調(diào)解協(xié)議申請書范文

調(diào)解協(xié)議申請書范文第一篇調(diào)解協(xié)議申請書范文第一篇原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金元、原告謝翠云生活費(fèi)元、原告黃婷生活費(fèi)元、原告黃媛生活費(fèi)元、喪葬費(fèi)元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)支付原告方賠償費(fèi)用。

三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第二篇調(diào)解申請書

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：__________________________________________________

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_______________________________________________________________________________糾紛事實(shí)及申請事項(xiàng)：_______________________________________________________

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特申請________________________________________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請人（簽名）_______________________登記日期________年________月________日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第三篇一、指導(dǎo)思想

充分發(fā)揮人民調(diào)解工作優(yōu)勢，創(chuàng)新交通事故損害賠償調(diào)解工作機(jī)制，最大限度地緩解公交警基礎(chǔ)警力不足與受理交通事故案件多的矛盾，及時(shí)化解交通事故損害賠償糾紛，維護(hù)事故各方當(dāng)事人合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

二、工作原則

（一）調(diào)解法定原則。交通事故損害賠償人民調(diào)解工作必須嚴(yán)格按照法律法規(guī)以及相關(guān)規(guī)范性文件要求,由依法設(shè)立的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（二）自愿選擇原則。交通事故損害賠償人民調(diào)解工作必須建立在事故各方當(dāng)事人自愿選擇的基礎(chǔ)上，不得強(qiáng)制進(jìn)行。交通事故損害賠償案件符合人民調(diào)解機(jī)構(gòu)受理的，事故各方當(dāng)事人可以首選人民調(diào)解，辦案單位及辦案民警有責(zé)任勸導(dǎo)各方當(dāng)事人申請人民調(diào)解。

（三）化解矛盾原則。交通事故損害賠償人民調(diào)解工作必須以化解社會(huì)矛盾為出發(fā)點(diǎn)，及時(shí)調(diào)處因交通事故損害賠償引發(fā)的民事糾紛。人民調(diào)解機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)在交通事故損害賠償人民調(diào)解工作中主動(dòng)與公交警部門、保險(xiǎn)部門和人民法院聯(lián)動(dòng)，努力做到交通事故損害賠償調(diào)解工作便民、高效。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)全市交通事故損害賠償人民調(diào)解工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，市司法局、市公局、市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合成立市道路交通事故損害賠償人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組。市司法局分管領(lǐng)導(dǎo)任組長、市公局交警支隊(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長任副組長，辦公室設(shè)在市公局交警支隊(duì)，交警支隊(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任。各區(qū)相應(yīng)成立道路交通事故損害賠償人民調(diào)解委員會(huì)，司法行政部門和公交警部門可邀請區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)兼任委員會(huì)主任。各區(qū)交通事故人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)適當(dāng)設(shè)立“交通事故人民調(diào)解工作室（站）”，配備專兼職調(diào)解員，具體負(fù)責(zé)各轄區(qū)內(nèi)的交通事故人民調(diào)解工作。

各縣（市）道路交通事故損害賠償人民調(diào)解工作，由各縣（市）人民政府要按照市委辦公室、市政府辦公室《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市綜治辦、市公局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)治防控體系建設(shè)的實(shí)施意見的通知》和本通知精神具體落實(shí)。

四、案件受理

（一）簡易程序處理的道路交通事故，當(dāng)事人在收到簡易程序事故認(rèn)定后，可在管轄的交通事故人民調(diào)解工作室（站）申請

人民調(diào)解。

（二）一般程序處理的道路交通事故，當(dāng)事人在收到的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書生效后，可在管轄的交通事故人民調(diào)解工作室（站）申請人民調(diào)解。涉及人員受傷的交通事故須待傷員救治

終結(jié)后申請人民調(diào)解。

（三）經(jīng)公交警部門調(diào)查后，無法認(rèn)定事故責(zé)任的道路交通事故案件，當(dāng)事人可持公交警部門出具的事故證明，在管轄

內(nèi)的交通事故人民調(diào)解工作室（站）申請人民調(diào)解。

（四）逃逸道路交通事故如涉及第三方民事賠償責(zé)任的，當(dāng)事人收到的事故責(zé)任認(rèn)定書生效后，可在管轄的交通事故人民調(diào)

