惡性淋巴瘤專題知識專家講座

惡性淋巴瘤第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤血液科孫貴銀惡性淋巴瘤專題知識專家講座第1頁概念淋巴瘤(lymphoma):是一個(gè)起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織惡性腫瘤，可分為何杰金氏?。℉odgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）兩大類。腫瘤血液科惡性淋巴瘤專題知識專家講座第2頁發(fā)病率:我國A.男1.39/10萬,女0.84/10萬B.城市高于農(nóng)村,上海4.52/10萬歐美男16.6/10萬,女11.2/10萬死亡率:1.5/10萬，A.占全部惡性腫瘤死亡數(shù)第11-13位.B.男第9位,女第11位好發(fā)年紀(jì):20-40歲(50%),3m-82y惡性淋巴瘤專題知識專家講座第3頁

HD/NHL組成比

我國HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)國外HD25%-40%/NHL60%-75%惡性淋巴瘤專題知識專家講座第4頁我國淋巴瘤發(fā)生率與日本\西方比較類型所占百分比我國(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤總數(shù)中10.67.645濾泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T細(xì)胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首發(fā)在結(jié)外淋巴瘤26-49.745.9-6210-25惡性淋巴瘤專題知識專家講座第5頁病因和發(fā)病機(jī)制不清楚病毒學(xué)說

Epstein-Barr,EB1976年從Burkitt淋巴瘤分離出。EBB淋巴細(xì)胞Burkitt淋巴瘤。

逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLVI/II

70年代后期美國和日本學(xué)者發(fā)覺逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤相關(guān)。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第6頁病因和發(fā)病機(jī)制

免疫功效

宿主免疫功效決定對淋巴瘤易感性免疫缺點(diǎn)器官移植（免疫抑制劑）干燥綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡等惡性淋巴瘤專題知識專家講座第7頁病因和發(fā)病機(jī)制遺傳

HD與遺傳關(guān)系較NHL更為親密,在同父/同母弟兄姐妹中，如有些人患HD,則其它同胞患本病機(jī)會最少為無一樣家族史5～9倍。

惡性淋巴瘤專題知識專家講座第8頁病理與分類淋巴瘤經(jīng)典淋巴結(jié)病理學(xué)特征:①正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞;②被膜周圍組織一樣有上述大量細(xì)胞浸潤;③被膜及被膜下竇被破壞惡性淋巴瘤專題知識專家講座第9頁何杰金氏病

表何杰金氏病組織學(xué)分型(1965年Rye會議)

里-斯細(xì)胞病理組織學(xué)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.淋巴細(xì)胞極少見,淋巴和組結(jié)節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴診療時(shí)病變常局限為主型織細(xì)胞性變異型細(xì)胞預(yù)后好2.結(jié)節(jié)硬化顯著可見,呈腔隙交織膠原纖維索,將浸潤細(xì)年輕發(fā)病,診療時(shí)多

型型胞分割成顯著結(jié)節(jié)I/II期,預(yù)后很好3.混合細(xì)胞大量存在,較為典纖維化伴局限壞死,浸潤細(xì)胞有播散傾向,預(yù)后差

型

型顯著多形性,伴血管增生和纖維化4.淋巴細(xì)胞數(shù)量不等,多形性主要為組織細(xì)胞浸潤,彌漫性多為老年,診療時(shí)病耗竭型纖維化及壞死變已III/IV期,預(yù)后

極差惡性淋巴瘤專題知識專家講座第10頁非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport將NHL分為結(jié)節(jié)型(或?yàn)V泡型)和彌漫型兩大類.我國,彌漫型95%,結(jié)節(jié)型5%.NHL慣用分類方法(見下表)惡性淋巴瘤專題知識專家講座第11頁NHL國際工作分類(國際教授組,1982)低度惡性1.小淋巴細(xì)胞型2.濾泡性小裂細(xì)胞型3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性4.濾泡性大細(xì)胞型5.彌漫性小裂細(xì)胞型6.彌漫性大小細(xì)胞混合型7.彌漫型大細(xì)胞型高度惡性8.免疫母細(xì)胞型9.淋巴母細(xì)胞型（波折核與非波折核）10.小無裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分類及其它惡性淋巴瘤專題知識專家講座第12頁國際分類未列入淋巴瘤類型邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）B細(xì)胞起源，屬惰性淋巴瘤范圍黏膜相關(guān)淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）惡性淋巴瘤專題知識專家講座第13頁國際分類未列入淋巴瘤類型外套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小腸T細(xì)胞性淋巴瘤間變性大細(xì)胞型淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤惡性淋巴瘤專題知識專家講座第14頁NHL工作分類方案（成都，1985）

