濕疹病歷范文(篇一)

濕疹病歷范文(篇一)濕疹病歷范文(篇一)電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)門(mén)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會(huì)醫(yī)學(xué)、科研提供最實(shí)際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個(gè)重要依據(jù)。結(jié)合實(shí)際，我院近年來(lái)從強(qiáng)化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和科學(xué)態(tài)度著手，加強(qiáng)了對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

1電子中病歷存在的問(wèn)題

一般項(xiàng)目字體及其大小間距設(shè)計(jì)不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時(shí)間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫(xiě)不完整、頁(yè)序排列錯(cuò)誤。

病史部分一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過(guò)程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。

體檢記錄12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

書(shū)寫(xiě)格式轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。

病程記錄住院醫(yī)師不能做到三級(jí)護(hù)理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會(huì)診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級(jí)查房(檢診)不落實(shí)。

手術(shù)記錄術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時(shí)。

時(shí)限24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。

簽字內(nèi)容各種告知書(shū)打印、告簽不及時(shí)，會(huì)診記錄單上被邀人無(wú)簽字，放棄治療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無(wú)法定關(guān)系者簽字等。

檢查報(bào)告單多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來(lái)。

拷貝他人病歷拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，忽視了對(duì)不同病人間類(lèi)似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。

使用血液制品在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來(lái)。

病歷記錄的準(zhǔn)確性病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實(shí)地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過(guò)程和結(jié)果。

其他提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等。

濕疹病歷范文(篇二)手部皮損消退，無(wú)新發(fā)皮損，舌淡胖苔白膩，脈可。

治愈照片：

按語(yǔ)：

濕疹中醫(yī)病名為“濕瘡”，是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。急性期以丘皰疹、密集水皰為主，有明顯的滲出傾向。本例患者皮損部位主要在手，其根本原因主要在脾胃，脾主四肢，脾虛運(yùn)化失職，則水濕隨經(jīng)流于四肢，發(fā)為手部濕疹，手部濕疹常見(jiàn)但難治?；颊叱踉\手部水皰明顯，舌淡胖苔薄黃膩，一派陽(yáng)虛水濕化熱之象，故給予苓桂術(shù)甘湯加味，苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之?！逼涔π闇仃?yáng)化飲，健脾利濕。重用生薏仁、白鮮皮，《景岳全書(shū)》記載：“薏苡仁，味甘淡，氣微涼。性微降而滲，能去濕利水”?！侗静菥V目》記載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽(yáng)經(jīng)去濕熱藥也。”二藥合用，利水清濕熱，諸藥共湊健脾化濕清熱之功。對(duì)于糜爛滲出嚴(yán)重的患者，用中藥泡手的方法效果比較滿意，相當(dāng)于古代的塌漬法，且很少有不良反應(yīng)。二診時(shí)患者效果不甚明顯，考慮患者病程較長(zhǎng)，濕邪較重，單從健脾清熱祛濕效果較慢，故二診加用麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“麻黃，味苦，溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣?！甭辄S發(fā)表驅(qū)邪，使?jié)駸釓募”碜呱?。三診效佳，患者舌尖稍紅，為濕去熱顯之象，故加用黃柏清熱利濕。四診、五診病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，處方總原則不變，鞏固療效，以收全功。

對(duì)于濕疹的治療，劉愛(ài)民教授認(rèn)為本病雖形于外而實(shí)發(fā)于內(nèi)，多因飲食傷脾，外受濕熱，形成內(nèi)外合邪而致。劉老師認(rèn)為標(biāo)本兼治、內(nèi)外兼治、整體與局部相結(jié)合的治則，既要重視濕熱的表現(xiàn)，又要重視脾失健運(yùn)的根本原因。首先，手部濕疹，健脾滲濕，勿忘通陽(yáng)。常用桂枝，桂枝《醫(yī)學(xué)啟源》載其“去傷風(fēng)頭痛，開(kāi)腠理，解表，去皮風(fēng)濕”，《本草備要》謂其“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為其有解表散寒、溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣的功效，劉老師在溫陽(yáng)通陽(yáng)時(shí)尤善用桂枝。其次，脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，濕熱蘊(yùn)于肌膚之證，老師尤其重視脾陽(yáng)，《脾胃論》所述“飲食入胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣入于心，貫于肺，充塞皮毛，散于百脈”，當(dāng)下人們嗜食寒涼，脾陽(yáng)受損者較多，故在除濕清熱的同時(shí)，溫脾健脾猶不可少，善用干姜、甘草以溫扶脾陽(yáng)，四君子湯助陽(yáng)益胃，茯苓、澤瀉以泄?jié)駸岫禎彡?。再結(jié)合患者的發(fā)病部位，辨經(jīng)絡(luò)與臟腑，濕疹發(fā)生在手部，表現(xiàn)為深在性的水泡，為手三陰經(jīng)循行部位，責(zé)之臟腑，為脾虛濕蘊(yùn)證或脾陽(yáng)不足，皮損發(fā)于手指掌背面者多與外界風(fēng)寒或濕熱有關(guān)，故在溫脾除濕清熱的同時(shí)，需要加用溫散之品，開(kāi)通毛竅，宣發(fā)肺氣，令“水津四布”，皮損很快消退。

