上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座

講授目標和要求掌握上消化道出血常見病因及診療思緒熟悉上消化道大出血緊急處理標準了解上消化道出血診療方法上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第1頁定義病因臨床表現診斷治療講授主要內容上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第2頁定義

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第3頁屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術后空腸病變亦屬此范圍上消化道出血

（uppergastrointestinalhemorrhage）上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第4頁部位與范圍上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第5頁上消化道大出血普通是指數小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%,出現周圍循環(huán)衰竭癥狀上消化道大出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第6頁病因

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第7頁上消化道出血常見病因消化性潰瘍急性胃黏膜病變肝硬化食管－胃底靜脈曲張破裂胃癌上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第8頁一、消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血常有周期性、節(jié)律性疼痛胃鏡、X線檢驗可確定潰瘍部位、大小。結合活檢可判別潰瘍良惡性上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第9頁胃

角

潰

瘍

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第10頁潰

瘍

腐

蝕

血

管上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第11頁胃竇潰瘍并活動性出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第12頁胃潰瘍并血痂附著上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第13頁胃潰瘍并血痂附著上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第14頁十二指腸球部潰瘍伴出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第15頁二、急性胃黏膜病變多有誘因，如大量飲酒、NSAIDs消炎藥、嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素等常以出血為首發(fā)癥狀病變多發(fā)生于胃體高位，嘔血多見。急診胃鏡下呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內重復發(fā)生，但愈合快速上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第16頁有燒傷史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見片狀棕褐色出血斑，大量病理粘液附著胃壁

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第17頁NSAIDs所致糜爛性胃炎上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第18頁驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為主要癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅，重復發(fā)作有慢性肝炎或肝硬化病史體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸等出血后肝細胞損害、黃疸、腹水加重或出現肝昏迷等三、食管胃底靜脈曲張破裂出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第19頁串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第20頁胃底靜脈曲張上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第21頁胃底曲張靜脈出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第22頁門脈高壓性胃病上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第23頁四、胃癌年紀多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦多為少許連續(xù)出血，有時潰瘍型胃癌可引發(fā)大出血體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大等上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第24頁胃癌上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第25頁潰瘍型胃癌上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第26頁隆

起

型

胃

癌上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第27頁上消化道出血其它原因消化道疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良鄰近器官病變：膽道出血，脾動脈瘤瘺入胰管全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結締組織病上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第28頁食管賁門黏膜撕裂綜合征Mallory-Weiss

綜合征上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第29頁胃

血

管

增

生

不

良上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第30頁膽道出血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第31頁臨床表現上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第32頁嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象改變發(fā)燒氮質血癥臨床表現上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第33頁血紅素胃酸正鐵血紅素嘔血出血量和出血速度不一樣鮮紅色或暗紅色咖啡色一、嘔血與黑便

（特征性表現）

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第34頁黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白鐵腸內硫化物硫化鐵黑便

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第35頁上消化道大量出血之后，都有黑便出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現為嘔血。若出血量較少、速度慢則可無嘔血嘔吐物及大便隱血試驗呈強陽性

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第36頁二、失血性周圍循環(huán)衰竭

普通表現嚴重者呈休克狀態(tài)上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第37頁三、貧血和血象改變急性大量出血后都有失血性貧血 普通須經3-4小時以上才出現貧血 正細胞正色素性貧血慢性出血可表現為小細胞低色素性貧血白細胞增高，血止后2-3天恢復正常上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第38頁四、發(fā)燒多數病人在24小時內出現低熱，但普通不超出38.5

C連續(xù)3～5天降至正常

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第39頁五、氮質血癥腸源性氮質血癥：出血后血液中蛋白分解產物在腸道吸收，致血中氮質升高腎前性氮質血癥：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流降低，腎小球濾過率下降，氮質儲留出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍連續(xù)升高，提醒腎性氮質血癥，腎功效衰竭上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第40頁診斷上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第41頁診療思緒上消化道出血診療確實立出血嚴重程度預計和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷出血是否停頓判斷出血病因診療預后預計上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第42頁一、上消化道出血診療確實立嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、HCT下降胃鏡：可直接看到出血，多數能明確出血部位和原因上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第43頁（一）排除消化道以外出血原因

排除進食引發(fā)黑便：如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第44頁嘔血與咯血判別

嘔血咯血病因消化系統疾病呼吸循環(huán)系統疾病伴隨癥狀腹部不適咳嗽、咳痰、胸悶顏色鮮紅或咖啡色鮮紅、粉紅血中混有物食物殘渣痰液嘔吐物酸堿性酸性堿性黑便常有除非咽下，不然沒有

