心力衰竭課件

心力衰竭29w李旭心力衰竭(3)一、概述二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭心力衰竭(3)一、概述[定義]：簡稱心衰，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。它是一種漸進(jìn)性疾病。心力衰竭(3)呼吸困難、疲乏和液體潴留

臨床表現(xiàn)心力衰竭(3)按發(fā)展速度急性心衰和慢性心衰按發(fā)生的部位左心、右心和全心衰按左室射血分?jǐn)?shù)是否正常射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常心衰的分類心力衰竭(3)二、慢性心力衰竭心力衰竭(3)【基本病因】原發(fā)性心肌損害+心臟負(fù)荷過重1、原發(fā)性心肌損害

1）缺血性心肌損害——冠心病心肌缺血和（或）心肌梗塞最常見原因

2）心肌炎和心肌病

3）心肌代謝障礙性心肌病。糖尿病常見

4）維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等心力衰竭(3)2、心臟負(fù)荷過重1）壓力（后負(fù)荷）負(fù)荷過重：高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄等2）容量（前負(fù)荷）負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血心力衰竭(3)最常見病因：冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病易被忽視的病因：甲亢、貧血心力衰竭(3)【誘因】1.感染（呼吸道感染是最常見、最重要。及感染性心內(nèi)膜炎）2.心律失常（房顫最常見及快速心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常）3.生理或心理壓力過大（過度勞累、情緒激動、精神緊張）心力衰竭(3)4.妊娠后期、分娩5.血容量增加（輸液或輸血過快過多、攝鹽過多）6.其他：治療不當(dāng)（不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S類藥物、β-阻滯劑、利尿）原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾?。L(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲亢、貧血）心力衰竭(3)（一）代償機(jī)制肺循環(huán)體循環(huán)右心室左心室1.Frank-starting機(jī)制:

前負(fù)荷增加,心室舒張末期容積增加,心排血量及做功量增加.左室>18mmHg,肺淤血.右室中心靜脈壓>12mmHg，體循環(huán)淤血。2.心肌肥厚：后負(fù)荷增加【病理生理及發(fā)病機(jī)制】心力衰竭(3)3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)-去甲腎水平增加-

早期有益：B1受體興奮-心收縮力增加外周血管收縮-心臟后負(fù)荷增加持續(xù)有害：心率快耗氧量增加前后負(fù)荷增加冠狀動脈灌注下降鈉水增多循環(huán)充血心肌直接損傷作用心力衰竭(3)2）.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活一方面使心肌收縮力增強(qiáng)，外周血管收縮，保證心腦等重要臟器血液供應(yīng)同時促進(jìn)醛固酮分泌，使水鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷。心力衰竭(3)（二）心力衰竭時各種體液因子的改變

1.心鈉肽和腦鈉肽心鈉肽主要儲存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達(dá)，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)。腦鈉肽主要儲存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，腦鈉肽的生理作用與心鈉肽相似。

心力衰竭(3)

心力衰竭時，心鈉肽和腦鈉肽分泌量均增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。但心衰狀態(tài)下，循環(huán)中的心鈉肽和腦鈉肽降解很快，其生理作用明顯減弱。2.精氨酸加壓素由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。心力衰竭(3)

精氨酸加壓素的釋放受心房牽張受體的調(diào)控。心力衰竭時心房牽張受體的敏感性下降，使精氨酸加壓素的釋放不能受到相應(yīng)的抑制，而使血漿精氨酸加壓素水平升高，繼而水的潴留增加；同時其周圍血管的收縮作用又使心臟后負(fù)荷增加；對于心衰早期，精氨酸加壓素的效應(yīng)有一定的代償作用，而長期的精氨酸加壓素增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭進(jìn)一步惡化。心力衰竭(3)3.內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮釋放的肽類質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑過程。心力衰竭(3)心力衰竭心排量腎血量腎素-血管緊張素醛固酮鈉抗利尿激素水儲留鈉水水腫肝淤血靜脈壓肝血流白蛋白醛固酮滅活心力衰竭(3)（三）心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心室肥大、擴(kuò)張。在心臟擴(kuò)大、肥厚過程中心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)。肥厚心肌收縮速度下降，收縮時間增加松弛能力下降，但排空能力正常。有一定代償作用。但如基礎(chǔ)心臟疾病病因不能解除，或即使沒有新的心肌損害，隨著時間的推移，心窒重塑的病理變化仍可自身不斷發(fā)展，心力衰竭必然會出現(xiàn)。心力衰竭(3)【臨床表現(xiàn)】1.左心衰，表現(xiàn)為肺淤血和心排血量降低左心衰最常見，右心衰多繼發(fā)于左心衰心力衰竭(3)1.肺淤血癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難。早期，休息可緩解。

夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸主要癥狀心力衰竭(3)咳嗽、咳痰------開始常發(fā)生在夜間，坐位或立位時可減輕或消失，痰常呈白色泡沫狀，偶可見血絲，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。咯血--------由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管破裂所致。（2）.咳嗽、咳痰、咯血心力衰竭(3)腦供血不足——頭昏、眼花、乏力。心供血不足——心動過速、血壓下降。腎供血不足——尿少。皮膚供血不足——蒼白。骨骼供血不足——乏力。（3）.心排血量下降的癥狀心力衰竭(3)1）肺部濕啰音：