邢慧杰

第二臨床醫(yī)學(xué)院

2021級(jí)皮膚科碩士研究生

劉愛(ài)民

醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師

二級(jí)教授

主任中醫(yī)師

醫(yī)學(xué)博士

博士研究生導(dǎo)師

河南中醫(yī)藥大學(xué)皮膚性病研究所所長(zhǎng)

日本九州大學(xué)皮膚科高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者

全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師

河南省名中醫(yī)

國(guó)家自然基金評(píng)審專(zhuān)家

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)常委

河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)主任委員

中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)顧問(wèn)

中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)中醫(yī)美容分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)皮膚性病分會(huì)副主委

世中聯(lián)中藥養(yǎng)顏產(chǎn)業(yè)分會(huì)副理事長(zhǎng)

第一至四屆河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚性病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

第八、九屆河南省醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)副主委

《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志》編委

河南省干部保健局特聘專(zhuān)家

持續(xù)獲取皮膚病方面醫(yī)療知識(shí)返回搜狐，查看更多

濕疹病歷范文(篇三)溫暖是冬日的一縷陽(yáng)光，溫暖是陌生人的一個(gè)微笑，溫暖是回到家里的可口飯菜。

奶奶今年56歲了，個(gè)子很高，成天總是笑瞇瞇的，梳著卷發(fā)，嘴巴很甜，臉上有一點(diǎn)點(diǎn)歲月的痕跡。小時(shí)候我體弱多病，三四天一感冒，臉上鬧濕疹。奶奶帶我到無(wú)數(shù)個(gè)醫(yī)院治療，盼望我的病能早點(diǎn)好。

因?yàn)闈裾睿詵|西不合適就會(huì)過(guò)敏，奶奶總會(huì)給我做一碗香噴噴的手搟面，我吃著美味的手搟面，心里總是暖暖的。

做手搟面很麻煩，也很累，奶奶先要和好面，面一定要硬點(diǎn)，軟了就不好吃了。面揉好了，就用長(zhǎng)長(zhǎng)的搟面杖搟，搟的薄厚正好，不斷地灑上干粉，翻過(guò)來(lái)再搟。奶奶弓著身子，用力地?fù){著，然后把面皮疊上，接下來(lái)就是切面條了，奶奶的刀法特別棒，“咔咔咔”細(xì)細(xì)的手搟面就切好了。鍋里的水沸騰了，奶奶把面條抖一抖，真是又細(xì)又長(zhǎng)，下到鍋里。我急得直轉(zhuǎn)圈，奶奶又往鍋里放香菜、蔥花，還有各種調(diào)料。面好了，奶奶端上熱氣騰騰的手搟面，她的鼻尖上全是汗，看著我吃滑溜溜的面條，她的臉上是欣慰的笑容。

從小到大，奶奶無(wú)微不至地關(guān)愛(ài)著我，把滿滿的愛(ài)都給了我，讓我感到幸福和溫暖，是我心中最永恒的記憶。

濕疹病歷范文(篇四)疫情就是命令，因大連鄉(xiāng)高橋村出現(xiàn)新冠肺炎患者，全家被隔離，家中兩個(gè)孩子無(wú)人照看，大的3歲多，小的1歲多。區(qū)黨委決定抽調(diào)我院7名醫(yī)護(hù)人員照看她們姐妹的衣食起居，幫助她們安全度過(guò)隔離期。2月21日晚上接到院領(lǐng)導(dǎo)班通知后，我主動(dòng)報(bào)名要求參加。

