抗生素應(yīng)用的案例分析專家講座

臨床藥師在抗菌藥品合理應(yīng)用中案例分析鄭州市第七人民醫(yī)院陳忠東.9抗生素應(yīng)用的案例分析第1頁(yè)內(nèi)容抗菌藥品合理選取案例有感染指標(biāo)不使用抗菌藥品案例PK/PD理論在抗菌藥品合理應(yīng)用方面案例抗菌藥品不良反應(yīng)案例不合理使用抗菌藥品案例抗生素應(yīng)用的案例分析第2頁(yè)抗菌藥品合理選取案例

抗生素應(yīng)用的案例分析第3頁(yè)案例1患者因“間斷感冒發(fā)燒2月余，近日頭暈發(fā)燒”為主訴入院B超檢驗(yàn)示“心臟瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)，疑為心內(nèi)膜炎”腦MRI檢驗(yàn)示“多發(fā)性腦?！迸R床診療：1、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2、腦膿腫抗生素應(yīng)用的案例分析第4頁(yè)追問(wèn)病史：近2個(gè)月患者經(jīng)常感冒發(fā)燒，每次靜滴青霉素800萬(wàn)μ,qd，外加口服藥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。如此重復(fù)屢次。思索：1、感冒為何造成患者患者心內(nèi)膜炎？2、應(yīng)怎樣治療？抗生素應(yīng)用的案例分析第5頁(yè)1、感冒為何造成患者患者心內(nèi)膜炎？A、用藥不規(guī)范：一日一次達(dá)不到治療目標(biāo)，反而篩選出耐藥菌B、療程不足：未徹底殺滅致病菌2、應(yīng)怎樣治療？A、患者可能為肺炎鏈球菌感染？B、較嚴(yán)重：心、腦感染C、可能是耐藥菌D、選取頭孢曲松：對(duì)耐藥肺鏈有效，可透過(guò)血腦屏障3、效果：一天后體溫正常，一周后中樞癥狀改進(jìn)，使用一月后行贅生物切除術(shù)抗生素應(yīng)用的案例分析第6頁(yè)有感染指標(biāo)不使用抗菌藥品案例抗生素應(yīng)用的案例分析第7頁(yè)案例2

