外科抗生素的使用原則專家講座

外科抗生素使用標準外科抗生素的使用原則第1頁各類抗菌藥品分類青霉素類頭孢菌素類β-內酰胺類其它β內酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其它抗菌藥品外科抗生素的使用原則第2頁按作用機制分類干擾細菌細胞壁合成：β-內酰胺類，萬古霉素損傷細菌細胞膜：多肽類妨礙細菌蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類影響細菌脫氧核糖核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類外科抗生素的使用原則第3頁時間依賴型抗生素：PK/PD---內酰胺類抗生素決定抗生素療效主要參數(shù)血藥濃度高于MIC時間即T>MIC，要求到達2次給藥間隙時間40-60%，嚴格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應隨意降低給藥次數(shù)和延長給藥間隔T>MIC到達40%-50%時，細菌去除率可達85%以上外科抗生素的使用原則第4頁時間依賴型抗生素-內酰胺類大環(huán)內酯類克林霉素萬古霉素外科抗生素的使用原則第5頁濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC24/MIC)當前主張每日一次給藥，這么能夠提升血藥峰值濃度，提升療效，而不增加毒性試驗和臨床資料顯示：Cmax/MIC≥8-10，AUC24/MIC≥100-125可取得良好療效，并可預防在療程中產(chǎn)生耐藥突變株外科抗生素的使用原則第6頁濃度依賴型抗生素/抗菌藥氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑外科抗生素的使用原則第7頁濃度依賴性抗生素特點低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可防止耐藥如氨基糖苷類應一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次外科抗生素的使用原則第8頁-內酰胺類抗生素外科抗生素的使用原則第9頁青霉素類

青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。當前有口服青霉素V鉀片青霉素由發(fā)酵液提取，應用其不一樣鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。當前青霉素耐藥率已達10%，加上中敏20%，故青霉素敏感性只有70%左右，依然可作為院外感染第一線用藥外科抗生素的使用原則第10頁也稱新青霉素，由半合成制取,含有抵抗金葡菌-內酰胺酶能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素外科抗生素的使用原則第11頁

1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴重

2、羥氨芐青霉素（Amoxicillin）廣譜青霉素半合成制取，含有抑制一些革蘭氏陰性桿菌作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產(chǎn)生-內酰胺酶分解外科抗生素的使用原則第12頁青霉素類抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨芐

++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++外科抗生素的使用原則第13頁頭孢類抗生素(Cephalosporins)一代頭孢菌素頭孢噻吩cefalotin頭孢噻啶cefaloridine頭孢硫咪cefathiamidine頭孢氨芐cefalexin頭孢唑啉cefazolin頭孢拉啶cefradine外科抗生素的使用原則第14頁Ⅰ代頭孢菌素特點1、對革蘭氏陽性球菌作用強；2、對-內酰胺酶穩(wěn)定性差；3、有腎毒性，與氨基糖苷類適用時要注意；4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；外科抗生素的使用原則第15頁二代頭孢菌素（IV）頭孢孟多cefamandole頭孢美他醇cefmetazole頭孢呋辛cefuroxime頭孢替安cefotiam外科抗生素的使用原則第16頁二代頭孢菌素（PO）頭孢丙烯Cefprozil施復捷頭孢克洛Cefaclor?？藙谕饪瓶股氐氖褂迷瓌t第17頁二代頭孢菌素提升了對陰性桿菌β—內酰胺酶穩(wěn)定性抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素對陽性球菌包含產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留很好活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強對厭氧菌有一定作用，個別品種較強對綠膿桿菌無效腎毒性比一代低。外科抗生素的使用原則第18頁三代頭孢菌素(IV)

頭孢噻肟cefotaximeClaforan頭孢三嗪ceftriaxoneRocephin頭孢他啶ceftazidimeFortum頭孢哌酮cefoperazoneCefobid頭孢咪諾cefminoxMeicelin頭孢唑肟ceftizoximeCeftizox頭孢甲肟cefmenoximeBestcall頭孢西丁cefxitin

