中國(guó)慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南2024版解讀

中國(guó)慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南2024版

解讀心內(nèi)科2024年6月發(fā)布

CCS患者的管理CONTENT

定義指南

·解讀CCS

的診斷特殊人群指南

·解讀定義指南

·解讀定義

■

ACS指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血綜合征。CCS是指除ACS之外冠脈疾病的不同發(fā)展階段，臨床常見以下5種類型。疑似冠脈疾病和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者■“穩(wěn)定”心絞痛是在冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧綜合征，通常為一過性

的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨樣疼痛或憋悶感，可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。■指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或室壁僵硬、心臟功

能下降、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。為ACS之后較穩(wěn)定的病程階段，表現(xiàn)為長(zhǎng)期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。

因ACS或冠脈血運(yùn)重建住院，病情穩(wěn)定后出院的患者■為ACS

向CCS

過渡的典型患者，有1~3個(gè)月左右的過渡期，患者病情漸趨于穩(wěn)定。缺血性心肌病指南

·解讀定義

心絞痛疑似血管痙攣或微血管疾病的患者■血管痙攣性心絞痛患者常為夜間及靜息時(shí)發(fā)生，伴心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段缺血性改變，但如果冠脈痙攣持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，也可能

導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。■微血管性心絞痛是由于冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致的心肌缺血，而心外膜冠脈沒有明顯的狹窄病變。篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性冠脈疾病患者■

通常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者無缺血性胸痛等臨床癥狀。指南

·解讀CCS

的診斷CCS患者初始診斷一般在門診進(jìn)行根據(jù)以下檢查和評(píng)估結(jié)果制定治療方案，包括血運(yùn)重建和藥物治療。無論CCS類別如何，初始診斷方法均相同。

0405

確認(rèn)冠脈狹窄后，明

確患者的事件風(fēng)險(xiǎn)。如概率較低，基本排除CCS,應(yīng)積極進(jìn)行其他檢查或考慮危險(xiǎn)因素控制；01

首先通過癥狀、體征、心

電圖及心肌損傷標(biāo)志物等檢查排除ACS;再進(jìn)行輔助檢查，根據(jù)CCS

概率的高低決定檢查項(xiàng)目，如概率較高，應(yīng)接受心肌缺血檢查(影像學(xué)檢

查

)

;指南

·解讀通過驗(yàn)前概率評(píng)估CCS

可能性；0203指南

·解讀CCS

診斷流程負(fù)荷試驗(yàn)無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查高度懷疑CCS有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影藥物治療或藥物治療+血運(yùn)重建心絞痛癥狀或類似心絞痛癥狀根據(jù)指南排除ACSCCS臨床可能性評(píng)估院內(nèi)診治ACS:急性冠綜合征，CCS:慢性冠脈綜合征，PTP:驗(yàn)前概率門診篩查低概率

PTP≤5%輔助檢查：可

同時(shí)行實(shí)驗(yàn)室

檢查、12導(dǎo)聯(lián)

靜息心電圖基本排除，可考慮藥物治療中概率5%<PTP≤15%高概率

PTP>15%典型心絞痛

非典型心絞痛非心絞痛性質(zhì)的胸痛呼吸困難年齡(歲)男性女性男性女性男性女性男性女性30~393(低)5(低)4(低)3(低)1(低)1(低)0(低)3(低)40~4932(高)10(申)10(中)6(中)3(低)2(低)12(電)3(低)50~5932(高)13(中)17(高)6(中)11(中)3(低)20(高)9(中)60~6944(高)16(高)26(高)11(中)22(高)6(申)27(高)14(中)≥7052(高)27(高)34(高)19(高)24(高)10(中)32(高)12(中)■

驗(yàn)前概率是CCS患者臨床評(píng)估中的關(guān)鍵步驟，可以合理規(guī)劃CCS患者的診療路徑。其采用簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)模型，基于年齡、性別和胸痛性質(zhì)、呼吸困難等來評(píng)估CCS。

慢性冠脈綜合征預(yù)測(cè)概率(%)—指南

·解讀一、CCS

的可能性評(píng)估注：驗(yàn)前概率≤5%為低概率(綠色);5%<驗(yàn)前概率≤15%為中概率(黃色);驗(yàn)前概率>15%為高概率(紅色),無創(chuàng)性檢查最能獲益驗(yàn)前概率可根據(jù)驗(yàn)前概率決定后續(xù)診斷路徑1.

驗(yàn)前概率≤5%(低概率):基本可除外心絞痛；2.5%<驗(yàn)前概率≤15%(中概率)

:初診可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖，條件允許行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查；3.

驗(yàn)前概率>15%(高概率):行無創(chuàng)性檢查，必要時(shí)行有創(chuàng)性檢查?！?/p>

PROMISE

研究(評(píng)估胸痛的前瞻性多中心影像研究)表明，驗(yàn)前概率<15%的患者預(yù)后良好(年心血

管死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)<1%)。因此，對(duì)于驗(yàn)前概率<15%的患者推遲輔助檢查是合理的，可降低醫(yī)

療成本。指南

·解讀一、CCS

的可能性評(píng)估臨床懷疑ACS,推薦重復(fù)檢測(cè)肌鈣蛋白，最好使用高敏或超敏試驗(yàn)，以排除ACSA所有患者推薦行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)B建議行血清肌酐測(cè)定及評(píng)測(cè)腎功能(肌酐清除率)IB進(jìn)行2型糖尿病篩查(糖化血紅蛋白和空腹血糖)的患者，若糖化血紅蛋白和空腹血糖結(jié)果不能確診，則應(yīng)

增加口服葡萄糖耐量試驗(yàn)IB推薦測(cè)定空腹血脂IC在開始他汀治療之前行肝功能檢查及肌酸激酶檢查IC如果臨床懷疑甲狀腺疾病，推薦行甲狀腺功能檢查IC疑似伴有心力衰竭的患者可以考慮檢測(cè)BNP/NT-proBNP檢測(cè)IaC■

實(shí)驗(yàn)室檢查用于評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后?？蛇M(jìn)行血常規(guī)檢查，注意有無貧血。并檢查血糖和血脂，必要時(shí)檢查甲狀腺功能?！?/p>

若懷疑ACS,

則應(yīng)測(cè)定心肌損傷的生化標(biāo)志物(如肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I)。■

開始藥物治療之前應(yīng)進(jìn)行肝/腎功能檢查。具體推薦見下表。慢性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查推薦推薦推薦類別證據(jù)水平指南

·解讀二、輔助檢查

注

：ACS為急性冠脈綜合征，BNP為B型利鈉肽，NT-proBNP為N末端B型利鈉肽原實(shí)驗(yàn)室檢查指南

·解讀二、輔助檢查

心電圖檢查■靜息心電圖：對(duì)于所有正發(fā)生或發(fā)生過胸痛，臨床疑似心絞痛的患者均建議行該項(xiàng)檢查。■動(dòng)態(tài)心電圖：對(duì)疑似伴有心律失常的CCS

患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的證據(jù)，以及變異型心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖

特異性改變。不應(yīng)使用長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)代替負(fù)荷試驗(yàn)?！鲐?fù)荷心電圖：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)(多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫或腺苷負(fù)荷試驗(yàn))。對(duì)中低驗(yàn)前概率的患者，推薦行負(fù)荷心電圖。具有診

