糖尿病病人麻醉專家講座

概述

糖尿病是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多原因之一，有報(bào)道合并糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥親密相關(guān)。所以，術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進(jìn)行術(shù)前評(píng)定和術(shù)前準(zhǔn)備工作，選擇適當(dāng)麻醉方法和麻醉用藥，確保病人能夠平穩(wěn)、安全地渡過手術(shù)麻醉階段。糖尿病病人麻醉專家講座第1頁(yè)糖尿病定義糖尿病是因?yàn)橐葝u素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不一樣程度胰島素抵抗,引發(fā)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征,表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣髀匀硇约膊　?。糖尿病晚期病人可出現(xiàn)廣泛微循環(huán)及大血管病變，造成雙目失明、腎功效損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病人在接收手術(shù)時(shí)，麻醉和手術(shù)可加重病情，而病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。糖尿病病人麻醉專家講座第2頁(yè)糖尿病病人病理生理糖尿病病人麻醉專家講座第3頁(yè)一、神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),患者于靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過速;在麻醉下對(duì)低血容量代償能力異常差,極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。臨床癥狀:主要是對(duì)稱性肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功效障礙。感覺癥狀:病初多為肢端麻木或疼痛,也可有感覺過敏或異常,如蟻?zhàn)吒?以后感覺減退甚至消失,經(jīng)典者呈手套、襪套型感覺障礙。運(yùn)動(dòng)癥狀:四肢遠(yuǎn)端為主弛緩型不全癱瘓,肌張力減低,腱反射降低或消失,稍后可有肌肉萎縮。植物神經(jīng)功效障礙:如手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)燒、變嫩或角化過分、干燥易裂等;糖尿病病人麻醉專家講座第4頁(yè)二、心血管系統(tǒng)病人可能并發(fā):動(dòng)脈硬化;高血壓;冠心病;心臟自率神經(jīng)障礙,術(shù)中出現(xiàn)致命性心律失常;大血管病變,如頸動(dòng)脈處聽到雜音,有腦血管病變可能。糖尿病病人麻醉專家講座第5頁(yè)三、對(duì)孕婦影響孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科學(xué)上是屬于高危妊娠一個(gè),其對(duì)孕婦有可能產(chǎn)生以下影響:1、糖尿病孕婦于懷孕期較易發(fā)生子癇前癥或子癇癥,其機(jī)會(huì)約為普通孕婦四倍左右。2、糖尿病孕婦較易發(fā)生細(xì)菌感染,尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕婦,因其血糖濃度較普通孕婦高而輕易產(chǎn)下巨嬰,所以,輕易造成生產(chǎn)過程中產(chǎn)程遲滯、剖腹生產(chǎn)率增加,同時(shí)輕易造成難產(chǎn)。尤其是肩部難產(chǎn);另外亦輕易引發(fā)產(chǎn)道裂傷、子宮收縮不良而造成產(chǎn)后大出血。3、糖尿病孕婦較易產(chǎn)生羊水過多癥,進(jìn)而輕易造成早產(chǎn)或產(chǎn)后子宮收縮不良等問題。糖尿病病人麻醉專家講座第6頁(yè)四、對(duì)眼睛影響視網(wǎng)膜病變是糖尿病最主要及最早看到眼部并發(fā)癥。視力進(jìn)行性下降、復(fù)視,還可引發(fā)白內(nèi)障、青光眼、角結(jié)膜病和眼肌神經(jīng)麻痹。同時(shí)還合并高血壓。糖尿病病人麻醉專家講座第7頁(yè)五、對(duì)腎功效影響在糖尿病和高血壓雙重?fù)p害作用下,糖、脂代謝異常和腎功效損害顯著加重。糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào),很輕易出現(xiàn)低蛋白血癥,或直接合并成氮質(zhì)血癥,隨病情惡化發(fā)展成腎功效衰竭,最終進(jìn)入糖尿病腎功效尿毒癥而不可逆轉(zhuǎn)。糖尿病病人麻醉專家講座第8頁(yè)六、糖代謝異常胰島素缺乏造成葡萄糖磷酸激酶活性降低,使肝糖原合成降低,糖原分解和異生增加,機(jī)體組織中葡萄糖利用降低,血糖增高,當(dāng)血糖超出腎糖閾值(8.88mmol/L或160mg/dl)時(shí),出現(xiàn)尿糖,引發(fā)滲透性利尿作用,使水、電解質(zhì)大量丟失,輕易引發(fā)脫水及電解質(zhì)紊亂。