病人姓名：?jiǎn)獭痢列詣e：女年紀(jì)：42歲

患者于6月28日行心臟搭橋術(shù)，預(yù)防用藥頭孢哌酮舒巴坦，術(shù)后第三天體溫基本正常，術(shù)后2日咳嗽，咳痰呈泡沫狀，可自行咳出，近2日已正常。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞一直高。7月5日查血常規(guī)WBC23.26*109/L，NE78.34%抗生素應(yīng)用的案例分析第8頁(yè)主要藥學(xué)問(wèn)題：臨床醫(yī)生希望使用萬(wàn)古霉素，會(huì)診要求是否有適應(yīng)癥會(huì)診意見：患者體溫正常，全身無(wú)皮疹，無(wú)水腫，精神可，呼吸音清，無(wú)羅音、無(wú)實(shí)變音，二便正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)除WBC及NE外均基本正常。提議：1）停用全部抗菌藥品2）查C反應(yīng)蛋白、血沉，復(fù)查血常規(guī)3）密觀病情抗生素應(yīng)用的案例分析第9頁(yè)隨訪情況：7月6日停用全部抗菌藥品7月7日查CRP=82及ESR=109高于正常，但體溫正常，臨床科主任指示親密觀察血常規(guī)，必要時(shí)給予抗菌藥品治療。7月9日患者普通情況可，復(fù)查血常規(guī)WBC18.56，較前日有所下降。7月11日普通情況可，發(fā)查血常規(guī)WBC17.32，較前下降。7月14日普通情況可，復(fù)查血常規(guī)WBC11.23，顯著下降。7月17日普通情況可，血常規(guī)正常。7月18日治愈出院?？股貞?yīng)用的案例分析第10頁(yè)分析1、臨床思維：患者血常規(guī)異常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用頭孢哌酮/舒巴坦已覆蓋大部分陰性菌而對(duì)陽(yáng)性菌較弱，有可能為陽(yáng)性菌感染，所以希望使用萬(wàn)古霉素。2、抗感染思維（臨床藥師）：是否感染判斷應(yīng)具備感染部位、感染病原微生物等?；颊邽橹心昱?，除血常規(guī)異常外，無(wú)其它感染指征，首先經(jīng)驗(yàn)判斷患者無(wú)部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常規(guī)異常有各種原因引發(fā)，不能僅憑血常規(guī)異常就使用抗菌藥品?？股貞?yīng)用的案例分析第11頁(yè)案例3病人姓名：劉××，性別：女年紀(jì)：60歲病史、用藥概況及問(wèn)診情況：6年前患者無(wú)顯著誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴牙周、左肩背及左上肢、頭部痛，休息5分鐘可緩解，偶伴出汗，無(wú)惡心，嘔吐，暈厥等癥，后上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以冠心病給予治療，患者癥狀緩解，10天前患者無(wú)誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，多于夜間發(fā)作，性質(zhì)較猛烈，含化消心痛約10分鐘緩解，重復(fù)間斷發(fā)作，為求深入治療，前來(lái)我院。7.15行冠脈動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后體溫正常，血常規(guī)7.22WBC:13*109/L7.23WBC:15*109/L抗生素應(yīng)用的案例分析第12頁(yè)會(huì)診請(qǐng)求：指導(dǎo)抗菌藥品使用會(huì)診意見：1）停用抗生素頭孢孟多酯；2）更換導(dǎo)管，再行血培養(yǎng)；3）親密觀察患者病情改變?？股貞?yīng)用的案例分析第13頁(yè)隨訪情況：7.22停用抗菌藥品，拔除靜脈置管，復(fù)查血常規(guī)，另行血培養(yǎng)。7.23WBC12.9雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。7.28血培養(yǎng)五天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)7.29患者WBC:12.35生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，準(zhǔn)予出院。抗生素應(yīng)用的案例分析第14頁(yè)分析患者為老年女性，平素體質(zhì)較差，行冠脈搭橋術(shù)，靜脈置管已7天未換，血常規(guī)異常但無(wú)其它感染體征，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能性。所以提議拔除導(dǎo)管培養(yǎng)（與血培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行）?；颊呒词褂屑?xì)菌感染，臨床指征判斷病情也不嚴(yán)重，提議暫?？咕幤?。假如病情加重可依據(jù)臨床改變特征選取適當(dāng)抗菌藥品?？股貞?yīng)用的案例分析第15頁(yè)案例4病人姓名：李××，年紀(jì)：2歲，性別：男；體重：12kg病史、用藥概況及問(wèn)診情況：患兒室缺修補(bǔ)術(shù)后第一天時(shí)送檢痰培養(yǎng)，結(jié)果回示：“中間葡萄球菌【MRCON株】”，對(duì)“萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、美滿霉素”等藥品敏感，當(dāng)前患兒痰多，雙肺呼吸音粗，可聞及羅音，應(yīng)用頭孢孟多酯鈉治療效果不佳。會(huì)診情況：患者體溫正常，全身皮膚無(wú)皮疹，無(wú)黃染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黃色，量偏大。肺部呼吸音粗，未聞及干濕羅音。血常規(guī)WBC12.3NE65.84%抗生素應(yīng)用的案例分析第16頁(yè)會(huì)診意見：1、停用頭孢孟多，撥除靜脈導(dǎo)管。2、行雙位血培養(yǎng)3、加強(qiáng)祛痰與肺部護(hù)理4、口服鮮竹瀝口服液10mltid抗生素應(yīng)用的案例分析第17頁(yè)隨訪情況：8.20停用頭孢孟多，拔除靜脈導(dǎo)管，行雙位血培養(yǎng)，口服鮮竹瀝。8.21精神可，無(wú)發(fā)燒，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音。8.22復(fù)查血象正常。8.23生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。8.25血培養(yǎng)五天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。8.27治愈出院?？股貞?yīng)用的案例分析第18頁(yè)分析血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌多數(shù)情況下為污染，所以血培養(yǎng)需要送雙位標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，假如雙位培養(yǎng)均為相同凝固酶陰性葡萄球菌方有臨床意義單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)另外行雙位血培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)常無(wú)臨床意義其它情況：痰、尿、大便培養(yǎng)結(jié)果表葡菌、草綠色鏈球菌等；單次痰培養(yǎng)為念珠菌抗生素應(yīng)用的案例分析第19頁(yè)P(yáng)K/PD理論在抗菌藥品合理應(yīng)用方面案例