斷意義的異常變化包括運(yùn)動(dòng)過程中心電圖2個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜型下移≥0.1mV。約15%的CCS

患者，具有

診斷意義的ST

段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)期。慢性冠脈綜合征患者心電圖檢查推薦推薦推薦類別證據(jù)水平靜息心電圖推薦所有患者就診時(shí)行靜息心電圖IC建議疑似慢性冠脈綜合征臨床不穩(wěn)定的患者心絞痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后，立即行靜息心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖IC對(duì)伴有疑似心律失常的慢性冠脈綜合征患者，推薦動(dòng)態(tài)心電圖IC對(duì)疑似血管痙攣型心絞痛的患者，可考慮動(dòng)態(tài)心電圖l

aC不推薦動(dòng)態(tài)心電圖用于疑似慢性冠脈綜合征患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)負(fù)荷心電圖ⅢC對(duì)有心絞痛癥狀及中低驗(yàn)前概率(≤15%)的疑診慢性冠脈綜合征患者，建議用藥前首先行負(fù)荷心電圖以明確診IB斷，除非患者不具備完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的能力，或心電圖改變難以評(píng)估(如左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或心臟起

搏器置入術(shù)后)對(duì)正在進(jìn)行藥物治療的患者，可考慮行負(fù)荷心電圖以評(píng)估藥物對(duì)癥狀控制以及缺血緩解的療效ⅡaC加拿大心血管病學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)Ⅲ~IV級(jí)的患者不建議行負(fù)荷心電圖ⅢC指南

·解讀二、輔助檢查

③

(無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查■無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查不僅可以用來評(píng)估心臟解剖、組織學(xué)和功能，而且在疾病的診斷、預(yù)后和危險(xiǎn)分層中同樣發(fā)

揮著重要作用。1.胸部X線檢查：應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查，可以檢測(cè)出肺部淤血、間質(zhì)性肺水腫、浸潤(rùn)以及胸腔積液等表現(xiàn)。對(duì)于CCS

患者，胸部X線不能為診斷或危險(xiǎn)分層提供特征性信息，但對(duì)某些可疑心力衰竭患者的評(píng)估有意義。胸部X

線有助于鑒別診斷肺部疾病，或排除非典型胸痛的其他原因。2.靜息超聲心動(dòng)圖檢查：可識(shí)別CCS

患者是否存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。超聲心動(dòng)圖是排除其他原因胸痛的重要臨床工具，并有助于如瓣膜性心臟病，心力衰竭和心肌病等其他心臟病的篩查。3.心臟磁共振(CMR)檢查：CMR

能夠“一站式”完成心臟形態(tài)、功能、血流、灌注和組織特征成像等，是CCS影像學(xué)檢查的重要手段之一。對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查不能確診的患者，可考慮行CMR檢查。CMR

可以評(píng)估心臟整體和局部功能，通過延遲釓增強(qiáng)技術(shù)，還可以顯示心肌壞死及瘢痕形成。在腎功能不全或造影劑過敏的患者中，CMR

還可以進(jìn)行冠脈血管成像，但準(zhǔn)確性低于冠脈CT血管造影(CTA)。指南

·解讀二、輔助檢查

(無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查4.冠脈CTA:

冠脈CTA

是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠脈血管解剖的最佳影像學(xué)方法，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度為95%~99%。

若冠脈CTA未見狹窄病變，可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對(duì)于中高驗(yàn)前概率的CCS

患者，冠脈CTA

的診斷價(jià)值較大。隨著驗(yàn)前概率的增加(尤其是年齡的增加),鈣化越來越常見，而鈣化會(huì)顯著影響冠脈CTA對(duì)狹窄程度的判斷，可能高

估狹窄程度，因此，冠脈CTA

對(duì)此類患者僅能作為參考。在冠脈CTA

結(jié)果無法確定的患者中，可考慮進(jìn)行負(fù)荷CT心肌灌注掃描或冠脈CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,

FFR)進(jìn)一步評(píng)估缺血情況。5.負(fù)荷影像檢查：①負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：有運(yùn)動(dòng)能力的患者首選負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)量、心率、血壓

和心電圖變化等。②負(fù)荷核素心肌顯像：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。

SPECT

較運(yùn)動(dòng)心電圖能更精確地診斷冠脈疾病。當(dāng)患者無運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，可使用藥物負(fù)荷試驗(yàn)。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)

進(jìn)行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT。推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)于中高驗(yàn)前概率、既往無CCS診斷、有條件獲取良好圖像質(zhì)量的患者，冠狀動(dòng)脈CTA是首選的檢查[3IC推薦對(duì)心力衰竭癥狀和體征表現(xiàn)不典型或懷疑肺部疾病的患者，進(jìn)行胸部X線檢查[3]IC推薦所有CCS患者行靜息超聲心動(dòng)圖檢查[3IB超聲心動(dòng)圖檢查不能確診的患者，可考慮行CMR檢查[15]ⅡbC對(duì)中驗(yàn)前概率或LVEF<50%的無典型癥狀的患者，建議首先行負(fù)荷影像學(xué)檢查[16]IB靜息心電圖異常、無法正常解讀負(fù)荷心電圖波形改變的患者，建議行負(fù)荷影像學(xué)檢查[17]IB只要條件允許，建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，而非藥物負(fù)荷試驗(yàn)[2]IC對(duì)中高驗(yàn)前概率的CCS患者，推薦使用功能學(xué)影像檢查(SPECT或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖)診斷CCS并評(píng)估事件

風(fēng)險(xiǎn)[18-19IA對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果無法確定的患者，應(yīng)考慮補(bǔ)充功能學(xué)檢查(即功能學(xué)影像檢查和冠狀動(dòng)脈CT血流儲(chǔ)備分

數(shù)),以進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[20ⅡaB指南

·解讀二、輔助檢查

(無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查

cCS

的無創(chuàng)性檢查推薦注：CCS為慢性冠脈綜合征，CTA為CT血管造影，CMR為心臟磁共振，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，SPECT為單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描指南

·解讀二、輔助檢查

(

有創(chuàng)性檢查■

對(duì)于CCS

可能性較高、對(duì)藥物治療無反應(yīng)或在低水平運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型心絞痛的癥狀，或通過無創(chuàng)性檢查無法確診的患者，應(yīng)考

慮進(jìn)行冠脈造影。■鑒于冠脈血管造影病變狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度之間經(jīng)常不匹配，應(yīng)當(dāng)采用有創(chuàng)性功能評(píng)估FFR

對(duì)冠脈造影進(jìn)行補(bǔ)充，

尤其是在冠脈狹窄50%~90%或多支血管病變的患者中?！?/p>

冠脈造影與FFR

的系統(tǒng)整合已被證明可以改變30%~50%行冠脈造影患者的治療策略。

cCS

的有創(chuàng)性檢查推薦推薦推薦類別證據(jù)水平藥物治療后仍無法控制心絞痛的患者建議行冠狀動(dòng)脈造影[23]IB當(dāng)根據(jù)臨床癥狀和無創(chuàng)性檢查結(jié)果強(qiáng)烈懷疑CCS時(shí)建議行冠狀動(dòng)脈造影[3]IC無法進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查或檢查結(jié)果不確定的疑似CCS患者應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈造影[24]I

aC如果無創(chuàng)性評(píng)估表明事件風(fēng)險(xiǎn)高，需要確定血運(yùn)重建方案，則可能需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影[24]IⅡaC注：CCS為慢性冠脈綜合征檢查方式高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖

Duke評(píng)分≤-11分“-10≤Duke評(píng)分≤4分Duke評(píng)分≥5分無心肌缺血無無非高風(fēng)冠狀動(dòng)脈正常或僅見少許斑塊SPEC

T或PET灌注缺血面積>10%成像1%≤缺血面積≤10%負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

16個(gè)節(jié)段中有≥3個(gè)存在應(yīng)激性運(yùn)動(dòng)功能無減退或無運(yùn)動(dòng)CMR

CMR新發(fā)充盈缺損≥2/16或多巴酚丁胺無誘發(fā)的功能障礙節(jié)段≥3;負(fù)荷超聲心動(dòng)圖異?！?個(gè)左心室節(jié)段冠狀動(dòng)脈CTA重要供血部位的冠狀動(dòng)脈高度狹窄(三冠狀動(dòng)脈近中段高度狹窄，支血管近段狹窄，尤其是前降支近段險(xiǎn)類型狹窄、左主干病變)指南

·解讀三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

■

確診后的CCS

患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)心血管年死亡率定義進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。高風(fēng)險(xiǎn)定義為心血管年死亡率>3%,低風(fēng)險(xiǎn)<1%,中等

風(fēng)險(xiǎn)1%~3%?；谟邪Y狀或已確診的CCS患者的檢查結(jié)果，事件風(fēng)險(xiǎn)定義見下表。

慢性冠脈綜合征患者無創(chuàng)檢查方式的風(fēng)險(xiǎn)定義

——注：SPECT為單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描，PET為正電子發(fā)射斷層掃描，CMR為心臟核磁共振，CTA為CT血管造影；“參照Duke運(yùn)動(dòng)平板

評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，Duke運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5×ST段下降(mm)-4×心絞痛指數(shù)，其中心絞痛指數(shù)定義為運(yùn)動(dòng)中未出現(xiàn)心絞痛評(píng)

0分，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛評(píng)1分，因心絞痛終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)2分推薦推薦類別證據(jù)水平建議根據(jù)臨床評(píng)估和診斷檢查結(jié)果，對(duì)CCS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層[25-26]IB推薦對(duì)疑似或新診斷的CCS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，最好使用負(fù)荷成像或冠狀動(dòng)脈CTA,或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖(如果可

以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并且心電圖可以識(shí)別缺血變化)[25-26]IB對(duì)無創(chuàng)性檢查結(jié)果不確定或不一致的患者，在冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)上，測(cè)定FFR/iFR用于風(fēng)險(xiǎn)分層[27IⅡaB對(duì)于輕癥或無癥狀的患者，如果使用冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)先進(jìn)行額外的負(fù)荷成像[28]IⅡaB對(duì)于左主干中等狹窄患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，可以考慮IVUS[29Ⅱ

aB不推薦冠狀動(dòng)脈造影單純用于風(fēng)險(xiǎn)分層[3]ⅢC指南

·解讀三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CCS

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合推薦

注：CCS

為慢性冠脈綜合征，CTA為CT

血管造影，F(xiàn)FR

為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，iFR為瞬時(shí)無波形比值，IVUS

為血管內(nèi)超聲指南

·解讀CCS

患者的管理■

CCS患者藥物治療的目標(biāo)在于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，預(yù)防主要不良心血管事件(MACE)及改善遠(yuǎn)

期預(yù)后。■

主要包括：①

抗血小板、

②

抗凝、③

降脂、④β受體阻滯劑、⑤

腎素-血管緊張素-醛固酮-系統(tǒng)阻滯劑、⑥

硝酸酯、⑦

鈣通道阻滯劑等藥物。指南

·解讀一、藥物治療P2Y12受體抑制劑①

氯吡格雷：D

APT

后長(zhǎng)期單藥治療的CCS

患者既往多推薦使用阿司匹林，而近期越來越多的證據(jù)證明以氯吡格雷為代表的P2Y12

受體抑制劑優(yōu)于阿

司匹林。對(duì)于缺血性卒中、心肌梗死或癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者，氯吡格雷相較于阿司匹林缺血風(fēng)險(xiǎn)下降8.7%(P=0.043),且胃腸道出血發(fā)生

率更低。②

氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑：抗血小板固定劑量復(fù)方制劑的開發(fā)便于患者用藥。相對(duì)于膠囊或非腸溶片劑，固定劑量復(fù)方制劑可減少阿

司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)。單片阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)為2.66%,而氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑的胃腸道事件率僅為1.1%。③

替格瑞洛：·相關(guān)研究顯示單用替格瑞洛相較于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件風(fēng)險(xiǎn)44%(P<0.001),

且缺血事件達(dá)非劣效性終點(diǎn)。①阿司匹林：國(guó)內(nèi)外指南相繼下調(diào)了一級(jí)預(yù)防推薦等級(jí)。阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用仍有獲益，可減少M(fèi)ACE。

然而，阿司匹林相較P2Y12

受體抑制劑具有更高

的腦出血和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，近年有逐漸被P2Y12受體抑制劑替代的趨勢(shì)。②

吲哚布芬：吲哚布芬停藥后24h即可恢復(fù)血小板功能，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，即使發(fā)生出血也較易控制。胃腸道反應(yīng)、總藥物不良事件低于阿司匹林(P<0.05)。■抗血小板治療是CCS

患者治療的基石?？煽紤]應(yīng)用環(huán)氧化酶-1(COX-1)

抑制劑、P2Y12受體抑制劑長(zhǎng)期治療，PCI患者雙聯(lián)

抗血小板治療(DAPT)

的時(shí)長(zhǎng)需綜合考慮其總體缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行個(gè)體化制定。COX-1抑制劑指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后(抗血小板藥物①■

抗凝藥物通過干擾凝血因子的活性或合成，來抑制凝血過程，預(yù)防血栓的形成?！?/p>

行PCI的CCS

患者若需抗凝治療，可抗血小板藥物聯(lián)合華法林或非維生素K

拮抗劑口服抗凝藥(NOAC)?！黾韧芯扛嗟卦u(píng)估華法林在ACS

或CCS

患者中的作用，近年證據(jù)優(yōu)先推薦NOAC。■

口服抗凝藥(優(yōu)選NOAC)加P2Y12

受體抑制劑(優(yōu)選氯吡格雷)的雙聯(lián)抗栓方案安全性優(yōu)于三聯(lián)抗栓方案，

療效不劣于三聯(lián)抗栓方案，可在1周~1個(gè)月的三聯(lián)抗栓后應(yīng)用雙聯(lián)抗栓方案小于6個(gè)月?！龈叱鲅L(fēng)險(xiǎn)患者遠(yuǎn)期死亡率和治療費(fèi)用增加，故亦需關(guān)注出血。■常用的缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有：GRACE、TIMI、SYNTAX、SYNTAXⅡ、OPT-CAD、PRUSUIT、PARIS、DAPT;■常用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有：CRUSADE、ACUITY、PARIS、ARC-HBR、PRECISE-DAPT、HAS-BLED?！鲋改献龀鋈缦路诸?，見下頁表。指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后②