另外,因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)時(shí)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素均顯著升高,反抗和抑制胰島素釋放和作用,同時(shí)外周組織對(duì)胰島素利用障礙,使圍術(shù)期血糖控制愈加困難。糖尿病病人麻醉專家講座第9頁(yè)七、脂肪代謝異常胰島素分泌不足,脂肪合成降低,分解加強(qiáng),生成大量酮體,臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒,主要表現(xiàn)為:代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無力糖尿病病人麻醉專家講座第10頁(yè)八、蛋白質(zhì)代謝紊亂胰島素缺乏時(shí),因?yàn)榈鞍踪|(zhì)合成受到抑制而使分解加速,尿氮排出增加,出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、脫水及酸中毒糖尿病病人麻醉專家講座第11頁(yè)九、其它患糖尿病時(shí),全身臟器和組織不一樣程度地發(fā)生病理改變,可表現(xiàn)為:胰島素玻璃樣變性和纖維化,動(dòng)脈硬化和微血管病變。動(dòng)脈硬化以冠心病、心肌病、腦血管病變?yōu)槎嘁?。微血管病變以眼睛和腎臟損害為常見。心臟副交感神經(jīng)病變,心率減慢,用阿托品治療心動(dòng)過緩常無效。糖尿病心血管并發(fā)癥及微血管病變已成為主要死亡原因。糖尿病病人麻醉專家講座第12頁(yè)糖尿病分型

糖尿病病人麻醉專家講座第13頁(yè)一、Ⅰ型糖尿病(胰島素依賴型)胰腺β細(xì)胞受損,致血內(nèi)胰島素水平降低,而α細(xì)胞分泌胰高血糖素(Glucagon)又對(duì)應(yīng)增加致肝臟內(nèi)葡萄糖分解增加,所以血糖升高較劇;需額外補(bǔ)充胰島素;多發(fā)生在青少年;易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變;“三多一少”癥狀:多飲、多食、多尿和消瘦。糖尿病病人麻醉專家講座第14頁(yè)二、Ⅱ型糖尿病(非胰島素依賴型)體內(nèi)胰島素正?；蛳鄬?duì)較低,也可能機(jī)體對(duì)胰島素利用有抵抗;不需要額外補(bǔ)充胰島素,口服降糖藥或飲食控制即可奏效;多發(fā)生在中老年肥胖者,60歲以上發(fā)病較為普遍。糖尿病病人麻醉專家講座第15頁(yè)三、其它特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病、妊娠期糖尿病。糖尿病病人麻醉專家講座第16頁(yè)糖尿病病人手術(shù)麻醉糖尿病病人麻醉專家講座第17頁(yè)糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍,麻醉風(fēng)險(xiǎn)與主要器官病變程度關(guān)系親密,主要器官病理

改變是糖尿病人麻醉主要危險(xiǎn)因麻醉和手術(shù)可加重病情。病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意病人,可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭,甚至死亡。糖尿病病人麻醉專家講座第18頁(yè)一、麻醉前準(zhǔn)備麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病人糖尿病類型,嚴(yán)重程度,治療經(jīng)過及有沒有并發(fā)癥,方便正確預(yù)計(jì)病情輕重;擇期手術(shù)病人控制血糖在150mg/dl(8.3mmol/L)～200mg/dl(11.1mmol/L)內(nèi),或餐后血糖<250mg/dl(13.9mmol/L),尿糖檢驗(yàn)為陰性,24h尿糖<0.5mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷。病人禁止行擇期手術(shù);急癥手術(shù),應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒,以及酸中毒程度。盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需馬上手術(shù),應(yīng)邊控制病情邊施行麻醉和手術(shù);術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)心電圖、胸部X線檢驗(yàn),了解心臟功效,還需檢測(cè)血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功效(肌酐、尿素氮)等;注意心功效、腎功效改變及電解質(zhì)平衡。