外科抗生素的使用原則第19頁Ⅲ代頭孢菌素（PO）頭孢地尼CefdinirCefzon頭孢布坦CeftibutenCeftem頭孢泊肟酯CefpodoximeproxetillBanan頭孢他美酯CefetametpivoxilGlobocef頭孢妥侖酯CefditorenpivoxilMeiact外科抗生素的使用原則第20頁Ⅲ代頭孢菌素特點抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌活性增強耐-內酰胺酶性能強頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)感染外科抗生素的使用原則第21頁Ⅲ代頭孢菌素特點抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不一樣程度抗菌作用對G+球菌抗菌作用不如一代和一些二代體內分布較廣，多數(shù)品種組織通透性很好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內均能到達有效藥品濃度，也能經(jīng)過胎盤抵達胎兒血液循環(huán)外科抗生素的使用原則第22頁Ⅳ代頭孢菌素頭孢吡肟CefepimeMaxipime馬斯平頭孢匹羅Cefpiromcefrom頭孢唑蘭CefozopranFirstcin頭孢噻利CefoselisWincef外科抗生素的使用原則第23頁Ⅳ代頭孢菌素特點對青霉素結合蛋白有高親和力可經(jīng)過革蘭氏陰性菌外膜孔道快速擴散到細菌周質并維持高濃度對染色體介導和部分質粒介導-內酰胺酶穩(wěn)定對革蘭氏陽性球菌活力顯著強于Ⅲ代頭孢菌素外科抗生素的使用原則第24頁革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代外科抗生素的使用原則第25頁棒酸（ClavularicAcid)舒巴坦（Sulbactam青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam)當前上市復合制劑有氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安滅菌替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星

-內酰胺酶抑制劑外科抗生素的使用原則第26頁β－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++外科抗生素的使用原則第27頁

優(yōu)力新安滅菌特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食+++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦外科抗生素的使用原則第28頁碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包含銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。慣用藥品：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。外科抗生素的使用原則第29頁碳青酶烯類1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1組成（泰能），降低對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌都有較強作用，用量1-1.5g/d.2、美羅培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d，腦膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌都有強大抗菌活性。4、厄他培南：除了銅綠假單胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次給藥。外科抗生素的使用原則第30頁氨曲南（Aztreonam）對G-菌作用強，對BLA穩(wěn)定?？咕V較窄當前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療單環(huán)類-內酰胺類外科抗生素的使用原則第31頁頭霉素是由頭相霉素（CephamycinC)經(jīng)半合成而得一類抗生素，其結構上和頭孢菌素有區(qū)分。1、頭孢西丁(cefoxotin)2、頭孢美唑（Cefmetazon)3、頭孢米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉他（Moxilactam)相當于二代頭孢相當于三代頭孢外科抗生素的使用原則第32頁大環(huán)內酯類抗生素(Macrolides)外科抗生素的使用原則第33頁大環(huán)內酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素外科抗生素的使用原則第34頁大環(huán)內酯類抗生素特點作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，妨礙細菌蛋白質合成，屬于生長久抑菌劑抗菌譜：與PG相同而較廣，對G+，G-，支原體、衣原體、軍團菌、螺旋體等敏感血藥分布廣，組織體液濃度高，不易經(jīng)過血腦屏障，可形成肝腸循環(huán)。外科抗生素的使用原則第35頁大環(huán)內酯類藥品不良反應肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；胃腸道反應；過敏：藥品熱、藥疹和蕁麻疹；局部刺激，可引發(fā)靜脈炎；本類藥品可抑制茶堿正常代謝，二者聯(lián)用可引發(fā)茶堿血濃度升高；外科抗生素的使用原則第36頁氨基糖苷類抗生素(Aminoglycosides)外科抗生素的使用原則第37頁由鏈霉菌屬培養(yǎng)液中取得者：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小單孢菌屬濾液中取得：慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類：如阿米卡星為卡那霉素半合成衍生物、柰替米星為西索米星半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷類抗生素在其分子結構中都有一個氨基環(huán)醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一類抗菌素有：外科抗生素的使用原則第38頁氨基糖苷類口服后不吸收或極少吸收肌注后快速吸收，0.5－1小時到達高峰，靜脈給藥后馬上到達高峰氨基糖苷類與血清蛋白結合極少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數(shù)組織中濃度低于血濃度，肺組織濃度普通不到同時期血濃度二分之一氨基糖苷類抗生素特點（一）外科抗生素的使用原則第39頁約90％以上藥品以原形由腎小球濾過排除，屢次給藥后可在腎皮質內蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內分布容積為15升水溶性好、性質穩(wěn)定細菌對不一樣品種之間有部分或完全交叉耐藥氨基糖甙類抗生素特點（二）外科抗生素的使用原則第40頁喹諾酮類抗菌藥（Quinolones）外科抗生素的使用原則第41頁Andriole(CID):喹諾酮分代分代代表性藥品I萘啶酸,西諾沙星II諾氟沙星,環(huán)丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases;40:S425–31外科抗生素的使用原則第42頁喹諾酮類藥品抗菌作用特點抑制細菌DNA盤旋酶，妨礙DNA復制口服吸收好、生物利用度高?？咕V廣，組織穿透力強，應用于全身各系統(tǒng)感染。細胞內活性高于細胞外，對細胞內繁殖軍團菌、支原體、衣原體有理想殺滅效果抗厭氧菌活性外科抗生素的使用原則第43頁喹諾酮類抗菌藥品不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐肝毒性光敏反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：有癲癇史不宜用。Q-T間期延長、室內傳導阻滯、尖端扭轉型室速未成年人關節(jié)病變及軟骨損害外科抗生素的使用原則第44頁林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥品時，應注意假膜性腸炎發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用?？肆謨?yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用外科抗生素的使用原則第45頁甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包含難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內）患者應防止應用。