(

抗凝藥物缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估高缺血彌漫性多支病變的冠狀動(dòng)脈疾病，支架總長(zhǎng)度>60mm合并以下至少1項(xiàng)：(1)需要藥物治療的糖尿病；(2)再發(fā)心肌梗死(3)外周動(dòng)脈疾??；(4)慢性腎臟病，eGFR

15~59ml-min-1.1.73m-2中缺血符合以下至少1項(xiàng)：(1)彌漫性/多支病變的冠狀動(dòng)脈疾?。?2)需要藥物治療的糖尿?。?3)再發(fā)心肌梗死；(4)外周動(dòng)脈疾??；(5)心力衰竭(6)慢性腎臟病，eGFR

15~59mlmin-1-1.73m-2高出血符合以下至少1項(xiàng)：(1)腦出血、卒中或其他顱內(nèi)病變病史；(2)近期胃腸道出血，或可能由胃腸道出血所致的貧血，或其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道病變；(3)肝功能衰竭；(4)易出血體質(zhì)或凝血功能障礙；(5)高齡、低體重或體質(zhì)衰弱；(6)慢性腎衰竭需要透析治療，或eGFR<15ml-min-1-1.73m-2;(7)癌癥；(8)嚴(yán)重的缺鐵性貧血：血紅蛋白<110g/L(9)口服抗凝藥或非甾體抗炎藥或非類固醇等；(10)血小板減少癥，計(jì)數(shù)<100×10°/L指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后

慢性冠脈綜合征的高缺血和高出血風(fēng)險(xiǎn)臨床分類—注：eGFR為估算的腎小球?yàn)V過率高血栓風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病且滿足①需藥物治療的糖尿病；②再發(fā)心肌梗死病史；③任何多支血管病變的①置入至少3枚支架；風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素或手術(shù)因冠狀動(dòng)脈疾?。虎芏嗵幯懿∽?冠狀動(dòng)脈疾病+外周動(dòng)脈疾病；冠狀②治療至少3處病變；素中至少1條標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈疾病+腦血管疾病);⑤早發(fā)(<45歲)或快速進(jìn)展(2年內(nèi)出現(xiàn)新③支架總長(zhǎng)度>60mm病變)的冠狀動(dòng)脈疾病；⑥全身炎癥性疾病(如獲得性免疫缺陷綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性關(guān)節(jié)炎);⑦慢性腎臟病且eGFR為15~59ml

·min-1

·1.73m-2中血栓風(fēng)險(xiǎn)非復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病且滿①需藥物治療的糖尿病；②再發(fā)心肌梗死病史；③多處血管病變(冠狀無

足風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素中至少

動(dòng)脈疾病+外周動(dòng)脈疾病);④慢性腎臟病且eGFR

15~59ml

·min-

·高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者治療策略■血栓風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮延長(zhǎng)DAPT

療程。DAPT

研究和PEGASUS-TIM154

均證明延長(zhǎng)DAPT

在高缺血患者中的獲益。本指南總結(jié)了

評(píng)估PCI患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素(表1)。(點(diǎn)擊查看大圖)綜合上述風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估及藥物特點(diǎn)，對(duì)CCS

抗血小板治療的推薦見表2,抗栓治療的流程見

圖1。■

CCS患者行PCI治療后無論支架類型如何，除非有禁忌證，否則通常

建議采用P2Y12

受體抑制劑+阿司匹林治療6個(gè)月?！鲋Ъ芎?~3個(gè)月血栓風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮縮短DAPT,

選擇單藥P2Y12受體抑制劑，尤其是氯吡格雷單藥治療。指南

·

解讀一

、藥物治療

-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后注：eGFR為估算的腎小球?yàn)V過率；復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病包括左主干病變、前降支開口病變、真分叉病變、彌漫性病變、嚴(yán)重鈣化病變及慢性

完全閉塞性病變等經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(表1)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

手術(shù)因素高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的治療策略一條標(biāo)準(zhǔn)

1.73

m-2風(fēng)險(xiǎn)分層

標(biāo)準(zhǔn)缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估高缺血合并高出血風(fēng)險(xiǎn)且行PCI的患者，起始阿司匹林及P2Y,受體抑制劑治療9-12個(gè)月后，單藥氯吡

格雷75mggd長(zhǎng)期單藥治療“已完成1~3個(gè)月DAPT的

PCI患者，P2Y,受體抑制劑單藥治療至少12個(gè)月是減少出血風(fēng)險(xiǎn)的合理

選擇7-m]DAPT3-6

個(gè)月后無高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)考慮SAPT(優(yōu)選P2Y,受體抑制劑氯吡格雷)

起始強(qiáng)效P2Y,受體抑制劑DAPT的患者1個(gè)月后可降階為氯吡格雷DAPrmCCS患者可考慮采用氯吡格雷/阿司匹林復(fù)方制劑作為DAPT起始治療，有助于改善治療依從性及降低

胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[44對(duì)有高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，延長(zhǎng)DAPT超過12個(gè)月至3年可降低MACE4.71

P2Y?受體抑制劑可代替阿司匹林長(zhǎng)期單藥治療1路7.例對(duì)于合并有外周動(dòng)脈疾病或缺血性卒中/TIA史的患者，考慮氯吡格雷75mg/d優(yōu)于阿司匹林100mg/d

CABC術(shù)后使用DAPT可能有助于降低大隱靜脈橋閉塞的發(fā)生率[對(duì)于肌鈣蛋白陰性、對(duì)阿司匹林不耐受的PCI患者，可考慮吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷治療網(wǎng)

需要口服抗凝藥對(duì)于已接受擇期PCI且需要長(zhǎng)期口服抗凝治療的CCS患者，建議阿司匹林+氯吡格雷+NOAC1-4周，后

改為氯吡格雷+NOAC最長(zhǎng)6個(gè)月，之后長(zhǎng)期NOAC*]對(duì)于沒有NOAC或DAPT治療指征，且復(fù)發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高但出血風(fēng)險(xiǎn)低至中度的CCS患者，建議阿司

匹林100mgqd的基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班2.5mgbid,降低MACE風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)對(duì)于需要口服抗凝藥物的CCS患者，如果沒有聯(lián)合抗血小板治療的指征，可以考慮NOAC單藥治療0指南

·解讀一

、藥物治療

-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后

c

推

薦

級(jí)

別

證

據(jù)

水

平

薦的抗血小板治療推薦(表2)推CS無需口服抗凝藥選擇抗血小板藥物前，建議對(duì)患者進(jìn)行出/缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；患者門診復(fù)查時(shí)，可定期(如1、3、6、12個(gè)月)

評(píng)估，便于調(diào)整藥物對(duì)于未行PCI的CCS患者，如無禁忌可以考慮阿司匹林100mgqd或氯毗格雷75mgqd治

療建議所有接受PCI的CCS患者，阿司匹林+氯吡格雷DAPT6個(gè)月，然后SAPT,可減少M(fèi)ACE和出血風(fēng)

險(xiǎn)[3-76]。如存在危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)可縮短DAPT持續(xù)時(shí)間(1~3個(gè)月)l在擇期PCI且高缺血風(fēng)險(xiǎn)情況下(如支架擴(kuò)張不理想或與支架血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的其他特征，復(fù)雜病

變，左主干或多支病變等),可以考慮用替格瑞洛進(jìn)行起始治療③

(

缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估

cCS

患者抗栓治療流程圖(圖1)注：CCS為慢性冠脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療，SAPT為單藥抗血小板治療，MACE為主要不良心

管事件，TA為短暫性腦缺血發(fā)作，CABG為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，VKA為維生素K拮抗劑，qd為每無

OAc

有OAPC

pdCCS:慢性冠脈綜合征，0AC:口服抗凝藥，PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，ACS:急性冠脈綜合征，DAPT;雙聯(lián)抗血小板治療，DES:藥物洗

脫

支

架

，SAPT:

單藥抗血小板治療，NOAC:非

維

生

素K

拮抗劑口服抗凝藥心房顏動(dòng)患者應(yīng)用口服抗凝藥，NOAC優(yōu)于VKAI8.

