關注冠心病匯報

關注冠心病Payattentiontocoronaryheartdisease匯報人：目錄冠心病概況01實驗室及其他檢查03急性心肌梗死02相關建議05診斷與治療04ONE冠心病概況冠心病概況冠心病定義02臨床分型04流行病學介紹01致病原因03流行病學介紹IntroductiontoepidemiologyWHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”在我國占心臟病死亡數的10～20%美國占人口死亡數的1/3～1/2，占心臟病死亡數的50～75%年齡40歲以上，男>女，腦力勞動者多見近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方>南方指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）冠心病定義Definitionofcoronaryheartdisease致病原因-主要危險因素Causes-mainriskfactors冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動脈內皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關。控制高血壓可以減少冠心病的發(fā)病高血壓

造成動脈壁氧含量不足，促進動脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍吸煙

加快動脈硬化、血栓形成和引起動脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”糖尿病

年齡

多見于40歲以上中老年人性別

男女比例約2∶1，女性絕經期后患病可增加血脂異常脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素性情急躁，進取心和競爭性強，工作專心而休息不抓緊，強制自己為成就而奮斗的人A型性格者

促進高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量；側支循環(huán)不易建立（超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重）>20%以上易患本病肥胖

飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等其他

遺傳因素

人有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者西方飲食方式

高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者腦力勞動者從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作者致病原因-次要危險因素Causes:secondaryriskfactorsST段壓低、T波低平或倒置隱匿型（無癥狀型）01心絞痛型（最常見）02發(fā)作性胸骨后疼痛缺血性心肌病型03心臟增大、心力衰竭和心律失常臨床分型Clinicalclassification癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致心梗型04猝死型05嚴重室性心律失常所致PS：以上5種可合并出現TWO急性心肌梗死急性心肌梗死病因及發(fā)病機制02臨床表現04定義01病理生理03定義DefinitionAMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴重類型持續(xù)痙攣病因及發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞晨起6～12時交感神經活動增加，機體應激性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣在飽餐特別是進食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成重體力活動、情激、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足-促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：休克、脫水、出血、手術或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減病因及發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis心梗可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中梗后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大病因及發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis病理生理Pathophysiology心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱新排血量減少血壓下降、心率增快、心律失常、心衰、心源性休克臨床表現-先兆Clinicalmanifestations-AuraA心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、程度加重、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘因不明顯B50%～81.2%在發(fā)病前數日至數周有前驅癥狀C發(fā)現先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗臨床表現-癥狀Clinicalmanifestations-Symptoms癥狀疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；部位、性質與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死。部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤。少數無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時間長，數小時或數天休息或含服硝酸甘油不能緩解全身癥狀由壞死物質吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動過速或過緩WBC增高、ESR增快癥狀胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關室顫先兆頻發(fā)：>5bpm成對或聯律：早搏成對或呈規(guī)律性出現多源性：同導聯出現不同形態(tài)的室早心律失常見于75～95%病人，1～2周內多見，而以24h內最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因R-on-T：早搏的R波落在前一搏動的T波上短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早臨床表現-癥狀Clinicalmanifestations-Symptoms癥狀低血壓和休克幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現可診斷為休克休克多在起病后數小時或1周內發(fā)生，約20%病人可見休克原因主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降神經反射引起周圍血管擴張屬次要嚴重心律失常、血容量不足等心衰約32～48%在起病最初幾天內或疼痛、休克好轉階段出現主要是急性左心衰，為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現右心衰表現，右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降臨床表現-癥狀Clinicalmanifestations-Symptoms臨床表現-體征Clinicalmanifestations-Signs心臟01心濁音界可正?；蜉p、中度增大心率多增快，少數可減慢心尖區(qū)S1減弱；心尖區(qū)可出現第四心音奔馬律，少數第三心音奔馬律10～20%在2～3天出現心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎心尖區(qū)粗糙的SM，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致可有各種心律失常除極早期BP可增高外，幾乎所有病人都有BP下降，不再恢復到起病前的水平02血壓其他：可有心律失常、休克、心衰等相應體征03其他臨床表現-并發(fā)癥Clinicalmanifestations-complications乳頭肌功能失調或斷裂：總發(fā)生率可高達50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關閉不全，可引起心衰。Importantfirst心臟破裂：少見，常在一周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。Second心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5～20%。Third栓塞：發(fā)生率1～6%，見于起病后1～2周。Four心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數周至數月內出現，可反復發(fā)生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質激素療效顯著）Five臨床表現-并發(fā)癥Clinicalmanifestations-complicationsTHREE實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查Laboratoryandotherinspection特征性改變動態(tài)性改變ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）T波倒置（缺血區(qū)波型）數小時內：異常高大兩肢不對稱的T波→ST弓背向上抬高數日至2周左右：ST段回到基線水平，T波平坦或倒置數小時～2天內：出現病理性Q波，此后大多永久存在數周至數月后：T波呈V形倒置，兩肢對稱FOUR診斷與治療急性心肌梗死治療要點02護理措施04診斷要點01預后及預防03診斷要點Keypointsofdiagnosis典型臨床表現三項中具備二項即可確診：（爭取在10分鐘內完成診斷）特征性心電圖改變血清心肌酶譜改變不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應考慮本病可能。項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內長，數小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質吸收表現1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑、E↓無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有

