骨折后的康復(fù)含內(nèi)容模板

1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科

王鵬骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折治療的原則骨折的康復(fù)評定內(nèi)容骨折后康復(fù)治療的原則及方法常見骨折的康復(fù)治療2熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)、骨折的治療原則。掌握骨折的康復(fù)評定內(nèi)容。掌握骨折后的康復(fù)治療原則及方法。掌握常見骨折的康復(fù)治療。3骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折后的康復(fù)，是骨折治療過程中的重要組成部分。正確和及時的康復(fù)治療可以促進(jìn)骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。為了正確指導(dǎo)或?qū)嵤┕钦酆蟮目祻?fù)治療，必須熟悉并掌握與骨折診斷、治療相關(guān)的一些基本知識。41．根據(jù)骨折的原因分類2．根據(jù)骨折的程度分類3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類4．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類5創(chuàng)傷性骨折疲勞骨折病理骨折

6（1）不完全骨折包括裂縫骨折青枝骨折7

橫骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷骨折骨骺分離等8（1）完全骨折閉合性骨折開放性骨折

9

穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折10裂縫骨折青枝骨折橫形骨折壓縮骨折嵌插骨折11穩(wěn)定性骨折12斜形骨折螺旋形骨 粉碎性骨折不穩(wěn)定性骨折成角側(cè)方短縮分離旋轉(zhuǎn)131．全身表現(xiàn)

骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導(dǎo)致休克。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷時也會引起休克

2．局部表現(xiàn)骨折的專有體征有畸形、異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮小９钦鄣钠渌憩F(xiàn)包括疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙等

3．骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時還需要拍攝對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對比143．骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時還需要拍攝對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對比151．早期并發(fā)癥

包括休克、脂肪栓塞綜合征、內(nèi)臟器官損傷、重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷及骨筋膜室綜合征等。2．晚期并發(fā)癥

常見壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、感染、損傷性骨化（骨化性肌炎）、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮（Sudeckatrophy）、缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。16

一般將骨折的愈合分為三個階段，愈合過程中，各階段之間是相互交織演進(jìn)的血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期17年齡健康狀況18全身因素：骨折類型和數(shù)量骨折部位的血供軟組織損傷程度軟組織嵌入感染19反復(fù)多次手法復(fù)位手術(shù)剝離過多清創(chuàng)去除骨片牽引力量過大固定不牢固不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?01.當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合時，可以拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。判斷骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：局部無壓痛及縱向扣擊痛；局部無異?；顒樱籜線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。212.臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負(fù)重情況時應(yīng)該慎重，不宜在解除固定后立即進(jìn)行。22

復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則復(fù)位臨床：解剖復(fù)位和功能復(fù)位方法：手法復(fù)位（閉合復(fù)位）和切開復(fù)位23固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定24功能鍛煉是骨折后康復(fù)治療的主要手段，應(yīng)鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。25

通過康復(fù)評定，可以了解損傷及功能障礙的程度，對制定康復(fù)治療方案和檢查康復(fù)治療效果有重要意義。26

1．患肢功能喪失。2．肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，導(dǎo)致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮。3．廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松。4．臥床引起的心肺功能水平下降。5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。271．關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）測定。2．肌力評定。3．肢體周徑和長度的測定。4．步態(tài)分析。5．日常生活活動能力評定。6．長期臥床者，特別是老年患者，應(yīng)注意對心、肺等功能的檢查。28三、骨折后的康復(fù)治療29301．促進(jìn)腫脹消退:在骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)上，早期指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，有助于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退。2．預(yù)防肌肉萎縮:骨折后肢體長時間制動，會引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。通過肌肉收縮訓(xùn)練能改善血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng)，促進(jìn)肌肉的生理作用，可預(yù)防或減輕廢用性肌萎縮。3．防止關(guān)節(jié)攣縮:康復(fù)治療能促進(jìn)血腫及炎癥滲出物的吸收，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連。適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運動，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)、促進(jìn)滑液分泌，從而防止廢用性關(guān)節(jié)攣縮。4．促進(jìn)骨折愈合:康復(fù)治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速新生血管的成長，正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸，產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。311．早期康復(fù)

康復(fù)治療在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開始。早期功能訓(xùn)練有助于防止或減少并發(fā)癥、后遺癥，加速骨折愈合，縮短療程，促進(jìn)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過早期有保護(hù)的關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練，有助于關(guān)節(jié)面的塑形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。322．整體恢復(fù)