IAⅡblaIIIaⅡaIaIaⅡbⅡbIⅡaⅡb低/中度出血、

缺血風(fēng)險(xiǎn)NOAC/氯吐格雷阿司匹林<1個(gè)月AAB

B

BA

A

B

B

BBBCDAPT氧吡格雷或阿司匹林高缺血風(fēng)險(xiǎn)NOAC/吡各雷/阿司匹林1個(gè)月要612->12無PCI或

既

往ACS伴

或

ACS后>12個(gè)月

不

伴PCIIIⅡbDES阿司匹林+替格

格瑞1個(gè)月氯吡格雷或

司匹林長(zhǎng)期治療11次，bid為每日2次NOAC氧吡格雷6個(gè)月NOAC氧吡格雷

6個(gè)月SAPT(氯吡格雷

或阿司匹林氧吡格雷或阿司匹林長(zhǎng)

期治療DESDAPT9~12個(gè)月低/中度出血

缺血風(fēng)險(xiǎn)DESDAPT1~3個(gè)月CA

ACDAPT0

-

%

個(gè)

月高出血合并

高缺血風(fēng)險(xiǎn)DESDAPT

6

個(gè)

月阿司匹林+

氧吡格雷氯吡格雷

9個(gè)月氧吡格雷或特格深高出血風(fēng)險(xiǎn)無Pa僅NOAC僅NOAC僅NOAC01CCs■

大量循證證據(jù)均證實(shí)他汀類藥物可顯著降低ASCVD

患者的MACE

風(fēng)險(xiǎn)，薈萃分析顯示他汀類藥物可降

低全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9%,心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)29%,卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)14%?！?/p>

不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)

一步降低幅度僅約6%,即所謂“他汀類藥物療效6%效應(yīng)”?！瞿懝檀嘉找种苿┮勒埯湶伎稍谒☆愃幬锘A(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL-C18%~20%。另一種膽固醇吸收抑

制劑海博麥布其作用機(jī)制、用法和降脂療效等與依折麥布相似?！鯟CS患者降低LDL-C的靶目標(biāo)為<1.8mmol/L且較基線降低幅度>50%,即血脂雙達(dá)標(biāo)?！?/p>

對(duì)于評(píng)估為超高危ASCVD

的CCS,

其

LDL-C靶目標(biāo)為<1.4mmol/L且較基線降低幅度>50%。■LDL-C較基線降低幅度>50%是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的前提，可進(jìn)一步降低MACE

風(fēng)險(xiǎn)。指南

·

解讀一

、藥物治療

-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后他汀類藥物膽固醇吸收

抑制劑降脂藥物01024■

中等強(qiáng)度他汀/膽固醇吸收抑制劑固定劑量復(fù)方制劑機(jī)制協(xié)同，同時(shí)可避免高強(qiáng)度他汀不良反應(yīng)，減少

患者“藥片負(fù)擔(dān)”。對(duì)于使用中等強(qiáng)度他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或預(yù)期不達(dá)標(biāo)者，推薦使用中等強(qiáng)度他汀/膽

固醇吸收抑制劑助力患者早期達(dá)標(biāo)。■

PCSK9

抑制劑可顯著降低LDL-C

水平達(dá)50%~70%,甘油三酯水平降低26%,高密度脂蛋白膽固醇水平

升高9%,脂蛋白(a)水平降低30%?！龆囗?xiàng)研究均證明在他汀的基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑可進(jìn)一步降低LDL-C

水平，同時(shí)可觀察到斑塊的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)。FOURIER-OLE長(zhǎng)期研究結(jié)果表明，PCSK9

抑制劑嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、

出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似，安全性良好。■英克司蘭是PCSK9小干擾RNA,

其通過精準(zhǔn)靶向抑制肝臟PCSK9蛋白的mRNA

轉(zhuǎn)錄，降低PCSK9蛋白

水平，從而增加肝臟LDL-C

攝入。ORION

系列研究證明，英克司蘭可降低39%~52%的LDL-C水平，且安全性與對(duì)照組無明顯差異。指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后03

他汀/膽固醇

吸收抑制劑

固定劑量復(fù)

方制劑04

PCSK9

抑制

劑05

小干擾RNA4

降脂藥物■

新型降甘油三酯藥物IPE是高純度二十碳五烯酸(EPA)單分子處方藥，EPA

含量≥96%。REDUCE-IT研究中，在他汀類等藥物治療且LDL-C

達(dá)標(biāo)但甘油三酯輕中度升高的患者中，IPE

可降低25%的MACE風(fēng)險(xiǎn)。JELIS研究顯示在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合高純度IPE或EPA,ASCVD

事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了19%。■秋水仙堿通過抑制微管聚合來改變炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的趨化性和吞噬作用，從而表現(xiàn)出抗炎特性。秋水仙堿可降低心肌梗死后患者和CCS患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。但秋水仙堿治療安全窗口窄，且經(jīng)細(xì)胞

色素P4503A4

等通路代謝易致藥物間的相互作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后二十碳五烯酸乙酯(IPE)抗炎治療降脂藥物0645

cCS

降脂及抗炎藥物的推薦

推薦推薦類別證據(jù)等級(jí)中等強(qiáng)度他汀類藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療[109-1101IA中等強(qiáng)度他汀類藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療[92-93]IA中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑[9899]IA對(duì)于使用中等強(qiáng)度他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或預(yù)期不達(dá)標(biāo)者，可考慮使用他汀/依折麥布固定劑量復(fù)方制劑[92-93]ⅡaB基線LDL-C水平較高“且預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊?，可直接啟動(dòng)他汀類

藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療[98-99]IaA不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑]ⅡaC對(duì)于住院的CCS患者，應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑起始治療[98-99]Ⅱ

aB在他汀類藥物基礎(chǔ)上，可將大劑量IPE應(yīng)用于甘油三酯升高的患者[12]IIaB在最佳治療情況下仍然發(fā)生心血管疾病事件時(shí)，可考慮低劑量秋水仙堿(0.5mg/d)作為心血管疾病的二級(jí)

預(yù)防[114]ⅡbB注：CCS為慢性冠脈綜合征，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9,IPE為二十碳五烯酸乙酯；“服用他汀類

藥物者LDL-C≥2.6mmolL,未服用他汀類藥物者LDL-C≥4.9mmol/L

revi指南

·解讀一

、藥物治療-(1)預(yù)防MACE

及改善遠(yuǎn)期預(yù)后指南

·

解讀一

、藥物治療-(2)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量緩解癥狀與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物應(yīng)聯(lián)合使用。目前主要有3類藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑?！鱿跛狨ヮ愃幬锸莾?nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，通過減少心肌需氧和改善心肌灌注改善心