心電圖變化無變化或暫時性ST－T變化有特征性和動態(tài)性變化診斷要點Keypointsofdiagnosis治療要點Keypointsoftreatment強調及早發(fā)現，及早住院，并加強住院前的就地處理院前急救治療原則里程碑監(jiān)護時代縮小梗死面積，保護缺血心?。ㄖ饕克幬铮┤芩〞r代介入治療（劃時代的里程碑）監(jiān)護和一般治療解除疼痛常用藥物消除心律失?？刂菩菘酥委熜乃テ渌委熤委熞cKeypointsoftreatment監(jiān)護和一般治療Monitoringandgeneraltreatment休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮1阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）2心電監(jiān)護：監(jiān)測5～7天，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓，密切觀察心律、心率、BP和心功能變化3建立靜脈通道，保證給藥通暢4飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質開始57緩瀉劑保持大便通暢6阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等8哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復應用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用1痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服2或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降3中藥含用或口服，復方丹參注射液或右旋糖酐靜滴4心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛6重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用5解除疼痛Relievepain注意事項Mattersneedingattention①≥2個以上導聯ST抬高（胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV）適應癥SMILEY②或AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲者③ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮④ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮⑦近期（<3周）外科大手術；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術PROHIBIT禁忌癥①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過腦血管事件②近期（2～4周）有活動性內臟出血（月經除外）③顱內腫瘤；可疑為主動脈夾層④入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑥近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間的心肺復蘇⑧其他：妊娠、活動性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等注意事項Mattersneedingattention消除心律失常Eliminatearrhythmia控制休克Controllingshock休克屬心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等1補充血容量2應用升壓藥3應用血管擴張劑4其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護腎功能，必要時洋地黃等5治療心衰Treatingheartfailure主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主1可用血擴劑減輕左心室負荷2ACEI對改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率效好，目前已廣泛應用3心梗發(fā)生后24h內應盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）5其他治療Othertreatments抗凝療法：多用于溶栓療法之后，單用者多。常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周。一旦出血，應即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、抵克立得1β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經功能亢進者，可防止梗死范圍擴大，但應注意其對心臟抑制鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓亦有類似效果2極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7～14日為一療程，減少心律失常，對ⅡAVB以上禁用3促進心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）4預后及預防PrognosisandPrevention預后病死率過去一般30%左右，采用監(jiān)護后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內，尤其在數小時內，發(fā)生嚴重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高。預防主要預防動脈粥樣硬化和冠心病。