU充分反應(yīng)了當(dāng)代管理高質(zhì)高效。（三）ICU基本功效

1．對(duì)危重患者進(jìn)行嚴(yán)密、連續(xù)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察病情，降低并發(fā)癥，降低病死率。2．在實(shí)踐中檢驗(yàn)和完善治療理論和技術(shù)，發(fā)展新理論和新技術(shù)。3．進(jìn)行臨床基礎(chǔ)研究，尤其是危重癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及治療伎倆開發(fā)、研究。4．檢驗(yàn)護(hù)理理論，完善護(hù)理心理學(xué)。5．作為臨床培訓(xùn)和教育基地。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第14頁(yè)三、ICU工作流程（一）ICU患者收治流程1．用物準(zhǔn)備（1）儀器準(zhǔn)備(開機(jī)狀態(tài))監(jiān)護(hù)儀各種導(dǎo)線準(zhǔn)備完善，一次性電極片3～5個(gè)。（2）輸氧裝置準(zhǔn)備濕化瓶?jī)?nèi)盛無(wú)菌注射用水，吸氧管道，輸氧卡。（3）護(hù)理統(tǒng)計(jì)夾護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，床頭卡，交接本，ICU陪人須知。（4）吸痰盤準(zhǔn)備鋪無(wú)菌盤，內(nèi)置吸痰管、無(wú)菌碗、無(wú)菌鉗、生理鹽水、一次性10ml注射器(必要時(shí))。（5）呼吸機(jī)準(zhǔn)備(必要時(shí)處于待機(jī)狀態(tài))。2．接收患者

（1）與病室護(hù)士一起移動(dòng)患者至病床。（2）連接SPO2，觀察患者氧供情況。（3）測(cè)BP，觀察患者循環(huán)情況。（4）連接心電導(dǎo)線。（5）與病室護(hù)士床頭交接班，認(rèn)真交接轉(zhuǎn)科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單各項(xiàng)內(nèi)容并署名。（6）接好電源，開通氣墊床。（7）測(cè)體溫，統(tǒng)計(jì)生命體征，觀察患者情況，清醒患者做好心理護(hù)理。（8）接收患者電腦資料，填寫入室登記、床頭卡、輸氧卡，向患者家眷交待用物準(zhǔn)備、探視制度及相關(guān)注意事項(xiàng)。（9）書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。3．執(zhí)行醫(yī)囑急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第15頁(yè)（二）ICU患者轉(zhuǎn)出流程1．向患者或家眷解釋轉(zhuǎn)回病室事情。2．清理患者藥品、用物，并登記。3．清理護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，整理病歷。4．準(zhǔn)備好氧氣袋。5．檢驗(yàn)各種引流管是否通暢、輸液通路是否通暢，如患者有特殊管道如動(dòng)脈置管、深靜脈置管，應(yīng)先問(wèn)詢醫(yī)生是否保留，不保留者最好拔除后按壓5～10分鐘觀察是否出血，沒有出血才可離開病室。6．護(hù)士和醫(yī)生送患者至原病室，向家眷交待注意事項(xiàng)，并把費(fèi)用清單交給家眷。7．與病室護(hù)士一起移動(dòng)患者至病床。8．與病室護(hù)士交接患者病情、護(hù)理注意事項(xiàng)。9．清理并消毒監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、輸氧、吸引套件及儀器使用后清潔保養(yǎng)。10．撤消床頭卡、輸氧卡，特殊項(xiàng)目交班統(tǒng)計(jì)單，床單位終末消毒處理。11．準(zhǔn)備備用床迎接新患者。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第16頁(yè)（三）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程1．危重患者入院時(shí)，護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。2．正確安置患者，對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清患者正確使用約束帶并加用床欄。3．護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力，必要時(shí)安排特護(hù)小組。4．開放靜脈通路2—3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。5．連續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)親密注意臨床觀察指標(biāo)。6．遵醫(yī)囑給予患者多功效監(jiān)護(hù)儀，48—72小時(shí)更換心電監(jiān)護(hù)電極片一次，預(yù)防皮膚損傷，依據(jù)病情設(shè)置報(bào)警、監(jiān)護(hù)參數(shù)值。7．監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、皮膚、末梢有沒有紫紺等。8．依據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)。9．護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查八對(duì)一注意，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。10．