謝幸宮頸癌保留生育功能的手術(shù)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1宮頸癌保留生育功能手術(shù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院謝

幸浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸癌的發(fā)病現(xiàn)狀宮頸癌篩查開(kāi)展癌前病變的發(fā)現(xiàn)早期病例比例上升發(fā)病的年輕化手術(shù)治療的病例大幅上升保留功能手術(shù)的需求升高2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院3宮頸癌手術(shù)目的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式全子宮、雙側(cè)輸卵管卵巢、雙側(cè)主、宮骶韌帶、上段陰道、盆腔±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)目的完整切除原發(fā)腫瘤切除潛在轉(zhuǎn)移可能的組織(宮旁及區(qū)域淋巴結(jié))以延長(zhǎng)患者生存為惟一目的,不考慮保留器官功能浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸癌生物學(xué)行為進(jìn)展緩慢直接浸潤(rùn)

侵犯陰道穹窿、宮旁、宮體、盆腔、遠(yuǎn)處 較少發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本按淋巴回流的順序發(fā)生盆腔（一級(jí)淋巴組、二級(jí)淋巴組）腹主動(dòng)脈旁血行轉(zhuǎn)移

極少

晚期出現(xiàn)早期腫瘤可手術(shù)完整切除使保留生育功能手術(shù)成為可能4浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸錐切術(shù)根治性或單純宮頸切除術(shù)徹底切除腫瘤的同時(shí),最大限度保留完成生育最基本的解剖結(jié)構(gòu)5浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院6宮頸錐切術(shù)是一個(gè)古老的手術(shù),迄今已有近200年的歷史最初用于診斷陰道鏡的發(fā)明,應(yīng)用減少對(duì)宮頸癌發(fā)生發(fā)展認(rèn)識(shí)的深入,被應(yīng)用于診斷與治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院7宮頸錐切術(shù)適應(yīng)證IA1期IA1伴脈管侵犯和IA2期加做“盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸錐切術(shù)8浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院9宮頸錐切方法冷刀錐切(cold

knife

conization,CKC)環(huán)行電切(LEEP)激光錐切(laser

conization)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院10宮頸錐切方法要求:完整切除宮頸和宮頸管組織錐切的形狀應(yīng)根據(jù)病變的大小、類(lèi)型和部位裁減關(guān)鍵:宮頸標(biāo)本不破碎3mm的陰性切緣浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院11宮頸錐切方法切緣陽(yáng)性高危因素宮頸管搔刮陽(yáng)性、大病灶處理重復(fù)錐切根治性宮頸切除浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)范圍完整切除宮頸、宮旁組織及上端陰道,保留宮體、雙側(cè)輸卵管和卵巢1987年法國(guó)醫(yī)師Dargent完成了“第一例”經(jīng)陰道手術(shù),并成功妊娠—宮頸癌手術(shù)的“革命” 1956年意大利醫(yī)師完成首例經(jīng)腹手術(shù)但被人遺忘了 1997年英國(guó)醫(yī)師Smith等詳細(xì)介紹了經(jīng)腹手術(shù)的步驟Smith.BrJObstetGynaecol.1997;104:1196-1200.12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院13根治性宮頸切除術(shù)指征:年輕、渴望生育（2011年NCCN已取消生育要求）依從性良好鱗癌或腺癌，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌、惡性腺瘤除外IA1期伴脈管間隙侵犯IA2-IB1期,病灶<2cm（仍有爭(zhēng)議）無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)AmJObstetGynecoldoi:10.1016/j.ajog.2011.01.025浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院14浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院15根治性宮頸切除術(shù)的路徑手術(shù)可通過(guò)各種路徑完成經(jīng)陰道開(kāi)腹腹腔鏡機(jī)器人輔助浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院根治性宮頸切除術(shù)的腫瘤結(jié)局截至2016年,在世界范圍內(nèi)英文文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)總例數(shù)1523例866例252例101例復(fù)發(fā)數(shù)58例31例15例2例死亡數(shù)24例9例3例0總體上,根治性宮頸切除術(shù)是安全的Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5316浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院17經(jīng)陰道根治性宮頸切除的產(chǎn)科結(jié)局在582例經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)中活產(chǎn)257例(64%)最常見(jiàn)的圍產(chǎn)并發(fā)癥 流產(chǎn)(9.5%)早產(chǎn)(19%)Am

J

Obstet

Gynecol

doi:

10.1016/j.ajog.2011.01.025浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局Parejaetal.GynecolOncol2013;131:77–8218妊娠率18％流產(chǎn)率24％早產(chǎn)率25％浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)866例252例101例175(20％)55(23％）20（20％）37（4％）16（6％）2（2％）綜合資料經(jīng)陰道手術(shù)總例數(shù)

1523例妊娠數(shù)

487(42%)流產(chǎn)數(shù)

103（7%）足月分娩

104（7％）21（2％）

19（8％）5（5％）總體上,產(chǎn)科結(jié)局經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5319浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院妊娠期根治性宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除用于妊娠期的個(gè)例報(bào)道手術(shù)具有挑戰(zhàn)性,手術(shù)安全性還有待評(píng)價(jià)Capilna,

Int

J

Gynecol

Cancer

2016;26:

758-76220浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院根治性宮頸切除術(shù)關(guān)注點(diǎn)>2cm的腫瘤能否實(shí)施?擴(kuò)大保守治療指征切除的范圍能否縮小?改善圍產(chǎn)結(jié)局21浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院Robova,

Curr

Oncol

Rep

2015;17:23,

DOI

10.1007經(jīng)腹或鏡下根治性宮頸切除經(jīng)陰道根治性宮頸切除單純宮頸切除宮頸錐切22浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院23宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移IA期不發(fā)生宮旁浸潤(rùn),小病灶I(lǐng)B1期也很少宮旁轉(zhuǎn)移Covens等報(bào)道842例IA1-IB1期接受根治手術(shù)病例33例(4%)宮旁轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在大病灶、深間質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)一步分析536例（病灶≤2cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、間質(zhì)侵犯<10mm）宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率0.6%(90%CI0–1.1%)2年P(guān)FS98% 5年P(guān)FS96%CovensA,etal.GynecolOncol2002;84:145–9浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院24宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移多個(gè)大樣本文獻(xiàn)（其中一篇1014例綜合分析）報(bào)道在腫瘤直徑≤2cm,盆腔淋巴結(jié)陰性的早期患者,其宮旁累及的概率通?！?.2%,這一小概率對(duì)患者生存率影響幾乎可以忽略Gynecol

Oncol

2007,105:475-80浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院25宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移一項(xiàng)報(bào)道345例Ia2-Ib2期宮頸癌（包括128例腺癌或腺鱗癌）宮旁轉(zhuǎn)移16例(4.6%)脈管受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨(dú)立影響因素腫瘤≤2cm、無(wú)脈管受累者,宮旁轉(zhuǎn)移僅有1例1(1.2%)Baiocchi.GynecologicOncologyxxx(2017)xxx–xxx.online浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院26良好病理特征的IB1期良好病理特征（favorable

pathologic

characteristics）IB1期:腫瘤直徑<2cm,間質(zhì)浸潤(rùn)<50％縮小宮頸癌手術(shù)范圍是完全可能的錐切或單純宮頸切除來(lái)替代根治性宮頸切除是可能的PlutaM,etal.GynecolOncol2009;113:181–4MadeleineC.CurrOncolRep2016;18:16DOI10.1007浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院27根治性宮頸切除術(shù)Ramirez報(bào)道163例低危IB期宮頸癌鱗癌、腺癌或腺鱗癌、腫瘤<2cm、無(wú)脈管受累、間質(zhì)侵犯<1cm采用錐切或單純宮頸切除＋淋巴結(jié)切除隨訪(fǎng)1－14年2例復(fù)發(fā),1例死亡,復(fù)發(fā)率1％,死亡率0.6％73例妊娠,46例>24周分娩RamirezPT,GynecolOncol.2014;132(1):254–9.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院28根治性宮頸切除術(shù)一項(xiàng)綜合報(bào)道包括13項(xiàng)報(bào)道242例IB期≤2cm宮頸癌,行錐切＋淋巴結(jié)切除7例有脈管侵犯多例因切緣陽(yáng)性重復(fù)錐切隨訪(fǎng)2年,僅6例復(fù)發(fā),其中2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例死亡Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-53浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院29宮頸錐切術(shù)爭(zhēng)議點(diǎn):LVSI陽(yáng)性是否錐切的反指征來(lái)自根治性手術(shù)的資料，LVSI陽(yáng)性是宮頸癌的預(yù)后因素來(lái)自保守性的資料，腫瘤<2cm無(wú)LVSI,在所有已報(bào)道的病例中無(wú)1例復(fù)發(fā)伴L(zhǎng)VSI者，162例中11例復(fù)發(fā) 41例切緣陽(yáng)性L(fǎng)VSI應(yīng)考慮錐切的反指征Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-53浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院30根治性宮頸切除術(shù)腫瘤直徑>2cm者，行經(jīng)腹根治性宮頸切除在技術(shù)可行，能切除從足夠的宮旁組織內(nèi)生型（>2cm）?復(fù)發(fā)率 與經(jīng)陰道手術(shù)相似圍產(chǎn)結(jié)局 不十分樂(lè)觀(guān)因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移需要放療，使保守治療終止比例上升術(shù)后發(fā)現(xiàn)其他高危因素，需要后續(xù)治療，破壞了生育力的保護(hù)RobL.LancetOncol.2011;12:192–200PlanteM.IntJGynecolCancer2015;25:722Y728浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院根治性宮頸切除術(shù)Kim報(bào)道收集42例根治性宮頸切除和64例根治性子宮切除標(biāo)本, 測(cè)量腫瘤大小與腫瘤邊緣距離宮頸內(nèi)口的長(zhǎng)度18.7mm1A2期 37