骨折后的康復(fù)治療不應(yīng)僅注重于局部骨折的愈合和功能恢復(fù)，更重要的是促進(jìn)病人整體功能的恢復(fù)。

如肘關(guān)節(jié)、前臂或腕部骨折的患者，由于長時間不做肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，在原骨折部位完全治愈后，肩關(guān)節(jié)反而遺留功能障礙。制定康復(fù)治療方案，必須考慮到局部和整體兼顧。333．循序漸進(jìn)

骨折愈合是一個較長的過程，康復(fù)治療應(yīng)隨著骨折愈合、修復(fù)的進(jìn)程，采取重點不同的措施，具有明確的針對性，從而使康復(fù)治療更加安全、有效。341．第一階段（愈合期）

骨折經(jīng)復(fù)位、固定等處理后，至臨床愈合，一般需要一個月至幾個月的時間。期間患肢制動，該階段康復(fù)治療的主要任務(wù)是預(yù)防廢用性綜合征、促進(jìn)骨折愈合。35⑴未制動關(guān)節(jié)的訓(xùn)練患肢未被固定的關(guān)節(jié)，應(yīng)做各方向、全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運動鍛煉，必要時可給予輔助。上肢應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋，掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓(xùn)練；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，防止跟腱攣縮；⑵肌肉訓(xùn)練在骨折復(fù)位、固定后，即可開始有節(jié)奏、緩慢地進(jìn)行肌肉等長練習(xí)，這樣既可以防止廢用性肌萎縮，又可以使兩骨折端保持良好的接觸，有利于骨折愈合。36⑶骨折累及關(guān)節(jié)面的處理為減輕關(guān)節(jié)功能受損，傷后2~3周，謹(jǐn)慎保護(hù)下每天短時間取下外固定，對關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重主動活動訓(xùn)練，漸增活動范圍。有堅固內(nèi)固定者，可早期應(yīng)用CMP裝置，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動練習(xí)。⑷對臥床病人的處理做維持健側(cè)肢體和軀干正?；顒拥木毩?xí)。盡早使病人離床活動，避免長期臥床并發(fā)癥。37⑸應(yīng)用物理治療

改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫及滲出液的吸收，起到減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合等。

①光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療等；②直流電鈣、磷離子導(dǎo)入法；③超短波療法；④低頻率磁場療法；⑤超聲波療法等。38

當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定物之后，骨折的康復(fù)治療進(jìn)入第二階段。這時，康復(fù)治療的主要任務(wù)是應(yīng)用各種手段，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動和肌力充分恢復(fù)。注意進(jìn)行相應(yīng)的日常生活活動能力和工作能力方面的訓(xùn)練39

運動療法是基本治療方法，以主動運動為主，輔以助力運動、被動運動和物理治療等：

①主動運動和助力運動：對受累關(guān)節(jié)做各方向的運動，盡量牽伸攣縮、粘連的組織，以不引起明顯疼痛為度，逐步擴(kuò)大運動幅度。每一動作應(yīng)多次重復(fù)，每日進(jìn)行多次訓(xùn)練。剛?cè)コ夤潭〞r，關(guān)節(jié)難以自主活動，可先采用助力運動，隨關(guān)節(jié)活動改善而減少助力；

402．第二階段（恢復(fù)期）②被動運動： 組織攣縮或粘連嚴(yán)重主動運動和助力運動困難者，可采用被動運動牽拉攣縮關(guān)節(jié)，但動作應(yīng)平穩(wěn)、柔和，不應(yīng)引起明顯③關(guān)節(jié)功能牽引：僵硬關(guān)節(jié)可行功能牽引。固定近端，遠(yuǎn)端施加適當(dāng)力量進(jìn)行牽引。以引起可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜；41④間歇性固定：

關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重時，為減少纖維組織回縮，在兩次功能鍛煉的間歇期間，可采用夾板、石膏托或矯形器等固定患肢，隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增大，固定器具應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整或更換；⑤物理治療：進(jìn)行功能鍛煉之前，應(yīng)用物理治療使關(guān)節(jié)、肌肉放松，有助于鍛煉的進(jìn)行。行關(guān)節(jié)功能牽引的同時，輔以熱療，如蠟療、水療和電療法，可明顯提高牽引功效。42

通過逐步增強(qiáng)肌肉的工作量，引起肌肉適度疲勞，是恢復(fù)肌力的有效方法。根據(jù)肌力評定的結(jié)果，針對不同的肌力水平，選擇適宜的肌力練習(xí)方法。