本類藥品可能引發(fā)粒細胞降低及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功效減退可使本類藥品在肝臟代謝減慢而造成藥品在體內蓄積，所以肝病患者應減量應用。

外科抗生素的使用原則第46頁糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌作用很好包含萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引發(fā)重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內臨床還未見顯著耐藥菌外科抗生素的使用原則第47頁磺胺類復方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)四環(huán)素類四環(huán)素土霉素強力霉素（多西環(huán)素）美滿霉素（米諾環(huán)素）外科抗生素的使用原則第48頁其它氯霉素：可用于傷寒及其它沙門菌屬利福霉素磷霉素夫西地酸外科抗生素的使用原則第49頁外科應用抗菌藥品原則外科抗生素的使用原則第50頁抗菌藥品并不能代替外科治療中基本標準?？咕幤贩N類很多.應用抗菌藥品來防治外科感染時，要盡早明確病原菌、嚴格抗生素使用適應證、選取適當抗生素、藥品劑量、給藥方案及個體化、聯(lián)適用藥、降低藥品副作用等。外科抗生素的使用原則第51頁適應證1.較嚴重感染，無局限化傾向感染，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、膿毒癥、手部感染等。2.配合手術治療外科感染。凡一些輕微而局限感染如毛囊炎、癤或表淺傷口化膿等，則不需應用抗菌藥品。外科抗生素的使用原則第52頁3.預防性應用抗菌藥品,主要適應證是：①嚴重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷、腹內空腔臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞創(chuàng)傷等。②大面積燒傷。③結腸手術前腸道準備。④急癥手術病人身體其它部位有化膿性感染。外科抗生素的使用原則第53頁⑤有高危原因如營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功效低下病人需作手術治療時。⑥進行人造物留置手術。⑦有心臟瓣膜病或已植有些人工心臟瓣膜者，因病需作手術時清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，一旦感染后果嚴重者。外科抗生素的使用原則第54頁抗菌藥品選擇普通應依據(jù)臨床診療、致病菌種類和藥品抗菌譜來選擇有效抗菌藥品。但還應該考慮到抗菌藥品吸收、體內分布和排泄特點，副作用、藥源和費用和病人全身情況。外科抗生素的使用原則第55頁先依據(jù)各種感染普通規(guī)律預計致病菌種類，選擇適當抗菌藥品。如2～3日后療效仍不顯著，則應更換藥品種類。如有條件，依據(jù)膿液或血液細菌培養(yǎng)和藥品敏感試驗結果換用有效藥品。對廣譜抗生素治療過程中真菌感染治療，除盡可能停用廣譜抗生素或換用窄譜抗生素外，對消化道真菌感染，普通可選取制霉菌素、咪康唑或克霉唑。對真菌性敗血癥，可選取氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。外科抗生素的使用原則第56頁表12-2抗菌藥品選取外科抗生素的使用原則第57頁表12-2抗菌藥品選取外科抗生素的使用原則第58頁表12-2抗菌藥品選取外科抗生素的使用原則第59頁1.