護理措施Nursingmeasures休息與活動心絞痛發(fā)作時立即停止活動，就地休息或臥床休息,緩解期參加適當的體力勞動和體育鍛煉心梗者第一周嚴格臥床休息；病情穩(wěn)定，第二周可床邊活動；第三周室內活動取舒適體位，注意保暖；提供安靜舒適的環(huán)境；盡量減少探視，外來刺激活動時進行監(jiān)測心理護理飲食護理合理選擇食譜，給低熱量、低脂、低膽固醇、適量蛋白質、高維生素、清淡易消化飲食；避免刺激性食物并戒煙酒；多食粗纖維食物以保持大便通暢，肥胖者控制體重（冠心病飲食）心梗病人由流質逐漸過渡到正常飲食，少食多餐吸氧護理以4～6L/min為宜疼痛觀察觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、用藥效果等；嚴密觀察BP、心率、心律變化等減少和避免誘因如過勞、情激、用力排便、重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間等；不當飲食等護理措施Nursingmeasures用藥護理硝酸酯類藥物止痛藥物抗凝藥物其他藥物血栓治療的護理其他護理防止病人便秘急性期嚴密心電監(jiān)護，謹防并發(fā)癥的發(fā)生宣講冠心病有關知識護理措施NursingmeasuresFIVE相關建議急性心肌梗死保健指導02易患人群01易患人群Vulnerablegroups冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，心肌梗塞與冠心病的猝死發(fā)病與年齡成正比。年輕的男性患者比年輕的女性患者多，但絕經后的女性以及年過六十的婦女，其危險就幾乎與男性相等了，甚至大于男性。老年人心臟病發(fā)作的可能動物脂肪、膽固醇者易患本病。同時食量多的人也易患本病。如果患有高血壓或糖尿病，將增加患冠狀動脈病的危險。男性糖尿病患者罹患冠狀動脈病的機率，是其他男性的2倍，女性糖尿病患者罹患冠狀動脈病的機率，則是其他婦女的5倍。有高血壓表示心臟需加倍工作。心臟病發(fā)作的機會也越高。血壓升高是冠心病的獨立危險因素。高血壓病患者患本病者是血壓正常者的４倍。體重超重，患冠心病的可能性就比體重正常的人要大。體重超重多過20%的人心臟病發(fā)作的可能性比體重健康的人高三倍。冠心病具有家族遺傳性，若家族中有人患上冠心病，就更容易有心臟病發(fā)作。高血脂：由于遺傳因素，或脂肪攝入過多，或脂質代謝紊亂而致血脂異常。如總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇增高與本病有關，而高密度脂蛋白的降低易患本病。血膽固醇量每100毫升最好低過200毫克（5.2mmol/L）。含量越高，危險性就越高。如果是從事經常坐著不動的工作，罹患冠狀動脈病的可能性就比從事包括體力勞動在內的工作者要大。缺少運動心臟不強壯者得心臟病發(fā)作的機會比健康者高出兩倍。持久的精神壓力是公認的致病因素之一。腦力勞動者大于體力勞動者，經常有緊迫感的工作較易患病。如果是女性，已年過35歲，并且在服用避孕藥，就較采用其他方式避孕的婦女容易罹患冠心病。易患人群Vulnerablegroups保健指導Healthguidance冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素；保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度指導病人避免誘因及發(fā)作時應采取的方法堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急定期進行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長門不要上鎖病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生預后有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU，控制進展重點是防治冠脈粥樣硬化匯報人：小1知感謝聆聽THANKYOUCoronaryheartdiseasenursinground冠心病護理查房51介紹病史01中醫(yī)辨證02介紹真心痛證型03介紹冠心病定義和分型04介紹誘發(fā)因素及相關知識05介紹臨床表現06冠心病的護理要點07相關的護理診斷0809中醫(yī)特色健康指導目錄catalogue病史匯報22床，馬XX，男，73歲，系“反復活動后胸痛5年，加重1天”于20XX-XX-XX入院。體格檢查：T:36.5°P:62次/分R：20次/分BP：106/65mmHg輔助檢查:EKG示：竇性心律肌鈣蛋白：陽性入院診斷：中醫(yī)：真心痛（心脈瘀阻）西醫(yī)：1.冠心病急性心肌梗死中醫(yī)辨證：因血行瘀滯胸陽痹阻心脈不暢故見胸部壓緊動則加重伴短氣乏力治療：一級護理低鹽低脂飲食西醫(yī)于雙重抗血小板擴血管穩(wěn)定斑塊等對癥治療。中醫(yī)予以益氣活血通脈止痛。53胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，或心悸不寧舌紫暗有瘀點或瘀斑，脈沉澀或結代。心脈瘀阻證真心痛證型痰濁痹阻證心脾兩虛證氣陰兩虛證胸悶如窒而痛，或疼引肩背，氣短喘促，肢體沉重，痰多，舌苔濁膩，脈象弦滑。胸悶氣短，頭暈目眩，面色晄白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脈細弱。胸悶隱痛，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，舌紅，脈細弱或結代。指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義臨床分型無癥狀型心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死（近年來提出急性冠狀動脈綜合癥(ACS)的概念，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死）相關知識冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。預防藥物合理飲食與控制糖尿病血管緊張素轉換酶抑制劑與阿司匹林。運動與教育冠心病二級預ABCDE

所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術后和搭橋術后），進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展?？偨Y為ABCDE五方面ABβ阻滯劑與控制血壓。C戒煙與降膽固醇。DE阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150～300毫克。56中醫(yī)特色健康指導控制飲食：飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