RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院吳煌李永忠閔華RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診治策略自強奮進厚德求精

肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要

肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：①關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；②三角肌及斜方肌的腱性附著部分；③喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。受傷機制1直接暴力肩外側(cè)直接著地，造成肩鎖韌帶，喙鎖韌帶損傷。嚴重時造成斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂自強奮進厚德求精受傷機制2間接暴力上肢伸展位摔倒,手部著地,外力傳導(dǎo),肩胛骨上移牽拉損傷肩鎖韌帶自強奮進厚德求精肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型Tossy分型Rockwood分型I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分斷裂；II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。TossyJD,MeadNC,SigmondHM.Acromioclavicularseparations:usefulandpracticalclassificationfortreatment.ClinOrthopRelatRes1963;28:111–9.Tossy分型Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象；Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)；Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。Rockwood分型

更加細化，便于臨床診療RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910.分型肩鎖韌帶喙鎖韌帶三角肌筋膜喙鎖關(guān)節(jié)間隙*肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)I型扭傷未損傷未損傷正常正常II型斷裂扭傷未損傷＜25%增寬III型斷裂斷裂斷裂25%至100%增寬IV型斷裂斷裂斷裂增加鎖骨向后移位V型斷裂斷裂斷裂100%至300%明顯增寬VI型斷裂斷裂斷裂減少鎖骨向下移位至喙突下方*通過影像學(xué)檢查測量喙突上方和鎖骨下方之間的距離通過影像學(xué)檢查測量喙突上方和鎖骨下方之間的距離Rockwood分型XinningLi；RichardMa.Managementofacromioclavicularjointinjuries.TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方案RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治療RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療RockwoodⅢ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對于運動水平要求較高或從事體力勞動的患者應(yīng)手術(shù)治療。BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)StruhlS.DoubleEndobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery20078(4):175-179.

治療爭論點1：手術(shù)？

保守？爭論點2：手術(shù)方式的選擇？？?

肩鎖關(guān)節(jié)損傷的診斷與分型并不簡單，尤其困難的是選擇正確的患者實施手術(shù)。?ISAKOS建議把RockwoodIII型損傷進一步分為IIIA（穩(wěn)定）型與IIIB(不穩(wěn)定)型?肩鎖關(guān)節(jié)脫位引起的韌帶損傷需要引起重視，特別是Rockwood分型III型及以上的患者。?目前手術(shù)時機與手術(shù)方式的選擇依然有爭議。?由于證據(jù)水平的不足，及隨訪病例數(shù)較少，對于手術(shù)是否“失敗”的評價標準需要重新定義。哥本哈根共識Basmania建議交胸內(nèi)收位片來區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。如果遠端鎖骨騎跨在肩峰上方，提示不穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶哥本哈根共識哥本哈根共識IIIA型IIIB型Ceccarelli等通過對以往600多篇關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型損傷的隨機對照試驗的文獻調(diào)研,發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的療效在統(tǒng)計學(xué)上并不比保守治療占優(yōu)勢；III度損傷通常采用保守，由于對III型肩鎖關(guān)節(jié)損傷沒有明確的共識，其治療方案選擇只有基于具體患者具體分析；對于IIIB型手術(shù)治療應(yīng)更積極。CeccarelliE,AlvitiRF,GarofaloR,etal.TreatmentofacutegradeⅢacromioclaviculardislocation:alackofevidence[J].JOrthopaedTraumatol,2008,9:105-108.治療原則III型損傷手術(shù)治療原則清除脫位處瘢痕組織及血凝塊，達到解剖復(fù)位；修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶及關(guān)節(jié)囊，維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡；可靠的固定以達到韌帶的牢固愈合；早期無痛的功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生；Zanca位X線（X光機球管向頭側(cè)傾斜10°-15°）由于肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)上的不同，可以在同一X線片上顯示雙側(cè)Zanca位肩鎖關(guān)節(jié)進行對比ZancaP.Shoulderpain:involvementoftheacromioclavicularjoint.(Analysisof1,000cases).AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腋位X線：判斷鎖骨遠端前后移位腋位X線：StykerNotch位判斷是否有喙突骨折，需警惕假性肩鎖關(guān)節(jié)脫位StykerNotchX線：影像學(xué)檢查可以直接發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)損傷及喙鎖韌帶是否斷裂影像學(xué)檢查直接暴力導(dǎo)致的III型肩鎖關(guān)節(jié)損傷MRI影像。斜行矢狀位MRI（A）顯示喙鎖韌帶斷裂（箭頭處），冠狀位的MRI（B）同時證實喙鎖韌帶斷裂MRI：治療方法

保守治療：主要為應(yīng)用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應(yīng)用止痛藥和理療減輕疼痛。進行功能練習(xí)直到達到全幅運動。(3-4月)

保守治療的并發(fā)癥創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎鎖骨遠端骨溶解神經(jīng)血管損傷喙鎖間隙骨化肩關(guān)節(jié)僵硬Fraser-MoodieJA,ShorttNL,RobinsonCM.Injuriestotheacromioclavicularjointaspectsofcurrentmanagement[J].JBoneJointSurgBr,2008,90:697-707.但是目前尚未有證據(jù)證實這些方法能少關(guān)節(jié)半脫位手術(shù)方法分類：