絞痛癥狀。短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛，優(yōu)先應(yīng)用于急性發(fā)作，也可于運(yùn)動(dòng)

前5~10min預(yù)防使用。長(zhǎng)效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加

運(yùn)動(dòng)耐量，適宜慢性長(zhǎng)期治療?！隹紤]到藥物耐受性，應(yīng)用無硝酸酯或低硝酸酯需間隔10~14h。低血壓(收縮壓≤90

mmHg,1

mmHg=0.133

kPa)或心動(dòng)過速患者(心率>100次/min)

禁用硝酸酯類藥物。■鈣通道阻滯劑通過改善冠脈血流和減少心肌耗氧緩解心絞痛?！龆溥拎ゎ愃幬飳?duì)血管的選擇性更佳，包括非洛地平、氨氯地平和硝苯地

平等，二氫吡啶類適合用于伴有高血壓的心絞痛患者。■非二氫吡啶類藥物可降低心率，包括維拉帕米和地爾硫卓，常用于伴有心

房顫動(dòng)或房撲的心絞痛患者，對(duì)于變異性心絞痛患者可緩解冠脈痙攣?！鰢?yán)重心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯和未控制的心力衰竭患者禁用?！?/p>

β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，抑制心肌收縮力、減

慢心率、減少心肌耗氧量，通過延長(zhǎng)舒張期增加缺血心肌灌注，從而減少心絞痛發(fā)作，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐量。CCS

伴有左心室收縮功能障礙的患者推薦受體阻滯劑，可以減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，改善遠(yuǎn)期預(yù)后?！瞿峥傻貭栭L(zhǎng)期使用可穩(wěn)定冠脈斑塊，亦可用于治療微血管性心絞痛?！鲆练ゲ祭锥ㄍㄟ^選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長(zhǎng)

心臟舒張期，改善冠脈灌注、降低心肌耗氧，對(duì)心肌收縮力和血壓無影響?！銮浪和ㄟ^調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對(duì)缺

血的耐受性，從而緩解心絞痛，可與受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。其他藥物硝酸酯類鈣通道阻滯劑β

受

體

阻

滯

劑

cCS

患者緩解癥狀、提高生活質(zhì)量藥物的推薦

推薦推薦類別證據(jù)水平初始選擇β受體阻滯劑可耐受的患者應(yīng)逐步增加至維持劑量[115-116]IA既往心肌梗死史，或合并LVEF下降的CCS患者，在患者可耐受的情況下，建議調(diào)整β受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在50~60次/min[17]IB心肌缺血面積較大(>10%)且無癥狀的患者應(yīng)考慮采用β受體阻滯劑[2]ⅡaC對(duì)LVEF≤40%的CCS患者，無論有無心肌梗死史，建議使用β受體阻滯劑，以降低MACE風(fēng)險(xiǎn)[118]IB當(dāng)β受體阻滯劑禁忌或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用鈣通道阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，二者可聯(lián)用[19IB建議使用短效硝酸酯類制劑(如舌下含化硝酸甘油),以在短期內(nèi)緩解心絞痛或類似癥狀[120]IB患者心絞痛癥狀發(fā)生較頻繁，應(yīng)加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物降低發(fā)作頻率[3]IⅡaC當(dāng)使用長(zhǎng)效硝酸酯時(shí)，應(yīng)保證無硝酸酯或低硝酸酯濃度期，以降低耐藥性[121]ⅡaB當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用伊伐布雷定/尼可地爾緩解癥狀，控制

心率[122]ⅡaB對(duì)于CCS患者，曲美他嗪可作為二線用藥[123]ⅡbB注：CCS為慢性冠脈綜合征，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，MACE為主要不良心血管事件指南

·解讀一

、藥物治療-(2)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量雖然一些研究顯示血運(yùn)重建可降低CCS

患者心血管原性死亡、心肌梗死和緊急血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是多支病變的患者，但多項(xiàng)RCT

證實(shí)與單純最佳藥物治療相比，血運(yùn)重建[PCI/

冠脈旁路移植術(shù)(CABG)]

未能進(jìn)一步改善CCS患者的預(yù)后?！?/p>

COURAGE研究納入了2287例CCS患

者，顯示與最佳藥物治療相比，血運(yùn)重建未帶來額外獲益，且未發(fā)

現(xiàn)能獲益的亞組人群?！?/p>

ISCHEMIA主要研究結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行介入治療，不能使伴有中

重度心肌缺血的CCS患者更多獲益?！?/p>

ORBITA研究結(jié)果表明，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，PCI可改善多巴酚丁胺負(fù)荷超聲檢出的缺血，而在平板

運(yùn)動(dòng)時(shí)間、心絞痛癥狀、CCS

心絞痛分級(jí)及生活質(zhì)量等方面較對(duì)照組并無明顯改善?！鬜EVIVED-BCIS2研究顯示，存在缺血所致嚴(yán)重左室功能不全的患者中，PCI

血運(yùn)重建較OMT并未降低

全因死亡或心力衰竭住院的發(fā)生率。指南

·解讀二、血運(yùn)重建-(1)不支持血運(yùn)重建的循證證據(jù)二

、血運(yùn)重建-(2)支持血運(yùn)重建的循證證據(jù)■

下列CCS

患者可從血運(yùn)重建治療中獲益：1.左主干、近端前降支病變、兩支或三支血管病

變，伴L(zhǎng)VEF降低、大面積心肌缺血；2.存在有血流動(dòng)力學(xué)意義(FFR<0.8/瞬時(shí)無波形

比值<0.89)的狹窄，表現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛癥狀。最佳藥物治療效果不佳時(shí)，可通過FFR、IVUS

等來指導(dǎo)血運(yùn)重建策略。指南

·解讀指南

·解讀二

、血

運(yùn)

重

建-(3)不同類型患者血運(yùn)重建的選擇根據(jù)心絞痛癥狀、LVEF、功能評(píng)估、冠脈解剖特征和(或)生理學(xué)反應(yīng)，可將患者分為低、中、高危風(fēng)險(xiǎn)(右表),便于治療決策。cCS患者特征分類低?；颊邞?yīng)優(yōu)先考慮最佳藥物治療，無特殊情況不考慮血運(yùn)重建。

分類

特征

低危(優(yōu)先藥無癥狀或?qū)λ幬镏委煼磻?yīng)良好；LVEF保留；無創(chuàng)高?；颊叨x為具有藥物治療無法控制的癥狀或存在高風(fēng)險(xiǎn)特征物治療)

檢查無缺血或輕度缺血；無高危冠狀動(dòng)脈解剖指征如左主干、左前降支近端或多支血管病變、LVEF降低(<50%)

中危(審慎行藥物治療病情穩(wěn)定但仍有癥狀；LVEF中間范圍；血運(yùn)重建)無創(chuàng)檢查中度缺血；中危冠狀動(dòng)脈解剖，未達(dá)高或無創(chuàng)性檢查嚴(yán)重缺血(負(fù)荷引起的室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐募」嘧⒉?/p>