43①當(dāng)肌力不足2級時，可采用按摩、低頻脈沖電磁激、被動運動、助力運動等；

②當(dāng)肌力為2~3級時，肌力訓(xùn)練以主動運動為主，輔以助力運動，還可采用擺動運動、水中運動等；

③當(dāng)肌力達(dá)到4級時，應(yīng)進(jìn)行抗阻運動，使肌力獲得最大恢復(fù)。一般采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法，肌肉練習(xí)的方式可選用等長、等張或等速練習(xí)等。44

應(yīng)用作業(yè)治療，增進(jìn)上肢的功能活動、提高日常生活活動能力，使患者盡早回歸家庭和社會。45（四）常見骨折的康復(fù)治療46

⑴鎖骨骨折

好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。直接暴力多導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見。骨折多發(fā)生于鎖骨中段，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端則由于上肢的重力作用及胸大肌的牽拉，使骨折遠(yuǎn)端向前、下移位。兒童青枝骨折或成人無移位骨折可用三角巾懸吊；有移位的骨折需手法復(fù)位，8字形繃帶固定。47

固定后即可逐步進(jìn)行功能鍛煉，開始可做腕、手部各關(guān)節(jié)的功能活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂內(nèi)外旋等主動訓(xùn)練，逐漸增大活動幅度和力量。第二周可進(jìn)行被動或助力的肩關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)運動。第三周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸練習(xí)。48

去除外固定后，患肢可用懸吊帶掛于胸前，可做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動練習(xí)。一周后，開始做肩關(guān)節(jié)各方向的主動運動。第二周，增加肩關(guān)節(jié)外展和后伸的主動牽伸。第三周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈及內(nèi)外旋的主動牽伸，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。49以中、老年人居多，為避免關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)攣縮和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。對無移位或嵌插骨折，可用三角巾或懸吊石膏繃帶固定2~3周，固定后即可做腕手部的功能活動，一周左右，開始做肩關(guān)節(jié)前后（屈-伸）及左右（內(nèi)收-外展）方向的擺動運動練習(xí)。50外展型和內(nèi)收型骨折需經(jīng)手法復(fù)位、小夾板外固定?？祻?fù)治療一般于復(fù)位固定后2~3天開始，內(nèi)容同無移位骨折，但是，外展型骨折應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)外展活動，內(nèi)收型骨折限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動。4周以后，根據(jù)骨折愈合情況，可去除外固定開始做肩關(guān)節(jié)主動活動，逐漸擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)各方向活動范圍，增加肩胛帶肌肉的負(fù)荷，增強(qiáng)斜方肌、背闊肌和胸大肌等的力量練習(xí)。5152a.頭上滑輪