mm1B1期≤2cm

29mm,>2

cm1B2期14mm當(dāng)內(nèi)口下10mm離斷子宮時(shí)，無(wú)瘤邊界>10mm 1A2期 全部10例1B1期 ≤2cm 57例,>2cm 19例1B2期1例結(jié)論:內(nèi)口下20mm適合于1A2期，10mm適合于1B1(≤2cm)期 1B1(>2cm)期是反指征KimM,JObstetGynaecolRes.2016Apr14.doi:10.1111/jog.1298031浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院32根治性宮頸切除術(shù)NCCN(2017)指南對(duì)2-4cm腫瘤保留生育手術(shù)進(jìn)行了敘述性的表述根治性宮頸切除代表性地僅限于（typicallyonly）≤2cm 2-4cm腫瘤保留生育的方式需要仔細(xì)選擇,因?yàn)檫@些病人由于高危因素需要術(shù)后輔助治療 一些醫(yī)師建議,≤2cm適合經(jīng)陰道手術(shù),而2-4cm適合經(jīng)腹手術(shù)（包括開(kāi)腹、腹腔鏡、機(jī)器人） 有一項(xiàng)比較IB1宮頸癌根治性宮頸切除和子宮切除報(bào)道,隨訪(fǎng)4年的結(jié)局相似浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院33新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)宮頸癌對(duì)化療的敏感性高，化療可縮小腫瘤體積，消除宮旁微小轉(zhuǎn)移 嘗試:盆腔淋巴結(jié)切除＋新輔助化療＋宮頸錐切/宮頸切除腫瘤<2cm，實(shí)施錐切或單純宮頸切除腫瘤2-4cm，實(shí)施根治性宮頸切除浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院34新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Andrade首例報(bào)道,1例IIA期浸潤(rùn)性宮頸癌新輔助化療后陰道鏡、活檢未提示無(wú)病變患者拒絕手術(shù)5月后足月剖宮產(chǎn)娩一健康女?huà)胫廖墨I(xiàn)報(bào)道時(shí)無(wú)瘤生存率35月Andrade,GynecolOncol.2000:77;213浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院35新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Landoni等11例宮頸癌（IB1,IA2）腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)陰性對(duì)腫瘤直徑≤2cm行錐切,對(duì)淋巴脈管累及等高危因素者TIP輔助化療（順鉑+異環(huán)磷酰氨+泰素）若腫塊2-3cm者,TIP/TEP（順鉑+表阿霉素+泰素）新輔助化療+錐切隨訪(fǎng)20個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),3例妊娠L(fēng)andoni.GynecolOncol.2007,107(S1):S125浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院36新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Maneo報(bào)道 51例腫瘤直徑<3cm Ib1期3個(gè)療程新輔助化療＋盆腔淋巴結(jié)切除＋宮頸錐切術(shù)其中30例最終因各種原因行了根治術(shù)21例行宮頸錐切術(shù)，包括:腺癌12例，低分化癌10例結(jié)果:9例計(jì)劃妊娠，6例共妊娠10次，9例活胎平均隨訪(fǎng)69月無(wú)復(fù)發(fā)Gynecol

Oncol

2008;111:438-43浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)綜合189例腫瘤>2cm宮頸癌的報(bào)道采用錐切、LEEP、單純宮頸切除復(fù)發(fā)率<1% 69例完成妊娠足月產(chǎn)61%產(chǎn)17%晚期流產(chǎn)7%期流產(chǎn)14%PlanteM.IntJGynecolCancer2015;25:722-72837浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院