危標(biāo)準(zhǔn)足)的患者，推薦行血運(yùn)重建。

高

運(yùn)(

)癥

物；

脈；

降(

；，能

。

注：CCS為慢

，

室

ISCHEMIA試驗(yàn)中是最好的代表，因此應(yīng)“慎重行血運(yùn)重建”。低?；颊吆透呶；颊邲Q策制定相對(duì)容易，中?；颊唔氈?jǐn)慎考慮。

病變)，射血分?jǐn)?shù)多支血管LVEF為左心支近端病變性冠脈綜合征主干或左前降可不這類患者是有癥狀但險(xiǎn)特征典型特征風(fēng)其功間或之學(xué)特征明確定義剖個(gè)險(xiǎn)度解者介于2?；贾械戎形顒?dòng)脈無創(chuàng)左冠低解剖LVEF高危冠狀動(dòng)治療無反應(yīng)檢查重度缺血狀嚴(yán)重且對(duì)藥重建推薦行血危推薦推薦類別證據(jù)水平有典型癥狀的CCS患者，若合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，建議行血運(yùn)重建，以改善癥狀[241281IA任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>70%,功能學(xué)檢查陽性，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)最佳藥物治療反應(yīng)欠佳，建議行血運(yùn)重建[14014]A建議前降支近段直徑狹窄>70%的患者行血運(yùn)重建(18,142IA對(duì)于2或3支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>70%,且左心室功能受損(LVEF<40%)的患者，建議行血運(yùn)重建[18.143]IA建議大面積缺血(缺血面積>左心室面積10%)的患者行血運(yùn)重建[140IB建議單支開放冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>50%的患者行血運(yùn)重建2IC建議左主干直徑狹窄>50%的患者行血運(yùn)重建[2.144IA有心絞痛或等危癥狀的CCS患者，若既往未評(píng)估缺血，且CAG顯示中度狹窄，則建議在PCI前行FFR、iFR等檢查[125.14sIA對(duì)合并復(fù)雜三支血管病變的CCS患者或最佳治療策略尚未明確的患者，建議心臟團(tuán)隊(duì)干預(yù)，以改善患者

預(yù)后[146]IB適合行CABG,且合并糖尿病和累及左前降支的多支血管病變的患者，推薦CABG優(yōu)于PCI,可降低死亡率

和需要再次行血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[16.147]IA有嚴(yán)重左主干病變或多支血管病變伴嚴(yán)重左心室功能障礙(LVEF≤35%)的CCS患者，建議行CABG[13.18]IB因嚴(yán)重左主干病變而需要行血運(yùn)重建的CCS患者，考慮CABG優(yōu)于PCI,以改善預(yù)后14ⅡaB如果解剖結(jié)構(gòu)合適，對(duì)合并嚴(yán)重左主干病變的CCS患者(SYNTAX評(píng)分≤22),PCI可能提供與CABG相同的

血運(yùn)重建療效，改善預(yù)后[14]laBSYNTAX評(píng)分在23~32分的合并多支血管病變的CCS患者，PCI可作為CABG的替代方案，以降低MACE

風(fēng)險(xiǎn)[07,14laA因多支血管病變合并嚴(yán)重和彌漫病變而行血運(yùn)重建的CCS患者(SYNTAX評(píng)分≥33分),考慮CABG優(yōu)于

PCI,以改善預(yù)后[134.16.150IA指南

·解讀二、血運(yùn)重建注

：CCS為慢性冠脈綜合征，LVEF

為左心室射血分?jǐn)?shù)，PCI

為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，F(xiàn)FR

為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，iFR

為瞬時(shí)無波形比值，CABG為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，MACE為主要不良心血管事件cCS

的血運(yùn)重建策略推薦

序號(hào)項(xiàng)目說明1戒煙■吸煙會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，加速冠脈斑塊進(jìn)展，進(jìn)而增加冠脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)，是公認(rèn)的冠脈疾病可防可控的危險(xiǎn)因素?！鼋錈熆筛纳艭CS患者的預(yù)后，一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)顯示，與持續(xù)吸煙的患者相比，戒煙患者全因死亡率降低了29%。2健康飲食■不健康的飲食是導(dǎo)致冠脈疾病及其進(jìn)展的主要原因，CCS患者健康飲食模式的改變可降低死亡率和MACE?！鯟CS患者的健康飲食建議增加水果和蔬菜的攝入量(每天每種≥200g)、每天35~45g纖維，最好全谷物纖維、適量食用堅(jiān)果(每天30g,不加鹽)、每周食用1~2份魚(其中1份是深海魚)、限制瘦肉，低脂乳制品和液體植物油、飽和脂肪占總能量攝入量<10%;用多不飽和脂肪代替、盡可能少攝入反式不飽和脂肪，最好不攝入加工食品，且應(yīng)小于總能量攝入的1%、每天≤5g鹽以及限制高能量

食物的攝入，如含糖軟飲料。3限制酒精■過量飲酒會(huì)增加死亡及心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括心房顫動(dòng)、心肌梗死及心力衰竭等?！鰧?duì)于CCS患者，建議不飲酒。有飲酒史的患者，非妊娠期女性每天可飲用酒精不超過15g(相當(dāng)于50度白酒30ml),男性每天不超過25g(相當(dāng)于50度白酒50

ml)。4體重管理■體重指數(shù)(BMI)越高，冠脈疾病的發(fā)病率越高。對(duì)于CCS患者，建議成人將BMI控制在20~25kg/m2,老年人控制在22~26.9kg/m2,以降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！鰧?duì)于超重或肥胖的CCS患者建議減重，必要時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，甚至外科干預(yù)。減肥藥物不良反應(yīng)較多，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用(I,B)。指南

·

解讀三、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防管理

■

CCS

患者臨床管理的目標(biāo)是將風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平，這需要患者在生活方式上進(jìn)行管理和調(diào)整。堅(jiān)持改變

生活方式，包括戒煙、健康飲食和運(yùn)動(dòng)，都可以對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生重要的預(yù)防作用。序號(hào)項(xiàng)目說明5體育鍛煉運(yùn)動(dòng)■體育鍛煉運(yùn)動(dòng)可加速冠脈側(cè)支循環(huán)形成，提高生活質(zhì)量。中等強(qiáng)度或劇烈的運(yùn)動(dòng)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)31%~37%。與不運(yùn)動(dòng)的冠脈疾病患者相比，運(yùn)動(dòng)的患者可降低28%的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)?！鼋ㄗh根據(jù)患者的健康、體力、骨骼、肌肉狀況、心血管功能及有無心絞痛癥狀和心肌缺血狀態(tài)，結(jié)合日常生活和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)

體化運(yùn)動(dòng)方案。門診心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方推薦以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如步行、慢跑、騎車、游泳、爬山等運(yùn)動(dòng)，推薦每天進(jìn)行30~60min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)5d(I,B)。6社會(huì)心理因素■應(yīng)對(duì)CCS患者篩查是否合并抑郁、焦慮、嚴(yán)重失眠等心理障礙，如有指征，建議進(jìn)行心理治療或藥物治療。7環(huán)境因素■心血管系統(tǒng)易受到環(huán)境因素的影響，包括空氣污染、環(huán)境噪聲及季節(jié)變化等?！鼋ㄗh配備有高效微?？諝膺^濾器的空氣凈化器減少室內(nèi)污染，在嚴(yán)重污染的地區(qū)可佩戴N95呼吸器面罩。8心臟康復(fù)■心臟康復(fù)是指應(yīng)用藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神心理及生活方式干預(yù)各種心臟疾病的綜合性醫(yī)療措施，可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，提高患者