護(hù)士應(yīng)親密觀察生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)，特護(hù)患者最少每1h統(tǒng)計(jì)一次，如有顯著改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。11．詳細(xì)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，按要求日間小結(jié)，24h總結(jié)。12．及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。13．護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通、使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其它方式與患者進(jìn)行交流、溝通。14．危重患者病情及治療觀察關(guān)鍵點(diǎn)、及時(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)上，并用書面、床頭兩種形式接班。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第17頁(yè)（四）特殊檢驗(yàn)工作流程1．預(yù)約檢驗(yàn)時(shí)間。2．通知患者檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、方法、注意事項(xiàng)等，方便取得患者配合。3．做好對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)準(zhǔn)備如禁食、灌腸、貯尿、碘過(guò)敏試驗(yàn)等等。4．醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至檢驗(yàn)室。5．護(hù)送患者安返病室。6．跟蹤檢驗(yàn)結(jié)果，做好宣傳教育。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第18頁(yè)四、ICU風(fēng)險(xiǎn)管理（一）ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定1．護(hù)士預(yù)見性不足造成風(fēng)險(xiǎn)（1）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和?？谱o(hù)理知識(shí)缺乏，對(duì)現(xiàn)在和潛在護(hù)理問(wèn)題預(yù)見性不足造成風(fēng)險(xiǎn)。（2）因?yàn)榕R床護(hù)士大多年紀(jì)小、年資低，綜合分析判斷能力不足，不能及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情改變先兆癥狀，果斷地采取對(duì)應(yīng)辦法，造成潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患。2．護(hù)理人員應(yīng)急能力低（1）護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)缺乏，技術(shù)操作不熟練。（2）不能熟練地使用搶救儀器，救護(hù)技術(shù)不熟練。（3）護(hù)士在處理或執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)過(guò)于機(jī)械，有時(shí)對(duì)醫(yī)生錯(cuò)誤醫(yī)囑不能發(fā)覺。3．患者躁動(dòng)有發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)（1）患者躁動(dòng)時(shí)，易發(fā)生墜床等意外。（2）有管道（如呼吸機(jī)管道、輸液管、引流管等）脫節(jié)、扭曲、私自拔掉現(xiàn)象。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第19頁(yè)4．患者窒息（1）呼吸機(jī)故障時(shí)，易造成患者窒息。（2）氣管插管患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞。（3）喉頭痙攣。（4）無(wú)力咳痰。（5）大量咯血。（6）嘔吐物誤咽。5．監(jiān)護(hù)儀故障造成風(fēng)險(xiǎn)（1）設(shè)置不合理，電源未接上。（2）元件損壞、保險(xiǎn)絲斷裂等。（3）監(jiān)護(hù)儀使用方法不合理。6．口頭醫(yī)囑多，搶救患者多，醫(yī)生來(lái)不及開書面醫(yī)囑。7．院內(nèi)感染造成風(fēng)險(xiǎn)（1）危重患者全身免疫力低下。（2）侵入性操作多，醫(yī)護(hù)無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)。（3）消毒隔離制度落實(shí)不到位急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第20頁(yè)（二）ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范辦法1．加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)理論及專科知識(shí)教育，培養(yǎng)護(hù)士預(yù)見性護(hù)理思維和能力，針對(duì)患者詳細(xì)病情進(jìn)行綜合分析、判斷，找出現(xiàn)存和潛在護(hù)理問(wèn)題，提升護(hù)士敏銳觀察力和預(yù)見性護(hù)理思維能力。2．新進(jìn)ICU工作護(hù)士應(yīng)進(jìn)行短期規(guī)范化培訓(xùn)，使其掌握各種儀器使用方法、常見疾病觀察關(guān)鍵點(diǎn)與方法、危重患者搶救技術(shù)等。3．