剛開(kāi)始的兩天小姐妹看到我穿著厚厚的防護(hù)服，全副武裝的樣子十分害怕，鬧著要找媽媽?zhuān)趺春?，都無(wú)濟(jì)于事。最后我在防護(hù)服上畫(huà)上小動(dòng)物和卡通人物，給她們播放動(dòng)畫(huà)片，講故事、唱兒歌等，她們才慢慢安靜下來(lái)，也開(kāi)始和我交流了。長(zhǎng)時(shí)間在隔離病房，為了消除她們的負(fù)面情緒，我們給她們準(zhǔn)備了漫畫(huà)書(shū)、積木等玩具，帶著她們一起跟著音樂(lè)跳舞。要知道裹著嚴(yán)實(shí)密不透風(fēng)的防護(hù)服，就是一動(dòng)不動(dòng)，也會(huì)大汗淋漓，時(shí)間長(zhǎng)了，胸前、背部會(huì)起濕疹。但是為了節(jié)約防護(hù)服我們每次12個(gè)小時(shí)不能進(jìn)水、進(jìn)食，也不能去衛(wèi)生間。我們都悄悄的用上了尿不濕。每次從崗上下來(lái)返回房間，我都累成了一灘泥。耳朵被口罩勒的發(fā)麻，鼻梁被護(hù)目鏡壓得生疼，臉上是一道一道的勒痕，一雙手被汗水浸泡的起皺紋，身上的濕疹瘙癢難耐。但這不是最困難的，因?yàn)槲易约阂彩桥畠?、媽媽。我的兒子才五歲，只能狠心把他留給老家爺爺照看，我的父親重病住院，因?yàn)楣ぷ髅σ恢睕](méi)有空去照看。

3月2日我收到了噩耗，我的爸爸不在了，我整個(gè)人都蒙了，我該怎么辦，我永遠(yuǎn)失去了一個(gè)愛(ài)我的親人。我的爸爸也是一名醫(yī)生，日夜堅(jiān)守在工作崗位，恪盡職守，任勞任怨。因?yàn)槲以诟綦x區(qū)，沒(méi)有見(jiàn)上他最后一面。也不能回去給他老人家送終。這是我一輩子的遺憾。我很難過(guò)，但我堅(jiān)信，爸爸是不會(huì)責(zé)怪我的，爸爸時(shí)長(zhǎng)教育我走上工作崗位就要站好崗、值好班。在這次疫情防控的攻堅(jiān)戰(zhàn)中，我要忠于職守，盡職盡責(zé)，勇往直前，迎難而上。也許這是對(duì)我爸爸的最好告慰。

濕疹病歷范文(篇五)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范主要有以下幾點(diǎn)：

１.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

２.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

４．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

５.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

書(shū)寫(xiě)病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和專(zhuān)科情況；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷；

8.診治意見(jiàn);

9.醫(yī)師簽名。

濕疹病歷范文(篇六)吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容：包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

4、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng)，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見(jiàn)：

(1)、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。

(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

濕疹病歷范文(篇七)規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書(shū)寫(xiě)與存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對(duì)電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書(shū)寫(xiě)客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(mén)(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來(lái)自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了！

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十三項(xiàng)核心制度

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書(shū)寫(xiě)、管理主要規(guī)范-衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門(mén)縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前...

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無(wú)會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無(wú)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少必要項(xiàng)目。上級(jí)醫(yī)師查房流...

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

骨科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)內(nèi)容包括特殊...

愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前...

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濕疹病歷范文(篇八)病歷是醫(yī)生在對(duì)患者尋醫(yī)問(wèn)診時(shí)所記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的本子。那么，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書(shū)寫(xiě)在日常中要注意什么呢？

病歷書(shū)寫(xiě)范文

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。

自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。

生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類(lèi)疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。

●出院記錄單

入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。

住院診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）

出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果

●會(huì)診意見(jiàn)

敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3?？诜幬?。病情變化，及時(shí)隨診。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁(yè)2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會(huì)診記錄6。放射報(bào)告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）11。體溫單

●門(mén)診病歷要求

1、時(shí)間

2、主訴[空2格]

3、現(xiàn)病史[空2格]

4、既往史及個(gè)人史（簡(jiǎn)要）[空2格]

5、TPRBP（必要時(shí)）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7、初步診斷（右側(cè)）

8、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

病歷書(shū)寫(xiě)的七大要點(diǎn)

1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢(xún)問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫(xiě)，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱(chēng)、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按xxx的要求書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)具有嚴(yán)格的規(guī)范！

濕疹病歷范文(篇九)從古至今，座右銘總是激勵(lì)著我們前進(jìn)，每個(gè)人都有座右銘，我也不例外。我的座右銘是生活處處皆學(xué)問(wèn)。

記得有一次，媽媽讓我用熱水敷臉，我很奇怪，為什