屈肌腱損傷的康復(fù)治療含內(nèi)容模板

屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案朱易錦手部屈肌腱損傷切割傷挫傷撕脫傷擠壓傷屈肌腱損傷肌腱損傷修復(fù)術(shù)一期修復(fù)二期修復(fù)

一期修復(fù)時將損傷肌腱兩個松端縫合在一期。一期修復(fù)要在24h內(nèi)進行。延遲一期修復(fù)要在傷后24h~3W內(nèi)進行。傷后進行一期端對端縫合效果比較理想。

傷后3W或損傷肌腱質(zhì)量超出手術(shù)矯正條件，則考慮二期修復(fù)。由于瘢痕形成、肌肉收縮和肌腱回縮，屈肌腱修復(fù)會更加復(fù)雜。這種情況下需要進行肌腱移植。有些情況還需進行二期修復(fù)。解剖學(xué)概要Ⅴ區(qū)：位于前臂遠1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷。早期康復(fù)必須對血管神經(jīng)進行保護。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。解剖學(xué)概要Ⅳ區(qū)：此區(qū)肌腱位于位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹。這一部位的損傷常有多條神經(jīng)和血管損傷。因為這些結(jié)構(gòu)彼此十分靠近，術(shù)后粘連很常見，各肌腱的分別滑動聯(lián)系可以有效的預(yù)防肌腱粘連。解剖學(xué)概要Ⅲ區(qū)：蚓狀肌在此區(qū)起于FDP的肌腱，其肌腱從腕管內(nèi)發(fā)出。在前幾周把蚓狀肌固定在保護性位置（MP屈曲，IP伸直）會導(dǎo)致內(nèi)在肌粘連和攣縮。因此，對于Ⅲ區(qū)肌腱損傷建議早期讓MP做輕微的被動活動以及輕微的被動握勾拳動作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。解剖學(xué)概要Ⅱ區(qū)：起自遠端掌橫紋，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顧中段此處正好是FDP于FDS分叉的交點。切割傷通常傷及FDS和FDP及支持帶。此區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也被人稱為“無人區(qū)”。由于肌腱相互粘連以及周圍組織影響，在過去這一區(qū)域肌腱損傷療效較差。圖1：這一區(qū)域區(qū)肌腱有有復(fù)雜的花車系統(tǒng)支撐，將肌腱約束在指骨上，以利于手指屈曲。解剖學(xué)概要Ⅰ區(qū)：是最遠的一個分區(qū)，自中節(jié)指骨FDS的抵止點至末節(jié)指骨FDP的抵止點出。Ⅰ區(qū)只有FDP。Ⅰ區(qū)肌腱損傷修復(fù)后的并發(fā)癥是DIP攣縮或肌腱在A-4、A-5的滑動性減弱。手術(shù)概述手術(shù)治療屈肌腱由來已久。多采用雙股縫合法。在過去的十年里，采用4股縫合法越來越常見?？p線的股數(shù)是指縫合材料穿過縫合點的次數(shù)。縫合強度大致與縫線的股數(shù)成正比?，F(xiàn)在多采用4股縫線縫合法來修復(fù)肌腱損傷。早期主動功能鍛煉需要對手術(shù)時采用的4股縫合加腱周縫合部位進行修復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)即可開始活動。早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉肌腱不致斷裂，縫合點不出現(xiàn)間隙。屈肌腱損傷康復(fù)方法制動早期被動活動早期主動活動康復(fù)概述屈肌腱修復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的目標：康復(fù)概述為堅固修復(fù)提供一個有利的環(huán)境以支撐每天的功能活動給該肌腱施加正常的作用力。早期活動給修復(fù)的肌腱施加壓力能促進肌腱的愈合，增加肌腱的強度、滑動性，并能使粘連最小化。被動活動也可以保護關(guān)節(jié)。屈肌腱修復(fù)后主動活動：康復(fù)概述主動活動先從腱固定術(shù)保護下的抓握位（腕關(guān)節(jié)背伸手指屈曲/腕關(guān)節(jié)屈曲手指伸直）開始。主動活動按照以下程序進展到主動屈曲：抓握位腱固定主動腱固定肌腱分別滑動阻擋和肌力練習(xí)抓握位腱固定主動腱固定肌腱分別滑動阻擋和肌力練習(xí)三點粘連分級標準康復(fù)概述用三點粘連分級標準來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度。為決定治療進展提供了一種心方法。分為三型：1.缺少型：主動被動屈曲活動度相差≤5°2.反應(yīng)型：治療前后受限改善≥10%3.無反應(yīng)型：治療前后受限改善≤10%禁忌證：康復(fù)概述1.肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強。2.任何小于推薦修復(fù)參數(shù)的縫合在主動用力時都會出現(xiàn)間隙或肌腱斷裂。3.由于術(shù)后肌腱力量發(fā)生變化，對于術(shù)后超過3d的患者應(yīng)避免早期主動活動。4.肌腱質(zhì)量差或多發(fā)傷者。5.10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計劃這禁忌。術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）水腫和瘢痕控制保護性制動保護下活動指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計劃治療目標1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）