糖尿病病人麻醉專家講座第19頁(yè)二、麻醉方式選擇應(yīng)選取對(duì)病人糖代謝影響小,有效降低應(yīng)激反應(yīng)麻醉藥及方法,防止應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥及清醒時(shí)間較長(zhǎng)全麻方法。麻醉及手術(shù)刺激可使交感神經(jīng)興奮,血糖升高,精神擔(dān)心、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人應(yīng)激反應(yīng),從而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影響小,全麻對(duì)機(jī)體代謝影響大,糖尿病病人全麻后有清醒延遲可能,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理,防止加重已存在代謝紊亂。糖尿病病人麻醉專家講座第20頁(yè)麻醉方式應(yīng)依據(jù)病情、有沒有并發(fā)癥以及并發(fā)癥嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等進(jìn)行選擇。糖尿病病人麻醉專家講座第21頁(yè)⑴局麻及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響最小,可降低深靜脈血栓發(fā)生,適宜用于四肢,但局麻藥劑量較大時(shí)可發(fā)生心肌抑制,應(yīng)嚴(yán)密觀察并作出對(duì)應(yīng)辦法。糖尿病病人麻醉專家講座第22頁(yè)⑵椎管內(nèi)阻滯:糖尿病人麻醉,應(yīng)首選硬膜外麻醉,對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為適當(dāng),糖尿病病人對(duì)感染抵抗能力差,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作;糖尿病病人缺乏有效壓力反射調(diào)整功效,易出現(xiàn)顯著血壓下降,應(yīng)注意麻醉平面調(diào)整。糖尿病病人麻醉專家講座第23頁(yè)⑶全身麻醉:有報(bào)道稱,高達(dá)40%糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難,是因?yàn)殛P(guān)節(jié)僵硬,寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致,這類病人對(duì)氣管插管心血管反應(yīng)過強(qiáng),麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜麻醉深度。選取全身麻醉時(shí)精心管理,防止加重已存在代謝紊亂,正確選取藥品,降低插管反應(yīng):硫噴妥鈉(4mg/kg)誘導(dǎo)能降低50%交感神經(jīng)活動(dòng);丙泊酚(2.5mg/kg)誘導(dǎo)能降低34%交感神經(jīng)活動(dòng),其穩(wěn)態(tài)輸注(0.1mg/kg.min)過程中,交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)降低37%;氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖,故不宜使用;安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時(shí),對(duì)血糖并無顯著影響能夠選取。乙醚對(duì)血糖影響最大,可能與交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多相關(guān),故糖尿病和酸中毒病人禁用乙醚;嗎啡因?yàn)榕d奮交感神經(jīng)中樞,促使腎上腺素釋放,引發(fā)肝糖原分解增加,造成血糖升高.糖尿病病人麻醉專家講座第24頁(yè)⑷不論選取何種麻醉方式,應(yīng)防止使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥,局麻藥中不加用腎上腺素,改用麻黃堿。糖尿病病人麻醉專家講座第25頁(yè)三、麻醉中檢測(cè)術(shù)中常規(guī)檢測(cè)BP、ECG、SpO2、動(dòng)脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管及呼吸,及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變換和防止缺氧和二氧化碳蓄積;術(shù)中監(jiān)測(cè)cvp及尿量,以了解腎功效狀態(tài)和血容量;血糖、尿糖監(jiān)測(cè)。術(shù)中每2h測(cè)定一次,以控制血糖在8.3mmol/L～11.1mmol/L(150mg/dl～200mg/dl)、尿酮陰性、尿糖維持在(±)為宜;依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)使專心血管活性藥品進(jìn)行調(diào)空。但必須注意心血管活性藥品對(duì)糖代謝影響。