抗生素應(yīng)用的案例分析第20頁(yè)案例5一例門診患者，男，22歲，尿頻、尿痛、排尿困難10+天就診，臨床診療：急性前列腺炎（未作前列腺液培養(yǎng)）。門診處方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid用藥8天臨床癥狀未改進(jìn)。咨詢后改為：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd使用2天后臨床癥狀顯著改進(jìn)。思索：相同藥、相同日劑量，不一樣使用方法為何療效不一樣？抗生素應(yīng)用的案例分析第21頁(yè)1、血/前列腺屏障：抗生素進(jìn)入前列腺較少。一次大劑量可有更多藥品進(jìn)入前列腺2、喹諾酮類抗生素為濃度依賴性抗生素，相同劑量下一日一次用藥不會(huì)降低療效，同時(shí)可降低耐藥菌定植。注意其它屏障：血/腦；血/胰；血/眼抗生素應(yīng)用的案例分析第22頁(yè)抗菌藥品不良反應(yīng)案例抗生素應(yīng)用的案例分析第23頁(yè)案例6、赫氏反應(yīng)醫(yī)生咨詢：患者使用芐星青霉素后出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫>39℃，兩個(gè)小時(shí)后逐步恢復(fù)正常。咨詢：患者是不是熱源反應(yīng)？還能不能繼續(xù)使用？問(wèn)：用芐星青霉素治療什么病？答：治療性病抗生素應(yīng)用的案例分析第24頁(yè)應(yīng)該是治療梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋體感染引發(fā)。在使用青霉素治療螺旋體感染時(shí)，因?yàn)榇罅棵范韭菪w被殺死后釋放內(nèi)毒素，造成發(fā)燒——赫氏反應(yīng)。能夠繼續(xù)使用，以后會(huì)減輕一些。如再發(fā)燒，物理降溫即可。赫氏反應(yīng)其它常見癥狀：發(fā)冷、發(fā)燒、喉痛、頭痛、心動(dòng)過(guò)速，局部癥狀加重。早期梅毒發(fā)生赫氏反應(yīng)并不嚴(yán)重，但晚期病人赫氏反應(yīng)癥狀會(huì)突然加重，可在發(fā)生反應(yīng)過(guò)程中突然死亡，應(yīng)加以注意抗生素應(yīng)用的案例分析第25頁(yè)案例7、腸道菌群失調(diào)患者，男，45歲，因肺炎入院既往史：一年前因風(fēng)濕性心臟病行三尖辨置換術(shù)行痰培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBLs，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦等敏感治療：頭孢哌酮/他唑巴坦2g，q8h治療第7天，牙齦出血抗生素應(yīng)用的案例分析第26頁(yè)藥師查房：追問(wèn)用藥情況：華法林5mg，qd急查INR：4.5提議：1、維生素K110mg，ivgtt，使用2天2、調(diào)整華法林劑量3mg，qd3、五天后及停用抗菌藥一周后監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整華法林劑量抗生素應(yīng)用的案例分析第27頁(yè)分析：長(zhǎng)久使用廣譜抗菌藥會(huì)造成腸道菌群失調(diào)，因VK在腸道內(nèi)由細(xì)菌合成，VK合成降低造成華法林相對(duì)用量過(guò)大，造成出血因華法林劑量調(diào)整后影響INR時(shí)間在三天后，所以提議5天后沒INR停用抗菌藥后，腸道菌群恢復(fù)需要數(shù)天時(shí)間，所以在停用抗菌藥5天內(nèi)測(cè)INR無(wú)意義，需要在停用一周后再測(cè)INR抗生素應(yīng)用的案例分析第28頁(yè)注意：使用華法林患者假如長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥，必須監(jiān)測(cè)INR，同時(shí)注意出血傾向（牙齦、鼻、皮膚出血、尿血、便血、黑便等）長(zhǎng)久使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板藥在長(zhǎng)久使用廣譜抗菌藥時(shí)也應(yīng)注意出血傾向。腸道菌群失調(diào)其它表現(xiàn)：腹瀉、腹脹、二重感染等?？股貞?yīng)用的案例分析第29頁(yè)不合理使用抗菌藥品案例抗生素應(yīng)用的案例分析第30頁(yè)案例8：不合理預(yù)防用藥致心內(nèi)膜炎年5月15日入住新疆某醫(yī)院。術(shù)前診療：主動(dòng)脈夾層DebadeyI型，原發(fā)性高血壓3級(jí)，很高危組。手術(shù)名稱：體外循環(huán)下全主動(dòng)脈弓置換術(shù)+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)。手術(shù)時(shí)間：年5月19日，手術(shù)連續(xù)時(shí)間10余小時(shí)。預(yù)防用藥：0.9%氯化鈉注射液150ml，注射用氨曲南3.0g，術(shù)前使用一次，術(shù)中未加用，術(shù)后共使用3次，24小時(shí)內(nèi)停藥。思索：患者為何