低度惡性中度惡性高度惡性1.小淋巴細(xì)胞性2.淋巴漿細(xì)胞性3.濾泡型裂細(xì)胞性4.彌漫型裂細(xì)胞性5.濾泡型裂-無裂細(xì)胞性6.彌漫型裂-無裂細(xì)胞性7.濾泡型無裂細(xì)胞性8.彌漫型無裂細(xì)胞性9.Burkitt淋巴瘤10.原免疫細(xì)胞性11.髓外漿細(xì)胞瘤(分化好)12.髓外漿細(xì)胞瘤(分化差)13.樣肉芽腫-Sezary綜合征14.透明細(xì)胞性15.多形細(xì)胞性16.原淋巴細(xì)胞性曲核非曲核18.不能分類17.組織細(xì)胞性惡性淋巴瘤專題知識專家講座第15頁新診療分型方法許良中（上海醫(yī)科大學(xué)）在1995年3月全國第八屆淋巴瘤學(xué)術(shù)會議上提出“非何杰金淋巴瘤分類提議”1994年4月修訂歐洲-美國淋巴瘤分類(Harris分類)美、英、法等9個(gè)國家和地域19位病理學(xué)家惡性淋巴瘤專題知識專家講座第16頁臨床表現(xiàn)霍奇金病

青年

首見癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴結(jié)腫大.

壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等

全身癥狀:發(fā)燒、乏力、全身瘙癢等

浸潤癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質(zhì)破壞惡性淋巴瘤專題知識專家講座第17頁非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：特點(diǎn)咽淋巴環(huán)縱隔肝與脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心臟、胸壁消化道：食管、胃、小腸、大腸骨骼系統(tǒng)皮膚神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其它：骨髓、甲狀腺、乳腺、胸腺、腎上腺惡性淋巴瘤專題知識專家講座第18頁非霍杰金淋巴瘤全身表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)燒、盜汗、體重下降皮膚病變神經(jīng)系統(tǒng)貧血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多為急淋血液異常免疫反應(yīng)惡性淋巴瘤專題知識專家講座第19頁非霍杰金淋巴瘤可見于各年紀(jì)組，男>女發(fā)展快速,易于播散；節(jié)外傾向首見表現(xiàn):頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無痛性)咽淋巴環(huán)(10%-15%):咽困難、鼻塞等全身表現(xiàn)節(jié)外器官受累

胃腸道骨髓（1/3～2/3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):10%,腦膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨腎臟33.5%皮膚:腫塊\皮下結(jié)節(jié)\潰瘍肺門\縱隔惡性淋巴瘤專題知識專家講座第20頁輔助檢驗(yàn)霍奇金病血液骨髓：多為非特異性；里-斯細(xì)胞因ML侵犯骨髓局灶性，重復(fù)或多部位檢驗(yàn)?zāi)芴嵘栃月?。活檢優(yōu)于骨穿。骨髓侵犯是否直接關(guān)系到ML臨床分期，故骨髓檢驗(yàn)屬必做分期檢驗(yàn)。其它：血清乳酸脫氫酶、血沉等惡性淋巴瘤專題知識專家講座第21頁血清堿性磷酸酶升高或血鈣增加，提醒累及骨髓乳酸脫氫酶升高提醒預(yù)后不良惡性淋巴瘤專題知識專家講座第22頁非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓：腫瘤細(xì)胞侵犯骨髓和外周血，稱NHL白血病（NHL白血病4/5為ALL，1/5為慢淋），約20%NHL患者在晚期并發(fā)ALL。病理學(xué)檢驗(yàn)（淋巴結(jié)穿刺與活檢）、免疫組化惡性淋巴瘤專題知識專家講座第23頁以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤可能性，及早淋巴結(jié)活檢：無明原因進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程抗結(jié)核或普通抗炎治療無效時(shí)；淋巴結(jié)腫大及發(fā)燒雖有重復(fù)，總趨向?yàn)檫M(jìn)展性；不明原因長久低熱或周期性發(fā)燒應(yīng)考慮惡性淋巴瘤可能性，尤其是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)覺表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第24頁取淋巴結(jié)應(yīng)注意事項(xiàng)：應(yīng)選擇增大較快、質(zhì)地堅(jiān)韌豐滿、符合惡性淋巴瘤特點(diǎn)，部位以頸部、腋下、滑車上很好；操作中應(yīng)盡可能防止擠壓；取出后應(yīng)盡快固定；必要時(shí)可由不一樣部位采取幾個(gè)；如取腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)在淋巴X線造影前，因造影劑對淋巴結(jié)可有影響；一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)如有幾個(gè)淋巴結(jié)腫大應(yīng)選取較大，但有時(shí)大淋巴結(jié)常有中心壞死。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第25頁胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查術(shù)染色體檢驗(yàn)：可見染色體易位和染色體數(shù)目異常。t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)……染色體7、3、12三體基因診療：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細(xì)胞受體基因（TCR）基因單克隆性重排惡性淋巴瘤專題知識專家講座第26頁診療與判別診療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第27頁臨床分期(AnnArbor會議,1970）