肌腱修復(fù)后需要用背側(cè)夾板保護，夾板應(yīng)包括前臂遠2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指尖關(guān)節(jié)。制動時要將屈肌腱置于松弛位，以防止修復(fù)部位承受應(yīng)力。腕關(guān)節(jié)屈曲15°~30°，MP屈曲50°~60°，PIP、DIP維持在0°伸直位。一丶夾板的固定：1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）二丶水腫控制和瘢痕護理：1.通過彈力繃帶服裹各個手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。2.從手指至肘部內(nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活動做準備。3.當(dāng)上傷口愈合即可開始采用交叉摩擦按摩和硅膠墊進行瘢痕護理。1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）三丶被動活動：（主動活動前準備活動：水腫控制、被動屈曲關(guān)節(jié)、保護位置做可控的主動屈曲。）在支具內(nèi)進行，去除遠端膠帶，最大限度被動屈曲PIP，然后在夾板保護下進行主動背伸。被動屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展終伸肌腱及斜支持帶（ORL）。同時被動屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位時伸直至0°。1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動背伸時，手指輕度屈曲至輕度握拳。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直時被動屈曲腕關(guān)節(jié)。1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）三丶主動活動：（一旦被動活動很流暢時，就可以進行控制下的主動活動。）1.治療師將患者手腕至于背伸20°，同時被動屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75°，PIP屈曲70°，DIP屈曲40°。2.被動屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將MP于阻斷在屈曲75°時，患者主動伸直各指間關(guān)節(jié)。大約重復(fù)10次之后，被動伸腕至20°，并在MP屈曲75°和PIP屈曲70°時使患手處于直握拳位。1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）3.根據(jù)肌腱滑動情況（術(shù)后3W七每周測一次）：缺少型：第一階段延遲至第6W。反應(yīng)型：術(shù)后第4W進入第二階段。無反應(yīng)型：術(shù)后第3W進入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直至進入第二階段。晉級標準：1.由手術(shù)醫(yī)生決定。2.根據(jù)傷口愈合情況。術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案2.術(shù)后第二階段：（3－6w）一丶夾板的固定：調(diào)整背側(cè)阻斷夾板使腕關(guān)節(jié)處于中立位。MP位于屈曲45°位。如果患者治療沒有進展（無反應(yīng)型），則在第4W去掉夾板。二丶治療重點：如圖：通過被動握拳增加肌腱的應(yīng)力。繼續(xù)控制水腫和瘢痕。2.術(shù)后第二階段：（3－6w）三丶活動：在被動肌腱固定活動順序中加上被動保持握勾拳動作。單獨指淺屈肌滑動無保護下的肌腱滑動和輕度近側(cè)指間關(guān)節(jié)和DIP阻斷2.術(shù)后第二階段：（3－6w）四、晉級標準：1.經(jīng)醫(yī)生確定肌腱完整。2.根據(jù)傷口愈合情況。3.根據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度：缺少型：第一階段延遲至第6W。反應(yīng)型：術(shù)后第6W進入第三階段。無反應(yīng)型：術(shù)后第4W提前進入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直至屈曲受限對有反應(yīng)。術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案3.術(shù)后第三階段：（6－8w）一.目標：1.到底8W時能完全被動活動。2.增加了肌腱滑動性且粘連形成受到控制。3.ADL能自理。3.術(shù)后第三階段：（6－8w）經(jīng)手術(shù)醫(yī)師準許，在術(shù)后第6W去除背側(cè)阻斷夾板。二丶夾板的固定：可應(yīng)用屈肌伸展夾板以降低外在屈居緊張度。腕關(guān)節(jié)置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。3.術(shù)后第三階段：（6－8w）三、活動：被動活動升級，包括在腕關(guān)節(jié)屈曲同時被動背伸MP和IP。在術(shù)后8W時，腕關(guān)節(jié)在中立位時進行這項伸展練習(xí)。關(guān)節(jié)僵硬者繼續(xù)活動關(guān)節(jié)。肌腱受限缺少和有反應(yīng)者繼續(xù)進行主動活動，包括主動固定，然后逐漸進展到主動腱滑動，包括平握拳、勾拳、直拳和全握拳。3.術(shù)后第三階段：（6－8w）四、功能性活動（根據(jù)功能情況）：1.鼓勵患者用患側(cè)手做輕微活動，指導(dǎo)患者避免做有阻力的活動。2.ADL和桌面上活動。3.抵抗性活動：捏、提、推、拉。4.較重的ADL活動：用患手做飯、搬運雜物以及擊球運動。