b.棒操運動

c.指梯運動

d.膝手位臀部后移運動肱骨外科頸骨折恢復(fù)期的運動療法

可由直接暴力或間接暴力引起，骨折可呈橫形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1/3處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。無論是手法復(fù)位外固定，還是切開內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。53早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及聳肩活動。2~3周后，患肢可在三角巾或懸吊帶支持下做擺動練習(xí)，肘關(guān)節(jié)屈或伸的等長肌肉收縮練習(xí)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中要隨時注意檢查骨折對位、對線情況，若斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應(yīng)及時矯正。去除外固定后，逐漸增加主動活動的幅度，增加肩、肘關(guān)節(jié)各個方向的活動，加強(qiáng)恢復(fù)肩胛帶肌力的練習(xí)。54多發(fā)生在10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和移位的方向，可分為伸直型和屈曲型，其中90%以上屬伸直型。伸直型肱骨髁上骨折的近骨折端向前下移位可能損傷正中神經(jīng)和肱動脈。5556復(fù)位及固定后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)及手部的感覺、運動功能。應(yīng)抬高患肢，早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動。一周后增加肩部主動練習(xí)并逐漸增大運動幅度，對腕、手部肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí)。外固定去除后，開始恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍的主動練習(xí)，禁忌被動強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，以避免發(fā)生骨化性肌炎。5758多發(fā)生于青少年，可由直接、間接及扭轉(zhuǎn)等暴力引起，因治療復(fù)雜、固定時間長，容易后遺前臂旋轉(zhuǎn)等功能障礙。5960手法復(fù)位外固定或切開內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)抬高患肢嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后一周內(nèi)主要進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動，在健肢幫助下活動肩關(guān)節(jié)。從第二周始，患肢可做肩關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)及手指抗阻練習(xí)。三周后進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習(xí)，做肩關(guān)節(jié)各方向運動練習(xí)。四周后可做肘關(guān)節(jié)主動運動練習(xí)。61約8周后,拍片證實骨折已愈合，可去除外固定，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)主動練習(xí)、助力練習(xí)，逐漸恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。有旋轉(zhuǎn)功能障礙時，可采用前臂內(nèi)旋與外旋牽引，促進(jìn)前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。62多為間接暴力引起，跌倒時手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致橈骨下端骨折?？煞譃樯熘毙凸钦?，或稱Colles骨折；以及屈曲型骨折，或稱Smith骨折。二者的康復(fù)治療原則基本相同。636465復(fù)位固定后即可進(jìn)行手部主動活動練習(xí)，肩部懸吊位擺動練習(xí)。腫脹減輕后，開始做肩、肘關(guān)節(jié)主動運動。一般4周后可去除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動練習(xí)。 66⑴股骨頸骨折多發(fā)生在老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。67非手術(shù)治療患者，由于長期臥床，常引發(fā)全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及患者生命。因此，近些年來多主張對股骨頸骨折采用手術(shù)治療，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后可早期離床活動，為老年股骨頸骨折患者的早期康復(fù)創(chuàng)造了條件。68非手術(shù)臥床治療的病人，應(yīng)積極指導(dǎo)患者做軀干和健肢的功能練習(xí)，一周后可借助滑輪懸吊，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練。69臨床治療常采用Thomas架平衡持續(xù)牽引，必要時需做切開內(nèi)固定。70股骨干骨折平衡牽引療法治療期間預(yù)防膝關(guān)節(jié)攣縮非常重要。無論是內(nèi)固定患者還是牽引治療患者，均應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌肌力練習(xí)及膝關(guān)節(jié)ROM練習(xí)。牽引治療的患者，牽引后即可行踝與足部主動活動。3~4周后，可做髕骨被動活動、在牽引架上做膝關(guān)節(jié)主動伸屈運動。內(nèi)固定患者，在穩(wěn)定的內(nèi)固定條件下，可以通過平衡懸吊牽引盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。應(yīng)用石膏繃帶固定者，在早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)的同時，還應(yīng)在髕骨處開窗，觀察髕骨的運動狀況、對髕骨施以被動運動練習(xí)。去處牽引或外固定后，可于坐位做軀干及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動運動，然后開始扶雙拐練習(xí)患肢不負(fù)重行走，并逐步過渡到正常行走。71髕骨骨折在復(fù)位、石膏托固定，疼痛減輕后，即可做髖、踝關(guān)節(jié)及足部主動活動術(shù)后3~4周，可每天定時取下石膏托，由治療師做髕骨側(cè)向被動活動、主動屈膝和被動伸膝練習(xí)外固定去除后，開始做主動伸膝和抗阻屈膝練習(xí)2周后可做擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動范圍的牽引，逐漸練習(xí)由扶拐步行至正常步行72脛骨中下1/3骨折，由于血液供應(yīng)不充足，很容易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。小腿嚴(yán)重擠壓傷，會引起小腿的骨筋膜室綜合征。腓骨上端骨折可能傷及腓總神經(jīng)。7374對穩(wěn)定性骨折，在復(fù)位、固定、疼痛減輕后、可開始足趾屈伸活動及股四頭肌等長收縮活動1周后做踝關(guān)節(jié)屈伸活動2周后開始屈膝、屈髖活動6~8周后開始扶拐不負(fù)重行走10~12周后可部分負(fù)重行走，逐步恢復(fù)正常行走對不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)用持續(xù)牽引和外固定的患者，在術(shù)后3~5天開始康復(fù)訓(xùn)練75謝謝大家！聯(lián)系地址：江西省南昌市文教路529號（330000）

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針灸康復(fù)分院

康復(fù)研究與治療中心聯(lián)系電話：0791—88522937聯(lián)系QQ：1557696730新浪微博、騰訊微博@江中康復(fù)COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運動處方6.訓(xùn)練面臨的實際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復(fù)規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻?fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運動處方運動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全的；出院后3個月僅僅進(jìn)行常規(guī)的治療，運動耐量不會改善（甚至?xí)p度下降），提示如果不進(jìn)行康復(fù)鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓(xùn)練面臨的實際問題

三、設(shè)備設(shè)備類型選擇主要取決于訓(xùn)練類型和當(dāng)?shù)氐呢斦Y源。設(shè)備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進(jìn)行有氧