1肩鎖關(guān)節(jié)固定：K-wire、鎖骨鉤鋼板

2喙鎖固定與韌帶重建：加壓螺釘、帶線錨釘、Endobutton、半腱肌移植

3鎖骨遠端切除

4肌肉動力轉(zhuǎn)位

5關(guān)節(jié)鏡技術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療：

K-wire優(yōu)點：操作簡便缺點：再脫位發(fā)生率極高

鎖骨鉤鋼板優(yōu)點：1固定牢固

2允許病人進行早期功能鍛煉缺點：1創(chuàng)傷較大

2需要二次手術(shù)

3易引起肩峰撞擊

4肩袖磨損

5喙鎖韌帶愈合困難，有再脫位可能

6斷板風(fēng)險喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定（Bosworth法）優(yōu)點：固定牢靠，療效肯定缺點：妨礙肩胛-鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)功能,取釘后易再脫位。帶線錨釘固定動力性重建手術(shù)---Dewar法優(yōu)點：穩(wěn)定性好，恢復(fù)力學(xué)性能缺點：技術(shù)要求較高、手術(shù)操作復(fù)雜StruhlS.DoubleEndobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery20078(4):175-179.

DoubleEndobutton---懸吊袢鋼板韌帶重建術(shù)Dr.Struhlspecializesinshoulderandkneerelatedinjuriesandconditions.Hetakesprideinbeinginnovativeintheorthopedicfieldwiththemostuptodatetreatmentsincludingapatentedprocedurefortherepairofshoulderseparations(ACjointdislocations),roboticassistedpartialkneereplacementandthelatesttechniquesinnon-operativeregenerativeorthopedicsincludingoffice-basedstemcellandPRPinjections.雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點

操作簡單、創(chuàng)傷小、不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定沒有韌帶延長的并發(fā)癥強度超過原有的韌帶同時重建斜方韌帶（但沒有在解剖學(xué)上重建）和錐狀韌帶無肩袖損傷的風(fēng)險TripleEndobuttonLiQ,HsuehPL,ChenYF.Coracoclavicularligamentreconstruction:asystematicreviewandabiomechanicalstudyofatripleendobuttontechnique.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(28):e193.肩關(guān)節(jié)鏡輔助下DoubleendobuttonMypreference---doubleendobuttonCase1male,65y,rightshoulder,falldownfrom2mCase2male,55y,leftshoulder,fallofffrommotorcycle自強奮進厚德求精Case3male,73y,rightshoulder,fallwhilewalking自強奮進厚德求精Case4male,33y,rightshoulder,fallwhilewalking自強奮進厚德求精自強奮進厚德求精Case5female,37y,rightshoulder,fallwhilerunning自強奮進厚德求精endobutton歷史背景2007年12月美國紐約大學(xué)stevenstruhl《肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)》對重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。ENDOBUTTONCL帶絆鋼板鋼板材料：鈦合金線環(huán)材料：聚對苯二甲酸乙二醇酯研究表明：環(huán)袢強度和剛度超過人體韌帶40%Double-endobutton手術(shù)方法1.復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時固定關(guān)節(jié)。2.導(dǎo)針定位,在鎖骨遠端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠端鉆孔時，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直進針才會打入喙突基底正中）3.假體準備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板）4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個endobutton時袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線?。?/p>

5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。6.拔出臨時克氏針，清洗傷口并縫合。雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點不存在二次手術(shù)沒有韌帶延長的并發(fā)癥強度超過原有的韌帶同時重建斜方韌帶（但沒有在解剖學(xué)上重建）和錐狀韌帶Triple-endobutton技術(shù)Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國內(nèi)外學(xué)者報道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學(xué)者報道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對斜方韌帶進行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。如復(fù)位丟失、松動、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。Triple-endobutton手術(shù)方法與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。1.五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。術(shù)后處理抗炎、消腫等對癥治療。頸腕吊帶懸掛4周。功能鍛煉分為3階段：1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動活動。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動活動。2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。3.術(shù)后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動，同時逐漸行力量訓(xùn)練。Triple-endobutton的優(yōu)勢生物力學(xué)表明3股2號愛惜幫線的拉伸強度與喙鎖韌帶的基本相當(dāng)，endobutton鋼板的拔出強度可達1150N，環(huán)袢的強度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內(nèi)固定。endobutton技術(shù)相對鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。2、術(shù)后不用取固定物。3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動。4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進行功能鍛煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展）Endobutton手術(shù)禁忌癥合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細小不適于該手術(shù)。TakehomemessageRockwoodIII型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療仍存在爭議治療方法多樣，應(yīng)結(jié)合患者個人意愿進行選擇，endobutton技術(shù)可作為優(yōu)先推薦手段之一Endobutton技術(shù)強調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性，并非真正意義上的解剖重建Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥，建議可作為治療該損傷的常規(guī)手段參考文獻[1]黃強，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇《中國骨傷》2015年，第28卷，第6期，第487-490頁

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