外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法

外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療1

良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術(shù)前患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢查要求的禁食，加上患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心與憂慮，會(huì)加重業(yè)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良。CompanyLogo2

合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，幫助營(yíng)養(yǎng)不良的患者安全度過手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能。CompanyLogo3

一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營(yíng)養(yǎng)過?；驙I(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致身體成分變化和功能減退。

（2010年ASPEN美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）營(yíng)養(yǎng)不良定義CompanyLogo4這一定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：

（1）炎性活動(dòng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

炎性活動(dòng)（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時(shí)）伴隨的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋白或人體測(cè)量等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外科尤其是危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將人體測(cè)量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。CompanyLogo5

（2）營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過剩。

外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并發(fā)癥，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難精確估計(jì)其熱量需要量，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)很容易出現(xiàn)過度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科肥胖病人的代謝監(jiān)測(cè)。CompanyLogo6營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)支持治療(nutritionsupporttherapy)步驟營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定CompanyLogo7

營(yíng)養(yǎng)篩查定義判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定?。CompanyLogo8

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是判斷確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，或明顯存在營(yíng)養(yǎng)不良。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)評(píng)定獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。CompanyLogo9

2015年ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下述3條中的任何一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良：（1）BMI＜18.5（2）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%）及年齡特異性BMI下降（青年人，BMI＜20；>70歲老人，BMI＜22）CompanyLogo10歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（

ESPEN）

（3）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降＞10%；或3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fatfreemassindex，F(xiàn)FMI）降低（女性＜15，男性＜17）CompanyLogo11對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能無(wú)效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。因此，有必要對(duì)圍手術(shù)期病人首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估CompanyLogo12廣義的營(yíng)養(yǎng)治療是指通過口服（普通膳食或治療性膳食）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)素來(lái)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良，維持手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。CompanyLogo13

臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，這是指機(jī)體不單單只發(fā)生饑餓，而且還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。1圍手術(shù)期患者的代謝改變CompanyLogo14

饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，此時(shí)機(jī)體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機(jī)體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能。

應(yīng)激則是每個(gè)手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致，可導(dǎo)致機(jī)體代謝改變和自身組織消耗，影響患者的臨床結(jié)局。CompanyLogo15

手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù)期的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)往往無(wú)法正常進(jìn)食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。1.1饑餓時(shí)的代謝變化

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饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此時(shí)，為了維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，在無(wú)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機(jī)體的生存有賴于利用自身的組織供能，代謝活動(dòng)的范圍和途徑隨之發(fā)生變化，有些正常的活動(dòng)和途徑可能部分或全部停止，而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)一些新的代謝途徑。

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饑餓時(shí)機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機(jī)體瘦組織群（LBM），以維持機(jī)體生存。CompanyLogo18

饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，由于體內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨后機(jī)體每日葡萄糖需求則依賴于糖異生作用，主要是通過體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái)提供糖異生原料。

隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體重要的適應(yīng)性改變之一是脂肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的消耗。CompanyLogo19

在饑餓過程中，隨著機(jī)體儲(chǔ)備能量的不斷消耗，可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化的目的是調(diào)動(dòng)身體的一切潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。

長(zhǎng)時(shí)間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。CompanyLogo20

因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長(zhǎng)時(shí)間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對(duì)患者造成的損害。CompanyLogo21

手術(shù)不可避免地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時(shí)如得不到及時(shí)糾正和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。1.2創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化CompanyLogo22

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。

手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增加了手術(shù)患者的死亡率。糖代謝CompanyLogo23

手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。

擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。蛋白質(zhì)代謝CompanyLogo24

體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來(lái)源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。

應(yīng)激時(shí)脂肪的動(dòng)員和分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細(xì)胞能量。脂肪代謝CompanyLogo25

近年來(lái)的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群（年齡＞65歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種惡性腫瘤。2圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良及評(píng)價(jià)CompanyLogo26

主要是由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給不足、疾病狀況引起。主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)等。原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良2.1圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良原因CompanyLogo27

高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開腹手術(shù)是術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù)階段進(jìn)食困難與限制，更加重了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。CompanyLogo28

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，再入院率增高，死亡率增加。CompanyLogo29采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002方法，該法針對(duì)成年和老年住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方法。2.2圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)CompanyLogo30

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等增加的風(fēng)險(xiǎn)。

這種通用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：體重下降、攝食量、體重指數(shù)（1~3分）；疾病嚴(yán)重程度（1~3分）；病人年齡≥70歲（1分）。CompanyLogo31表明病人有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。提示存在輕度風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每周復(fù)查。表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)分≥31~2分0分.

判斷標(biāo)準(zhǔn)：CompanyLogo32

NRS2002評(píng)分>3分者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可使多數(shù)病人獲益，治療計(jì)劃即包括營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

如病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良或中重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行7~10d營(yíng)養(yǎng)支持。

如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸梗阻或腸瘺的營(yíng)養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)。CompanyLogo33

3圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療

圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療有3種情況:(1)術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。(2)術(shù)前開始營(yíng)養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。(3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營(yíng)養(yǎng)量不足而需行營(yíng)養(yǎng)支持治療。CompanyLogo34圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表病人條件能量kal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-重度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20～250.6～1.0150:1中度應(yīng)激25～301.0～1.5120:1高代謝、應(yīng)激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:1CompanyLogo35

體脂異常時(shí)應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量41.8~62.8kJ/（kg·d）