I期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官局限II期橫膈同一側(cè)2個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)III期膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時(shí)伴有脾累及,或淋巴結(jié)以外某一器官局限受累,加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。Ⅳ期一個(gè)或多個(gè)節(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如累及肝、骨髓，即使不足也屬Ⅳ期。

無全身癥狀A(yù)組;有全身癥狀B組惡性淋巴瘤專題知識專家講座第28頁全身癥狀體溫38度以上，連續(xù)3天以上，排除感染原因6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上盜汗惡性淋巴瘤專題知識專家講座第29頁診療關(guān)鍵點(diǎn)可靠病史臨床特點(diǎn)（主要癥狀和體征）輔助檢驗(yàn)（尤其是病理）排除相關(guān)疾病惡性淋巴瘤專題知識專家講座第30頁判別診療淋巴結(jié)核淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤其它腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長久發(fā)燒性疾病其它惡性淋巴瘤專題知識專家講座第31頁標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)全身情況、病理分類、臨床分期、原發(fā)部位、支流發(fā)展趨向、有沒有巨塊等制訂一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身、扶正與驅(qū)邪有機(jī)配合綜合治療計(jì)劃。治療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第32頁制訂計(jì)劃應(yīng)考慮以下問題：局部與全身治療合理應(yīng)用驅(qū)邪與扶正相結(jié)合誘導(dǎo)、鞏固與加強(qiáng)治療序貫應(yīng)用個(gè)體化惡性淋巴瘤專題知識專家講座第33頁治療方法普通治療和支持療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物治療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第34頁放射治療放療是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結(jié)外惡性淋巴瘤首選治療。放療在結(jié)內(nèi)惡性淋巴瘤治療中占主要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HD經(jīng)典治療就是放療；Ⅰb～Ⅱb期HD主張全淋巴區(qū)照射后化療；HD提倡在化療誘導(dǎo)后在輻以放療。有巨大包塊者局灶性復(fù)發(fā)病灶Ⅲ～Ⅳ惡性淋巴瘤專題知識專家講座第35頁放射治療方法60Co、直線加速器

40～50Gy病變在膈上斗篷式鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔等。病變在膈下倒“Y”式膈下淋巴結(jié)、腹主動脈旁、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)等。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第36頁化學(xué)治療化療標(biāo)準(zhǔn)HD綜合治療常包含放化療，傳統(tǒng)多用“三明治”方式，放療前后各用3療程化療。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第37頁化學(xué)治療霍奇金病何杰金氏病60%～80%能夠治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上能夠長久緩解。

MOPP方案

HN24mg/m2IVd1、d8VCR1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB70mg/m2/dPOd1-14PDN40mg/dPOd1-14

COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN）

惡性淋巴瘤專題知識專家講座第38頁ABVD方案（mg/m2

）：ADM25IVd1、d15BLM10IVd1、d15

VCR6IVd1、d15DTIC375IVd1、d15本方案對HDCR率70%，對曾經(jīng)用過MOPP方案者CR率為62%。臨床上對MOPP方案治療失敗患者首先換用ABVD，反之亦然。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第39頁非霍奇金淋巴瘤

CHOP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案)

CTX650mg/㎡，IV，d1

ADM40mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8

PDN40mg/㎡，頓服，d1～521天為一周期，2-3周期為一療程。普通用6個(gè)周期。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第40頁

COP方案（老年、體弱患者，或以米托蒽醌替換阿霉素）CTX600mg/㎡，IV，d1、d8VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8PDN40mg/㎡，頓服，d1~1421天為一周期，2-3周期為一療程惡性淋巴瘤專題知識專家講座第41頁CEOP方案

CTX600mg/m2，IV，d1、d8E-ADM30mg/m2，IV，d1、d8VCR1mg/m2，IV，d1、d8PDN100mg/m2，頓服，d1~5BACOP方案

BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM50mg/m2，IV，d1CTX750mg/m2，IV，d1VCR2mg，IV，d1、d5PDN100mg，頓服，d1~5惡性淋巴瘤專題知識專家講座第42頁MACOP-B方案

MTX100mg/m2，IV，d8、36、64CF15mg/m2，PO,MTX滴注后2h開始,q6h,6次ADM50mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71CTX200mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71VCR1.4mg/m2,IV,d8、12、36、50、64、78PDN75mg,PO,d1~15BLM10mg/m2,IV,d22、50、78惡性淋巴瘤專題知識專家講座第43頁大/超劑量化療HDHD對50歲以下，普通情況很好誘導(dǎo)失?。ǔ踔文退帲┗驈?fù)發(fā)者（CR2后、CR1后復(fù)發(fā)且CR1期短于1年）進(jìn)行自體骨髓移植移植或自體外周血干細(xì)胞移植。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第44頁大/超劑量化療NHL：1、常規(guī)治療取得PR；2、復(fù)發(fā)者