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第45頁（二）判斷上消化道還是下消化道出血

臨床癥狀：黑便、血便急診胃鏡檢驗胃管抽吸胃液檢驗（適合用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢驗者）下消化道出血相關檢驗

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第46頁判別關鍵點上消化道出血下消化道出血病史多有消化性潰瘍、肝硬化、嘔血、飲酒史多有下腹疼痛、腹部包塊、排便異?；虮阊烦鲅日咨细姑?、疼痛、惡心、反胃中下腹不適，墜脹，欲排便出血方式黑糞或嘔血，多呈咖啡色便血，無嘔血胃管抽吸消化液咖啡色或暗紅色血液清亮或含有膽汁黃綠色胃液血便性狀柏油樣便，較稠，可成形，無血塊暗紅色，稀，多不成形，大量出血時可有血塊大便常規(guī)潛血陽性，無紅細胞見大量紅細胞血尿素氮增高正?；蚵栽龈呱舷莱鲅c下消化道出血判別上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第47頁二、出血量預計糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑糞出血量>50~100ml/日嘔血胃內積血>250~300ml/日全身癥狀出血量>400~500ml周圍循環(huán)衰竭出血量>1000ml上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第48頁三、出血是否停頓判斷嘔血、黑便情況：重復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭表現：經充分補液輸血后無顯著改進，或雖暫時好轉又惡化上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第49頁血像改變：Hb、RBC、HCT繼續(xù)下降，網織紅細胞連續(xù)增高。BUN：連續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠情況下）。經快速補液后CVP仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降。上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第50頁四、出血病因診療上腹痛NSAID服用史或應激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現厭食、消瘦上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第51頁病因

臨床表現輔助檢驗消化性潰瘍

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前痛疼加重，出血后癥狀緩解

胃鏡、鋇餐、動脈造影肝硬化肝硬化病史，肝功受損及門脈高壓臨床表現B超、CT急性胃粘膜病變

非甾體類抗炎藥、酗酒、應激等誘因

胃鏡胃癌

中年以上，消廋、厭食、中上腹痛

胃鏡、鋇餐上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第52頁五、預后預計預后不良危險性增高主要原因：高齡患者有嚴重伴隨病此次出血量大或短期內重復出血特殊病因和部位出血消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期出血征象上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第53頁

輔助檢驗

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第54頁（一）胃鏡檢驗

是當前診療上消化道出血病因首選檢驗方法多主張檢驗在出血后24～48小時內進行，稱急診胃鏡檢驗可同時進行內鏡止血治療急診胃鏡檢驗前所做準備上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第55頁（二）X線鋇餐檢驗

主要適合用于有胃鏡檢驗禁忌癥或不愿進行胃鏡檢驗者對經胃鏡檢驗出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診療價值檢驗普通在出血停頓數天后進行

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第56頁十

二

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腸

潰

瘍上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第57頁十

二

指

腸

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瘍上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第58頁胃

潰

瘍上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第59頁食

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靜

脈

曲

張上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第60頁胃

癌上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第61頁（三）其它檢驗

選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標識紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢驗等主要適合用于不明原因小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)覺出血部位，并同時進行介入治療

上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第62頁治療上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第63頁上消化道出血搶救程序上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第64頁

普通搶救辦法應臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧嚴密監(jiān)測患者生命體征。心電監(jiān)護、脈氧監(jiān)測。有條件行中心靜脈壓測定觀察嘔血與黑便情況。及時復查血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第65頁主動補充血容量

馬上查血型和配血，盡快建立有效靜脈輸液通道，盡快補充血容量改進急性失血性周圍循環(huán)衰竭關鍵是要輸足全血在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用具暫時代替輸血上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第66頁緊急輸血指征：病人改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加緊心率大于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎壓下降25%）血紅蛋白低于70g/L或紅細胞壓積低于25%上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第67頁食管靜脈曲張破裂出血治療辦法藥品止血:縮血管藥品：血管加壓素，生長抑素擴血管藥品：硝酸甘油聯適用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內鏡治療：噴灑藥品，硬化劑注射，套扎介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術外科治療上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第68頁食管曲張靜脈套扎上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第69頁套

扎

術

后上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第70頁套

扎

術

后上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第71頁上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第72頁上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第73頁硬化治療上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第74頁上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第75頁上消化道出血的診治專業(yè)知識培訓專家講座第76頁非食管靜脈曲張破裂出血治療抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微