加強(qiáng)危重患者管理，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者用約束帶適當(dāng)約束患者雙手，使引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定。4．正確判斷窒息原因，對(duì)因處理。床旁備吸引器及其相關(guān)用具，保持氣道通暢。必要時(shí)行氣管切開。5．普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。6．熟練掌握監(jiān)護(hù)儀使用方法、合理設(shè)置報(bào)警范圍遇故障時(shí)檢驗(yàn)電路連接情況，定時(shí)檢修監(jiān)護(hù)設(shè)備，由專員保管、維護(hù)、涵養(yǎng)。7．嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作，規(guī)范ICU出入制度、各項(xiàng)消毒隔離制度；嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU；增強(qiáng)患者抵抗力，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離。8．確保管道通暢，妥善固定，及時(shí)解除管道脫開、受壓、扭曲等情況。對(duì)于神志不清、小兒、老年人及病情危重患者應(yīng)加護(hù)床欄，并將危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對(duì)于行動(dòng)不便者將物品放在患者易取放位置。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第21頁(yè)（三）ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案1．導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案（1）防范辦法①全部管道都必須妥善固定好，由置管者做好標(biāo)識(shí)，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度；觀察和統(tǒng)計(jì)引流管引流液性質(zhì)、量，發(fā)覺異常，及時(shí)處理。②嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)對(duì)高?；颊撸ㄈ缫庾R(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差患者）觀察及重點(diǎn)時(shí)段（中、晚夜班和交接班時(shí)段）交接。③做好患者及家眷健康宣傳教育，提升其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。④嚴(yán)守操作規(guī)程，治療護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管脫落。⑤加強(qiáng)培訓(xùn)，提升護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：如PICC置管，穿刺時(shí)盡可能避開肘窩；應(yīng)以透明敷料固定體外導(dǎo)管，以確保導(dǎo)管固定牢靠，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，自下而上去除敷料，防止將導(dǎo)管帶出體外。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第22頁(yè)（2）處理辦法①傷口引流管馬上匯報(bào)醫(yī)生，將脫出引流管交醫(yī)生查看有沒有斷裂在體內(nèi)，觀察傷口滲出情況；需要再次置管時(shí)，幫助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。②胸腔閉式引流管引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，馬上夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，馬上用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生并幫助醫(yī)生處理。③“T”管匯報(bào)醫(yī)生，親密觀察腹痛情況，通知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)幫助醫(yī)生行膽道鏡下重新插管。④胃管觀察患者呼吸情況，是否有呼吸道窒息表現(xiàn)；觀察患者腹脹情況；需要再次置管時(shí)，幫助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。⑤導(dǎo)尿管觀察患者尿道口有沒有損傷及滲出；評(píng)定患者尿量及膀胱是否充盈；評(píng)定患者是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。⑥氣管導(dǎo)管對(duì)氣管切開患者馬上用止血鉗撐開氣管切開口，確保氣道通暢，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予緊急處理。⑦PICC管/深靜脈置管急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第23頁(yè)2．窒息應(yīng)急預(yù)案