生活質(zhì)量和改善預(yù)后?！鼋ㄗh所有有適應(yīng)證(近期有心肌梗死、PCI或CABG后、伴有穩(wěn)定性心絞痛或在心臟移植后)的患者均接受心臟康復(fù)治療。指南

·解讀三、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防管理指南

·解讀特殊人群■收縮壓每降低10mmHg,

冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)降低17%。CCS合并高血壓患者，

治療目標(biāo)為<130/80mmHg?！鯟CS合并高血壓患者的血壓管理應(yīng)聚焦在緩解癥狀、靶器官保護(hù)及改善預(yù)后。■二級(jí)及以上的高血壓患者常需要起始即選擇聯(lián)合降壓方案，對(duì)于已使用受

體阻滯劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑的患者，采用其單片復(fù)方制劑可以提高長(zhǎng)期

用藥依從性，降低血壓、心率和減少缺血發(fā)作?！鰧?duì)于降糖目標(biāo)值，建議預(yù)期壽命>10年的患者，糖化血紅蛋白<7.0%;有合并癥或低血糖的高危老年患者，糖化血紅蛋白<8.0%或8.5%。■糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)控制在≤130/80mmHg

,如果基線LCL-C

在1.8~3.5mmol/L,LDL-C應(yīng)降低至<1.4~1.8mmol/L或降低≥50%?！鼋ㄗh對(duì)慢性腎臟病患者采用與腎功能正?；颊呦嗤脑\斷和治療策略(可能

需要調(diào)整藥物劑量)?！霎?dāng)臨床需要PCI時(shí)，可以通過避免使用腎毒性藥物、在使用碘對(duì)比劑前充分

補(bǔ)水以及盡量減少對(duì)比劑用量，來降低對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷?！鲇邪Y狀的心力衰竭患者應(yīng)充分利尿，優(yōu)選袢利尿劑，同時(shí)建議加用新四聯(lián)藥物，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑[如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等],β受體阻

滯劑，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及SGLT-2抑制劑。指南

·解讀一

、CCS

合并心血管代謝性疾病及心腎功能障礙特殊人群合并高血壓病合并慢性腎臟病合并糖尿病合并心力衰竭指南

·解讀二、藥物

1.ACEI/ARB/ARNI/鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑/維立西呱：RAAS過度激活是心腎代謝性疾病病理生理過程中的重要環(huán)節(jié)，故RAAS是此類藥物的主要干預(yù)靶點(diǎn)?！鐾ㄟ^阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合，減少血管緊張素Ⅱ的效應(yīng)。

兩者可降低血壓，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，改善腎小球?yàn)V過膜通透性，降低

尿蛋白及微量白蛋白，抗炎、改善心功能，改善既往有血管疾病和糖尿病、心肌梗死、卒中及心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，建議使用ACEI/ARB治療合并高血壓、心力衰竭、糖尿病和(或)慢性腎臟病的CCS

患者，除非有禁忌證(如嚴(yán)重腎功能不全、高鉀血癥等)?！?/p>

ACEI通過競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素I

轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ,從而降

低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平?！瞿軌蛞种汽}皮質(zhì)激素受體的過度激活，在臨床上可用于心血管疾病、腎臟、

內(nèi)分泌等多種慢性疾病的治療，可改善高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

患者的左心室舒張功能。■維立西呱在改善內(nèi)皮和心肌功能的同時(shí)也可以改善腎臟灌注?！龃硭幬锷硯彀颓i沙坦可同時(shí)作用于RAAS

和利鈉肽系統(tǒng)，發(fā)揮利尿、利

鈉、舒張血管、拮抗RAAS等作用，可控制血壓、改善心血管疾病預(yù)后。維立西呱鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(依普利酮，非奈利酮)ARNIARB(厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等)ACEI(依那普利、貝那普利、雷米普利等)■

SGLT-2抑制劑(包括卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈)通過抑制SGLT-2

減少腎臟對(duì)葡萄糖和鈉的重吸收，發(fā)揮降糖和降壓作用?！?/p>

SGLT-2抑制劑可通過增加酮體的生物利用度來改善心力衰竭患者的

心臟能量供應(yīng)，具有潛在的心血管保護(hù)作用?！鯯GLT-2抑制劑顯著減少2型糖尿病患者M(jìn)ACE,對(duì)伴或不伴2型糖尿病患者的心力衰竭和慢性腎臟病均具有保護(hù)作用?！?/p>

1型糖尿病或晚期慢性腎臟病(如eGFR<30ml

·min-1.1.73m-2)患者應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用。指南

·解讀二、藥物

2.SGLT-2

抑制劑、GLP-1

受體激動(dòng)劑：■GLP-1屬于腸促胰素，是由人體胃腸道黏膜分泌的多肽。GLP-1

受體激動(dòng)劑通過激活GLP-1

受體起到降糖、減重、改善心腎功能等作用?！鯣LP-1受體激動(dòng)劑類藥物包括利司那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽，

抑胃肽/GLP-1

受體雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑替爾泊肽，GLP-1/抑胃肽/胰高血糖素受體

三靶點(diǎn)激動(dòng)劑等?！鯣LP-1受體激動(dòng)劑類藥物可能還具有降壓、降脂、抗血小板、抑制炎癥反應(yīng)、

改善內(nèi)皮功能、抗動(dòng)脈硬化等潛在有益的心血管作用。GLP-1

屬于腸促胰素SGLT-2

抑制劑合并心力衰竭對(duì)于HFrEF和HFmrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑緩解心絞痛、降低心力衰竭住院率和死亡率[173-174]IA對(duì)于心肌梗死后存在癥狀性心力衰竭或無癥狀的左心室功能不全的患者，推薦使用ACEI/ARB治療[175-176IA對(duì)于不能耐受ACEI的患者，推薦使用ARB替代；對(duì)于采用最佳藥物治療后仍有癥狀的患者，IB推薦使用ARNI177]對(duì)使用ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的患者，建議聯(lián)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑[178-179]IA建議HFmrEF患者和HFpEF患者使用SGLT-2抑制劑降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[180-181]IA對(duì)于使用ACEI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行最佳治療但仍有癥狀的心力衰竭患者l

aB(LVEF≤35%),建議使用ARNI作為ACEI的替代品，以進(jìn)一步減少門診有癥狀的心力衰竭患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[182]對(duì)于已接受指南指導(dǎo)的藥物治療但仍發(fā)生心力衰竭加重事件或高風(fēng)險(xiǎn)的HFrEF患者，可考慮口服可溶性

鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑以降低心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[183]ⅡaB對(duì)于合并多重心血管-腎臟-代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的心血管病患者或心血管疾病高?；颊?，可考慮聯(lián)用SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑[184]IC合并慢性腎臟病推薦將風(fēng)險(xiǎn)因素控制達(dá)目標(biāo)值[185-186]IA對(duì)合并慢性腎臟病的患者，應(yīng)注意腎排泄藥物的劑量調(diào)整，建議重度慢性腎臟病患者盡量減少使用