糖尿病病人麻醉專家講座第26頁(yè)四、麻醉中處理⑴低血糖處理:術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀,低血壓、脈壓增寬、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀:意識(shí)朦朧、心動(dòng)過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因低血壓、心動(dòng)過速、出汗、脈壓增大,全麻停藥后出現(xiàn)清醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)可明確診療。靜脈注射50%GS20ml～40ml必要時(shí)可重復(fù),用5%～10%GS300ml/h～400ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。糖尿病病人麻醉專家講座第27頁(yè)⑵高血糖處理:術(shù)前血糖控制平穩(wěn),手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中可不輸含糖溶液也不補(bǔ)充胰島素。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血糖和尿糖,依據(jù)結(jié)果合理給予胰島素。按尿糖每升高(﹢),給予胰島素4u給藥,胰島素1U與4g葡萄糖之比(1:4)給藥,維持尿糖在(±)之間。還需監(jiān)測(cè)尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡,預(yù)防酮癥酸中毒。術(shù)中可補(bǔ)水生理鹽水和乳酸納-林格液。糖尿病病人麻醉專家講座第28頁(yè)⑶胰島素應(yīng)用:術(shù)中是否使用胰島素,依據(jù)病情有兩種方案可供選擇。不用胰島素,也不輸葡萄糖,僅用復(fù)方林格液或生理鹽水或血制品;使用胰島素,當(dāng)前主張用GIK方案,靜脈輸注。(G葡萄糖1正規(guī)胰島素K氯化鉀)使用GIK方案理由:術(shù)中如不能用葡萄糖代謝提供能量,造成脂肪、蛋白質(zhì)分解供能,使血中游離脂肪酸增加,易致酮癥酸中毒,胰島素連續(xù)輸注既安全又輕易調(diào)整劑量,葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),需補(bǔ)鉀GIK方案配方5%GS500ml+RI+KC110mmol/L(0.75g).每小時(shí)輸入100ml。RI用兩按每2g～4g葡萄糖給R11U百分比加入。糖尿病病人麻醉專家講座第29頁(yè)⑷糖尿病酮癥酸中毒處理:主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí),脂肪分解代謝增加,即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。糖尿病病人麻醉專家講座第30頁(yè)診療:病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡,嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17mmol/100ml～27mmol/100ml(300mg/100ml～500mg/100ml)尿酮體陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒,如計(jì)算陰離子間隙則往往升高且大于12(陰離子間隙=[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]。因血糖高而呈滲透性利尿,血管內(nèi)容量降低,身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,故血k+在早期可正?；蛏?。糖尿病病人麻醉專家講座第31頁(yè)治療:補(bǔ)液,第一小時(shí)應(yīng)該補(bǔ)0.9%nacl1000ml～2000ml,輸液可促進(jìn)酮體由腎臟排出;降低血糖,依據(jù)血糖使用胰島素;糾正代謝性酸中毒,CO2CP≤22mmol/L,可補(bǔ)充堿;伴隨代謝性酸中毒糾正,鉀將重新進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),故血鉀可降低。一旦出現(xiàn)應(yīng)該及時(shí)糾正。糖尿病病人麻醉專家講座第32頁(yè)⑸高糖高滲非酮癥昏迷主要發(fā)生在非胰島素依賴型病人。此時(shí)血漿胰島素水平雖可足以預(yù)防酮體生成,但卻不能預(yù)防高血糖產(chǎn)生;雖可預(yù)防脂肪酸代謝為乙酰乙酸及β羥丁酸,但卻不能預(yù)防高血糖所致高滲性利尿,所以病人有顯著脫水。臨床特征為嚴(yán)重高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無顯著酮癥酸中毒。血糖常大于33mmol/100ml(600mg/100ml),而血漿滲透壓則高于300mmol/L。血管內(nèi)容量