（1）防范辦法①評(píng)定誤吸高危原因意識(shí)障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐時(shí)嘔吐物不能及時(shí)有效排出；鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、年老、體弱及進(jìn)食速度過(guò)快。②對(duì)意識(shí)、吞咽、咳嗽障礙患者，不可直接經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)留置胃管，管飼流汁。③妥善固定胃管，預(yù)防其移位、脫出。鼻飼時(shí)，嚴(yán)格恪守操作規(guī)程。④患者嘔吐時(shí)應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)為患者清理嘔吐物，保持口腔清潔。⑤不能自行排痰患者，及時(shí)抽吸口鼻、氣道分泌物和痰液。⑥指導(dǎo)患者及家眷選擇適當(dāng)食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過(guò)程中防止談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。⑦指導(dǎo)患兒家眷選擇適當(dāng)玩具，體積不宜過(guò)小。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第24頁(yè)（2）處理辦法①誤吸意識(shí)尚清醒患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意不要傷其肋骨)。②幼兒喉頭異物，現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)從容冷靜，快速抓住雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取異物。③因?yàn)榭┭斐芍舷?yīng)馬上有效解除呼吸道阻塞，去除氣道內(nèi)血液，保持氣道通暢。若發(fā)覺咯血過(guò)程中咯血突然降低或終止，患者煩躁、表情恐懼、紫紺等窒息先兆時(shí)應(yīng)馬上用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。④頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后可因呼吸道被血塊、分泌物或異物堵塞、脫管，局部血腫壓迫氣道等致窒息，應(yīng)快速匯報(bào)醫(yī)生，針對(duì)不一樣情況幫助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。⑤呼吸困難者馬上吸氧，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)或呼吸機(jī)輔助呼吸。⑥監(jiān)測(cè)患者病情改變，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳停頓時(shí)，馬上進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇搶救。⑦處理與搶救過(guò)程統(tǒng)計(jì)于護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上并詳細(xì)交接班。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第25頁(yè)3．患者發(fā)生腦疝應(yīng)急預(yù)案（1）應(yīng)急預(yù)案①發(fā)覺患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，如瞳孔散大，脈搏慢而有力，伴有不一樣程度意識(shí)障礙等。馬上置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。②馬上通知醫(yī)生，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥品，通常使用20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴。③給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時(shí)吸凈嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。④嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度改變，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。⑤患者出現(xiàn)呼吸、心跳停頓時(shí)，應(yīng)馬上采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇辦法，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥品治療。⑥頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織及缺氧耐受性，預(yù)防腦水腫，患者躁動(dòng)時(shí)，要預(yù)防墜床。⑦幫助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功效位。⑧患者病情好轉(zhuǎn)后，清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。⑨與家眷做好解釋撫慰工作。⑩據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第26頁(yè)4．吸氧過(guò)程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案（1）應(yīng)急預(yù)案①注意加強(qiáng)對(duì)中心吸氧裝置定時(shí)檢驗(yàn)與維護(hù)，氧氣表、氧氣包或氧氣筒隨時(shí)處于備用狀態(tài)。②發(fā)生故障時(shí)，馬上打開備用氧氣包，連接氧氣管，繼續(xù)為患者輸氧。③必要時(shí)將備用氧氣筒裝置推至患者床旁，給予繼續(xù)輸氧。④了解患者及家眷心理，向患者家眷做好解釋撫慰工作。