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加146.44~188.3kJ/（kg·d）

氮量0.20～0.25g/（kg·d）

當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對(duì)脂肪耐受良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)50%。

CompanyLogo362016年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)

《成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》

大多數(shù)外科患者無(wú)需從手術(shù)前夜開始禁食，無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量碳水化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝；有營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間超過7d或無(wú)法攝入>60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量超過10d的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。CompanyLogo37

中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的指證重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。CompanyLogo38

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)

支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。

術(shù)后估計(jì)超過5d不能進(jìn)食的患者。

術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存

在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指證CompanyLogo39

圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），三種營(yíng)養(yǎng)支持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，圍手術(shù)期的應(yīng)用往往是互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。3.1圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方式CompanyLogo40

一般說來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。CompanyLogo41

ONS主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和水分以滿足機(jī)體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過ONS給予一定量宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。

ONS適應(yīng)癥CompanyLogo42

ONS的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú)法通過進(jìn)食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結(jié)局。

ONS目標(biāo)CompanyLogo43

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。

ENCompanyLogo44

對(duì)于具有圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。CompanyLogo45胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123

EN適應(yīng)癥CompanyLogo46鼻胃插管營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)配方；但應(yīng)用時(shí)間偏短（＜4周），且有食物反流與吸入氣管的危險(xiǎn)。對(duì)于神志障礙、會(huì)厭反射消失等可能誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的外科病人，病情嚴(yán)重且估計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持＞4周，則需考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口?？诜畎踩艚?jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的50%，則需要管飼。123

EN途徑CompanyLogo47鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間＜2~3周的病人。接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端置空腸營(yíng)養(yǎng)管。CompanyLogo48

EN輸注途徑選擇CompanyLogo49

EN途徑CompanyLogo50

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為3大類：氨基酸型、短肽型（前兩類也稱為成分型）、整蛋白型（也稱為非成分型）。上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長(zhǎng)鏈（LCT）/中長(zhǎng)鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。

EN制劑CompanyLogo51

EN制劑選擇CompanyLogo52

EN制劑選擇CompanyLogo53

不同制劑特點(diǎn)及適用對(duì)象CompanyLogo54

常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分CompanyLogo55

常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分CompanyLogo56

大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后12～48h開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。

EN實(shí)施CompanyLogo57

一般第1天用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍；

如患者能耐受，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開始輸注時(shí)速度宜慢，速率一般為25～50ml/h，以后每12～24小時(shí)增加25ml/h，最大速率為125～150ml/h，嚴(yán)格控制輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37℃左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。

EN實(shí)施CompanyLogo58

凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

PN適應(yīng)癥CompanyLogo59

PN適應(yīng)癥CompanyLogo60

腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。

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提供合適的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵，目前認(rèn)為20～25kcal/kg/d熱卡可滿足大多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對(duì)于肝功能明顯損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過20kcal/kg/d。

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葡萄糖是目前臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于250～300g為宜，輸入速度應(yīng)少于3～4mg/kg/min，以避免因葡萄糖攝入過量所致的代謝負(fù)作用，不足的能量可由脂肪乳劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為50%～70%∶30%～50%，具體根據(jù)不同疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

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氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.15～0.20g/kg/d之間，熱卡與氮的比例為100～150∶1為宜。

PNCompanyLogo64腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量CompanyLogo65

臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合一（All-in-One）營(yíng)養(yǎng)液混合方法（TNA）。

PNCompanyLogo66成分全合一配液預(yù)混液（1440ml）預(yù)混液（1920ml）預(yù)混液（2400ml）脂肪乳

容積（ml）

總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹特42585氨基酸

容積（ml）

總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖

容積（ml）

總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質(zhì)（mmol）

鈣

鎂鈉鉀磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）100014001700CompanyLogo67

研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。4手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)序貫療法CompanyLogo68術(shù)后1~3d全量腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第4天以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計(jì)算給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后5~7d全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。CompanyLogo69

當(dāng)患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%～50%的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，PN可減少50%，PN逐漸減少的同時(shí)應(yīng)逐漸增加EN。當(dāng)患者管飼攝入營(yíng)養(yǎng)需求的50%或以上時(shí)，可考慮增加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS＋飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供營(yíng)養(yǎng)需求的50%，則要繼續(xù)實(shí)施EN。CompanyLogo70當(dāng)患者經(jīng)EN（口服＋管飼）可滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時(shí)，可停止PN。當(dāng)患者經(jīng)口飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時(shí)，可停止EN。

CompanyLogo71圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個(gè)逐漸過渡的過程。手術(shù)后尤其是消化道手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸過渡到EN為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。CompanyLogo72CompanyLogo73外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意高血糖對(duì)外科預(yù)后的影響。重癥病人的血糖控制和強(qiáng)化胰島素治療已受廣泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。

5圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療與血糖控制CompanyLogo74

術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在7.77~9.99mmol/L是比較理想的范圍。CompanyLogo75

隨著對(duì)機(jī)體代謝過程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段，通過不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物中，最引人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）。6代謝和免疫支持——營(yíng)養(yǎng)治療的新靶點(diǎn)

CompanyLogo76給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低重度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。

因此，補(bǔ)充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療的常規(guī)措施。

CompanyLogo77高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚油后能降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。聯(lián)合應(yīng)用ω-3PUFA、γ-亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴(yán)重肺損傷（ALI）病人ICU

住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。CompanyLogo78某些抗氧化劑的補(bǔ)充可以降低合并全身炎