3.術(shù)后第三階段：（6－8w）五、晉級標準：1.缺少型：將第三階段延長到10~12W。2.反應(yīng)型：術(shù)后第8W進入第四階段。3.無反應(yīng)型：術(shù)后第6W進入第四階段。術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）1術(shù)后第二階段：（3－6w）2術(shù)后第三階段：（6－8w）3術(shù)后第四階段：（8－16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案4.術(shù)后第四階段：（8－16w）一丶夾板：必要時繼續(xù)用屈肌伸展和PIP伸展夾板，一邊使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要時將夾板改為最大伸展位。裝上MP和DIP阻斷夾板以便進行不同肌腱滑動練習(xí)。二丶活動：增加PROM和關(guān)節(jié)活動，以便達到整個活動范圍。繼續(xù)進行主動活動，并增加抵抗性阻斷，以便進行不同肌腱滑動。需用阻擋夾板來進行抵抗性阻斷。三丶功能性活動：主要包括等長抓握和捏合活動。到12W是增加等長抓捏肌力練習(xí)。增加精細動作控制活動以增加對各個手指的控制。4.術(shù)后第四階段：（8－16w）四丶出院標準：1.主動進行功能活動，屈曲受限小于5°。2.手的力量達到健側(cè)的75%。3.術(shù)后16w患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動和活動。4.術(shù)后第四階段：（8－16w）五丶預(yù)期結(jié)果：根據(jù)手外科會(ASSH)術(shù)后大袋的總活動度(TAM)百分比評定術(shù)后結(jié)果。TAM=[(MP+PIP+DIP屈曲度)－(MP+PIP+DIP背伸缺失度)]/260×100%TAM=100%：優(yōu)75%~99%：良50%~74%：一般小于50%：差期望達到良好結(jié)果，最好能達到優(yōu)。更重要的是能恢復(fù)勝任日常生活活動。ThankYou!COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運動處方6.訓(xùn)練面臨的實際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強度目標，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復(fù)規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進行這個重復(fù)動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻?fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數(shù)量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數(shù)量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習(xí)慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進，可以測定活動的數(shù)量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯?，F(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進行的康復(fù)治療試驗已經(jīng)用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運動處方運動訓(xùn)練被認為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓(xùn)練目標。然而，低強度訓(xùn)練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進行。訓(xùn)練面臨的實際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規(guī)的治療，運動耐量不會改善（甚至?xí)p度下降），提示如果不進行康復(fù)鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓(xùn)練面臨的實際問題

三、設(shè)備設(shè)備類型選擇主要取決于訓(xùn)練類型和當(dāng)?shù)氐呢斦Y源。設(shè)備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進行有氧活動的空間。如果以耐力訓(xùn)練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓(xùn)練結(jié)束后，患者也必須能夠繼續(xù)有效的運動鍛煉。訓(xùn)練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態(tài)度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復(fù)的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應(yīng)該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負面觀點，教育患者認識到，出現(xiàn)氣短是鍛煉起效的表現(xiàn)，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強訓(xùn)練效果?？祻?fù)的其他輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔的呼吸，保持自然呼吸頻率和正常的潮氣量，不