解工作室（站）申請人民調(diào)解。

五、賠償調(diào)解

（一）簡易程序處理的交通事故損害賠償調(diào)解，交通事故人民調(diào)解工作室（站）自受理之日起10日內(nèi)調(diào)解結(jié)束。

（二）一般程序處理的交通事故損害賠償調(diào)解，交通事故人民調(diào)解工作室（站）自受理之日起30日內(nèi)調(diào)解結(jié)束。

（三）疑難、復(fù)雜的交通事故損害賠償調(diào)解，交通事故人民調(diào)解工作室（站）在征得辦案單位領(lǐng)導(dǎo)同意后，可邀請辦案民警參加調(diào)解；辦案單位也可視情指派辦案民警主動(dòng)介入損害賠償調(diào)解。

（四）涉及保險(xiǎn)賠付額度較大的交通事故損害賠償案件時(shí)，調(diào)解員應(yīng)提前通知理賠保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派員以第三人的身份參加。

六、工作制度

（一）交通事故人民調(diào)解工作室（站）受理交通事故損害賠償案件后，可憑《受理案件通知書》和《案卷材料調(diào)閱函》調(diào)閱公交警部門的相關(guān)案件材料，需要復(fù)印相關(guān)材料時(shí)辦案單位應(yīng)予以提供。

（二）交通事故人民調(diào)解工作室（站）日常使用的《受理案件通知書》、《案卷材料調(diào)閱函》、《道路交通事故人民調(diào)解終止告知書》以及《受理調(diào)解案件登記簿》、《交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書》、《交通事故損害賠償人民調(diào)解申請書》等格式化文書由各縣（市）、區(qū)交通事故人民調(diào)解委員會(huì)統(tǒng)一印制。

調(diào)解協(xié)議申請書范文第四篇一、患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

四、申請調(diào)解的賠償金額：

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第五篇xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

申請人：

________年____月____日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第六篇申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。

被申請人：XX市XX建筑總公司。

法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

被申請人：

________年____月____日________年____月____日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第七篇xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，20XX年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20XX)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20XX)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

xx縣公安局xx派出所

申請人：李

20XX年02月27日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第八篇患方當(dāng)事人基本情況：

申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請調(diào)解的索賠金額：

特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：年月日

調(diào)解協(xié)議申請書范文第九篇xxxx交警隊(duì):

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項(xiàng)

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人xxxx

年xxx月xxx日xxx

調(diào)解協(xié)議申請書范文第十篇調(diào)解申請書

當(dāng)事人姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，單位或住址，法人

及法定代表人姓名和職務(wù)。

糾紛事實(shí)及申請事項(xiàng)：

特申請人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請人（簽名）

登記日期年月日

民間糾紛受理調(diào)解登記表

糾紛類別:編號:

當(dāng)事人姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，單位或住址，法人

及法定代表人姓名和職務(wù)。

糾紛簡要情況:，經(jīng)調(diào)解,于年月日達(dá)成如下協(xié)議:

協(xié)議履行情況:

因調(diào)解不成:于年月日告知當(dāng)事人

因,決定不受理該糾紛,告

知當(dāng)事人。

申請人（簽名）

登記日期年月日

調(diào)查筆錄

時(shí)間地點(diǎn)

事由參加人

被調(diào)查人

筆錄：

被調(diào)查人（簽名）調(diào)查人（簽名）

記錄人（簽名）

調(diào)解筆錄

時(shí)間地點(diǎn)

事由參加人

當(dāng)事人

筆錄：

當(dāng)事人（簽名）調(diào)解員（簽名）

參加人（簽名）記錄人（簽名）

調(diào)解協(xié)議書

編號：

當(dāng)事人姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，單位或住址，法人及法定代表人姓名和職務(wù)。

當(dāng)事人姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，單位或住址，法人及法定代表人姓名和職務(wù)。

糾紛簡要情況：

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限