能夠應用單用抗生素感染，即不聯(lián)合應用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時，即不用廣譜。2.有數(shù)種一樣有效抗菌藥品可供選取時，應選取藥源充分，價格較廉和副作用較小。3.在全身情況不良病人中，應盡可能使用殺菌性抗生素來治療感染，以到達較快地控制感染目標。外科抗生素的使用原則第60頁給藥方法對較輕和較局限感染，普通可用口服或肌肉注射法給藥。但對嚴重感染，能靜脈應用抗菌藥品應從靜脈路徑給藥。普通來說，除個別抗菌物外，分次靜脈注射給藥方法很好，與靜脈滴注相比，它產(chǎn)生血清內和組織液內藥品濃度較高。外科抗生素的使用原則第61頁除紅霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代謝，普通不受腎功效影響外，磺胺藥和大多數(shù)抗生素都在代謝后經(jīng)過腎排出，故腎功效有損害時應依據(jù)損害程度，對應延長給藥間期，以免加重毒性反應；用氯霉素、紅霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西環(huán)素，如肝功效正常，基本上可不改變給藥間期。外科抗生素的使用原則第62頁關于停藥時間，普通認為在體溫恢復正常，全身情況和局部感染灶好轉后3～4日，即可停藥。但嚴重感染如膿血癥等，停藥不能過早，而應在1～2周后停藥，以免感染復發(fā)。至于一些特殊感染，如急性骨髓炎，則需在感染控制后3～4周才能停藥。外科抗生素的使用原則第63頁應注意預防嚴重過敏和毒性反應發(fā)生。預防手術后感染時，普通應在術前和術中給抗菌藥品各一次，術后繼續(xù)用1～2日。外科抗生素的使用原則第64頁聯(lián)合應用抗菌藥品目標：取得協(xié)同作用，提升抗菌效能。預防細菌產(chǎn)生耐藥性。降低個別藥品劑量，降低毒性反應。外科抗生素的使用原則第65頁主要用于：嚴重感染，單用一個抗生素不能控制者?；旌细腥尽＿€未確定致病菌嚴重感染。較長久用藥中，預防耐藥菌株產(chǎn)生。二重感染。藥品不易滲透感染部位。外科抗生素的使用原則第66頁細菌耐藥細菌耐藥是伴隨青霉素問世而逐步出現(xiàn)，它伴隨抗感染藥品應用越來越嚴重，越來越引發(fā)人們關注，當前細菌耐藥已經(jīng)成為全球醫(yī)療領域中主要問題。美國美國感染病學會（IDSA）號召全社會共同采取辦法，包含國家制訂控制細菌耐藥研究計劃，建立由傳染病學教授、各級醫(yī)師、相關專業(yè)研究人員和衛(wèi)生管理部門組成公共衛(wèi)生抗生素咨詢教授委員會，制訂行動計劃，開展抗生素耐藥性臨床研究，及時檢測和追蹤耐藥菌出現(xiàn)及其防治等外科抗生素的使用原則第67頁細菌耐藥問題

60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后葡萄球菌耐藥。

70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內最難對付細菌。

80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現(xiàn)，頭孢菌素應用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌增加。外科抗生素的使用原則第68頁90年代后面臨三大問題①革蘭陰性菌中β－內酰胺酶，尤其是ESBLs（Extende