肺栓塞幻燈片

肺栓塞的預(yù)防及護理同濟醫(yī)院胸外科潛艷肺栓塞(2)肺栓塞(2)基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床嚴重威脅患者生命的心肺血管性疾病。肺栓塞(2)肺栓塞(2)肺栓塞的形成

（theformationofpulmonaryembolism）

其中75%～90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis，DVT)。肺栓塞(2)深靜脈血栓的形成促進靜脈血栓形成的因素有哪些？肺栓塞(2)肺栓塞(2)“經(jīng)濟艙綜合征”肺栓塞(2)深靜脈血栓的形成促進靜脈血栓形成的因素有？手術(shù)、缺少活動、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、妊娠、產(chǎn)后、中風(fēng)、脊髓損傷、中心靜脈導(dǎo)管留置等。肺栓塞(2)肺栓塞病理生理－呼吸生理氣管痙攣生理無效腔增大表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞(2)肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺栓塞(2)臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽肺栓塞(2)臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。肺栓塞(2)臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。肺栓塞(2)PTE的診斷疑診

如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體肺栓塞(2)PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT（金標(biāo)準(zhǔn)）

磁共振顯像（MRI）

肺動脈造影肺栓塞(2)PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器肺栓塞(2)一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺肺栓塞(2)抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生肺栓塞(2)溶栓治療1、（Who？）什么樣的肺栓塞病人最需要溶栓治療？2、（When？）什么時間溶栓最好？3、（What？）什么藥物溶栓效果最好？肺栓塞(2)2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危（>15%）+aa溶栓或栓子切手術(shù)-++中等（3%~15%）-+-住院治療--+低危（<1%）---出院或院外治療a：當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。肺栓塞(2)溶栓治療時間窗時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。肺栓塞(2)溶栓藥物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA（重組人組織型纖溶酶原激活物）

：100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘肺栓塞(2)案列

患者，女性，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7天晨起突然暈厥，呼吸困難測血壓70/40，心率120次/分診斷？？？治療？？？肺栓塞處理：抗休克治療、溶栓循證：頸靜脈、肘靜脈壓、心電圖、床邊緊急心臟彩超肺栓塞(2)如何做好急性肺栓塞病人的護理？肺栓塞(2)護理措施

一般護理病情觀察抗凝與溶栓治療的護理用藥護理消除再栓塞的危險因素右心功能不全的護理低排血量和低血壓的護理肺栓塞(2)一般護理

休息患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，

一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。給氧患者有呼吸困難時應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢飲食給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食心理護理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。肺栓塞(2)病情觀察(Generalnursing)嚴密觀察病情變化15—30分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。肺栓塞(2)溶栓前的護理溶栓前觀察患者是否有活動性出血或出血傾向，嚴重而未能得到控制的高血壓，近期大手術(shù)或外傷史，給藥前宜留置外周靜脈套管針，避免反復(fù)穿刺血管。

肺栓塞(2)溶栓時的護理遵醫(yī)囑及時、正確執(zhí)行溶栓治療。監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。溶栓治療的護理：①密切觀察出血征象；②監(jiān)測血壓。

肺栓塞(2)溶栓后的護理遵醫(yī)囑服用抗凝制劑，自我觀察出血征象。拔出患者外周血管留置針或抽取患者動脈血氣分析后均應(yīng)加壓包扎傷口，預(yù)防出血。肺栓塞(2)健康指導(dǎo)（Healthguidance）鼓勵臥床患者進行床上肢體活動，病情允許時早期下地活動。適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。遵醫(yī)囑服用抗凝制劑，自我觀察出血征象。告知患者肺血栓栓塞癥的表現(xiàn)，應(yīng)立即就診。肺栓塞(2)課堂小問題（Question）1、形成肺栓塞的主要原因是什么？（單選）A、下肢深靜脈血栓栓塞B、羊水栓塞C、空氣栓塞D、脂肪栓塞2、溶栓后的患者應(yīng)注意觀察什么？（多選）A、飲食B、出血傾向C、血壓D、血氧飽和度E、費用