⑤親密觀察患者缺氧癥狀有沒有改進(jìn)，有沒有呼吸急促、末梢紫紺、血氧飽和度下度等病情改變。⑥通知器械或管道維修組，馬上進(jìn)行維修。⑦及時(shí)、如實(shí)統(tǒng)計(jì)處理經(jīng)過(guò)及患者病情。⑧將處理經(jīng)過(guò)及患者病情匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第27頁(yè)5．吸痰過(guò)程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案（1）應(yīng)急預(yù)案①注意加強(qiáng)對(duì)中心吸痰裝置定時(shí)檢驗(yàn)與維護(hù)，簡(jiǎn)易抽吸器及大號(hào)注射器隨時(shí)處于備用狀態(tài)。②發(fā)生故障時(shí)，馬上接備用簡(jiǎn)易抽吸器，或用20～50ml注射器連接吸痰管，繼續(xù)為患者吸痰。③親密觀察患者有沒有呼吸道梗阻或缺氧癥狀，有沒有意識(shí)改變、血氧飽和度下降及其它病情改變。④向患者家眷做好解釋撫慰工作。⑤通知器械或管道維修組，馬上進(jìn)行維修。⑥及時(shí)、如實(shí)統(tǒng)計(jì)處理經(jīng)過(guò)及患者病情。⑦將處理經(jīng)過(guò)及患者病情匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第28頁(yè)6．呼吸機(jī)使用過(guò)程中突然斷電應(yīng)急預(yù)案（1）應(yīng)急預(yù)案①呼吸機(jī)定人管理，應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)呼吸機(jī)蓄電池充電情況。②護(hù)士應(yīng)熟知使用呼吸機(jī)患者病情。③發(fā)覺呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)馬上停頓應(yīng)用該呼吸機(jī)，并快速將簡(jiǎn)易呼吸器與患者呼吸道相連，用人工呼吸方法調(diào)整患者呼吸。④住院患者使用呼吸機(jī)過(guò)程中，假如突然碰到意外停電，跳閘等緊急情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救辦法，以保護(hù)患者使用呼吸機(jī)安全。⑤突然停電時(shí)，護(hù)士應(yīng)攜帶簡(jiǎn)易呼吸器到患者床旁，同時(shí)通知值班醫(yī)生。⑥馬上與電工班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院總值班等聯(lián)絡(luò)，快速采取各種辦法，盡快恢復(fù)通電。⑦停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開患者，方便隨時(shí)處理緊急情況。⑧恢復(fù)通電后，應(yīng)馬上重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接并遵醫(yī)囑給予患者藥品治療。⑨統(tǒng)計(jì)停電經(jīng)過(guò)及患者生命體征情況。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第29頁(yè)五、ICU患者收治（一）ICU患者收治標(biāo)準(zhǔn)1．各種術(shù)后重癥患者，尤其是術(shù)前有嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)中循環(huán)不平穩(wěn)者。2．需行呼吸管理和（或）呼吸支持患者。3．心功效不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者。4．急性心肌梗死患者。5．各類休克患者。6．嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷患者。7．急性腎功效不全患者。8．器官移植患者。9．急性藥品中毒患者。10．急性重癥胰腺炎患者和心肺腦復(fù)蘇后患者。（二）ICU患者不宜收治標(biāo)準(zhǔn)1．腦死亡患者。2．急性傳染病患者。3．無(wú)急性癥狀慢性病患者。4．惡性腫瘤晚期患者。5．老齡自然死亡過(guò)程中者。6．治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。急重癥護(hù)理學(xué)簡(jiǎn)介第30頁(yè)（三）ICU患者收治程度ICU收治對(duì)象主要來(lái)自院內(nèi)住院患者，少數(shù)來(lái)自急診科。擬轉(zhuǎn)入ICU患者，應(yīng)由患者所在科室醫(yī)師書面或電話向ICU提出會(huì)診申請(qǐng)，經(jīng)ICU醫(yī)師會(huì)診，明確患者主要病情，轉(zhuǎn)入ICU主要原因，需要監(jiān)護(hù)治療主要問(wèn)題后，再由ICU醫(yī)師做好決定?；颊咿D(zhuǎn)ICU后，應(yīng)常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向患者家眷和單位領(lǐng)導(dǎo)交待病情，以取得其了解與配合。（四）ICU患者治療標(biāo)準(zhǔn)在ICU內(nèi)，ICU醫(yī)生對(duì)患者治療負(fù)有主要責(zé)任，ICU醫(yī)師應(yīng)充分聽取?？漆t(yī)師意見，把更多原發(fā)病處理交給專業(yè)醫(yī)師。ICU醫(yī)師主要任務(wù)則是處理威脅患者生命主要問(wèn)題，全身器官功效監(jiān)測(cè)與支持。專科醫(yī)師有義務(wù)經(jīng)常查看轉(zhuǎn)入到ICU患者，并向ICU醫(yī)師提出自己治療提議。及時(shí)響應(yīng)ICU任何時(shí)候提出會(huì)診請(qǐng)求。ICU醫(yī)師要充分聽取專科醫(yī)師意見，及時(shí)調(diào)整改療方