多為雙側(cè)，肺毛細(xì)血管壓增加，液體滲出到肺泡引起。隨著病情由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。2）心臟體征：2.體征

心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)心力衰竭(3)1、主要癥狀1）消化道癥狀癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐、食欲不振是右心衰最常見的癥狀。2）勞累性呼吸困難：由左心衰竭發(fā)展而來單純性右心衰竭多由分流性先天性心臟病或肺部疾病所致。

右心衰心力衰竭(3)2、體征1）水腫。身體下垂部位；對稱性、壓陷性2）頸靜脈怒張。3）肝臟體征：肝臟增大、心源性肝硬化晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。心力衰竭(3)

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。全心衰竭心力衰竭(3)心功能分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。II級:體力活動輕微受限制，休息時無癥狀。III級:體力活動明顯受限制，輕微活動有癥狀，休息時無癥狀。IV級:休息時有癥狀，不能從事任何體力活動。心力衰竭(3)【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】1、X線檢查2、超聲心動圖3、放射性核素檢查4、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查心力衰竭(3)強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管【治療】治療原則：病因治療、糾正心衰，以達(dá)到目的。提高運(yùn)動耐力、改善生活質(zhì)量、防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。心力衰竭(3)一、病因治療二、左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療三、左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療四、難治性終末期心力衰竭的治療心力衰竭(3)一、病因治療（一）基本病因治療瓣膜病——手術(shù)冠心病——介入及手術(shù)先心病——介入及手術(shù)（二）消除誘因感染、甲亢、貧血、心律失常等心力衰竭(3)二、左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療1、藥物治療（1）利尿劑（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（3）β受體阻滯劑（4）洋地黃類藥物（5）肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯（消心痛）心力衰竭(3)2、運(yùn)動鍛煉3、心臟再同步治療4、室性心律失常與猝死的預(yù)防5、其他心力衰竭(3)三、左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療

主要是控制對心室舒張產(chǎn)生重要生理學(xué)影響的生理學(xué)因素（血壓、心率、血容量和心肌缺血），通過降低靜息和運(yùn)動狀態(tài)心臟充盈壓來減輕癥狀。心力衰竭(3)四、難治性終末期心力衰竭的治療

可考慮靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）和擴(kuò)血管藥物（硝酸甘油、硝普鈉）以減輕癥狀。預(yù)計(jì)一年內(nèi)死亡率大于50%的病人可考慮應(yīng)用左心室輔助裝置作為永久治療。對終末期狀態(tài)病人，心臟移植是一種治療選擇。心力衰竭(3)1、病史（1）心衰的病因和誘因（2）病程的發(fā)展過程（3）心理-社會狀態(tài)2、身體評估（1）一般狀態(tài)（2）心肺（3）其他3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理評估】心力衰竭(3)【常用護(hù)理診斷】（1）氣體交換受損

與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。

（2）體液過多

與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)

。

（3）活動無耐力

與心排血量下降有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥

洋地黃中毒。

心力衰竭(3)【目標(biāo)】

1、病人呼吸困難明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)維持正常范圍內(nèi)。2、能敘述并執(zhí)行地炎飲食計(jì)劃，水腫、腹水減輕或消失。3、能說出限制最大活動量指標(biāo)，遵循活動計(jì)劃。4、敘述洋地黃中毒表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，能得以及時發(fā)現(xiàn)和控制。心力衰竭(3)【護(hù)理措施】（一）氣體交換受損1、休息2、體位3、氧療4、心理護(hù)理5、輸液護(hù)理6、病情檢測空氣清新半臥位、端坐位非嚴(yán)重缺氧患者采用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即2-4L／min，濃度30％～40％心力衰竭(3)（二）體液過多1、休息與體位2、飲食護(hù)理3、藥物護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、病情觀察出入量、水腫、體重翻身、按摩、清潔心力衰竭(3)（三）活動無耐力（1）制定活動計(jì)劃（2）活動過程中監(jiān)測心力衰竭(3)（三）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、預(yù)防洋地黃中毒1）嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，特別是對洋地黃較敏感的人（老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等）2）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，應(yīng)在給藥前詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。3）必要時檢測血清地高辛的濃度。心力衰竭(3)4）嚴(yán)格按時按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)律應(yīng)暫停服藥或告訴醫(yī)生；用毛花苷丙或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢（5-10min）靜注，同時檢測心率、心律及心電圖。心力衰竭(3)2.洋地黃的毒性反應(yīng)

洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性其期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律。胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲減退神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、倦怠、視力模糊、

黃視、綠視等。心力衰竭(3)3、中毒后急救：（1）停用洋地黃及保鉀利尿劑（2）補(bǔ)鉀（口服或靜脈）（3）糾正心律失常（一般禁用電復(fù)律）

室早----苯妥英鈉

室顫----利多卡因慢速心律失常----阿托品或安置臨時心臟起搏器。心力衰竭(3)健康教育1、活動與休息2、飲食3、藥物指導(dǎo)4、定期隨訪心力衰竭(3)三、急性心力衰竭心力衰竭(3)概述

急性心力衰竭系指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。臨床上以急性左心衰竭較常見。心力衰竭(3)1、病因：心臟解剖或功能突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。2、發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性