腦出血的風險評價原則與治療課件

腦出血的風險評價原則與治療腦出血風險評價與治療決策腦出血的風險評價原則與治療主要內容腦出血風險評估原則腦出血風險評估方法腦出血治療臨床決策腦出血的風險評價原則與治療PARTA

腦出血風險評估原則腦出血的風險評價原則與治療前言－太多的因素與預后有關，如何評價？腦出血時，因血腫部位差異、血腫量差異、出血是否破入腦室系統(tǒng)等，其產生的后果不一樣。因此，風險評估是臨床治療決策的關鍵。腦出血的風險評價原則與治療前言－如何評價？由于腦部病變影響生命最直接的原因--腦水腫，顱內壓(ICP)增高，繼發(fā)性腦缺血，腦疝形成，因此我們認為急性期顱腔容積代償?shù)哪芰Γ╯afetyofvolumecompensation,SVC），是整個治療過程中能否安全渡過腦水腫高峰期的關鍵。腦出血的風險評價原則與治療前言－ICP增高的后果腦出血時，顱內容積代償能力大小是決定ICP是否增高的關鍵因素。顱內容積失代償ICP增高CBF顯著減少腦死亡腦出血繼發(fā)性腦缺血腦出血的風險評價原則與治療1、腦血流量（CBF）的調節(jié)A、生理狀態(tài)下CBF的調節(jié)B、病理狀態(tài)下CBF的調節(jié)腦出血的風險評價原則與治療生理狀態(tài)下CBF的調節(jié)腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的生理意義成人的腦血流量（CBF）保持在750ml/min,即平均為50-55ml/100克/min。當腦血流量減半時，即為25-27ml/100克/min出現(xiàn)意識障礙。當腦血流量低于18-20ml/100克/min時，出現(xiàn)腦電活動靜息。腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的生理調節(jié)機制腦血管的自動調節(jié)化學調節(jié)神經調節(jié)腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的自動調節(jié)-1腦灌注壓（CPP）腦血流量＝腦血管阻力＝平均動脈壓－平均靜脈壓腦血管阻力腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的自動調節(jié)-2腦灌注壓（平均動脈壓－平均靜脈壓）：由于生理情況下平均靜脈壓是固定的，因此從理論上說，平均動脈壓（即收縮壓與舒張壓）是影響腦灌注的主要因素。腦血管阻力：生理情況下是恒定的，經測定約1.4-1.5mmHg。生理情況下,平均靜脈壓與腦血管阻力相對是不變的,腦血流量的調節(jié)似與血壓水平呈正比關系,但實際情況并非如此.當血壓在一定范圍內波動時,不會引起腦血流量的改變,這一現(xiàn)象稱腦血管的自動調節(jié)。腦出血的風險評價原則與治療CBFCPP5015050ml/100g/minmmHgAutoregulation腦出血的風險評價原則與治療生理情況下腦血流量的計算正常情況下，腦底動脈環(huán)SP為約100mmHg，DP約為65mmHg，因此平均動脈壓為＝舒張壓＋1/3脈壓差，約為77mmHg。而平均靜脈壓很小，幾乎為0，腦血管的平均阻力為1.4－1.5mmHg，因此，正常腦血流量按上述公式計算得：

CBF＝77/（1.4－1.5）＝50－55ml/100克腦組織/分。腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的化學調節(jié)氧：低氧擴張血管，使CBF增加；高氧使腦血管收縮，CBF減少。二氧化碳：擴張血管，增加CBF；低碳酸血癥減少CBF。PH值：高PH值增加CBF，低PH值減少CBF。此外，鉀、氯、鈣、氫、NO等離子或小分子對CBF也發(fā)揮一定的調節(jié)作用。但是，生理狀態(tài)下對化學調節(jié)對腦血流量貢獻小腦出血的風險評價原則與治療腦血流量的神經調節(jié)交感腎上腺能神經主要起縮血管作用。膽堿能神經具有明顯的擴血管作用。此外，腦血管壁上具有多種的受體，如腎上腺能受體、膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、組織胺受體、肽能受體均對血和管壁的張力起調節(jié)作用，從而影響腦血流量。生理條件下，神經調節(jié)對腦血流量的作用小腦出血的風險評價原則與治療生理狀態(tài)下CBF調節(jié)--小結生理情況下，CBF受多因素調節(jié)，其中腦血管的自身調節(jié)機制起主要作用，化學調節(jié)與神經調節(jié)作用有限。腦出血的風險評價原則與治療病理狀態(tài)下CBF的調節(jié)

（ICP增高狀態(tài)下的調節(jié)）腦出血的風險評價原則與治療ICP增高時CBF調節(jié)機制生理狀態(tài)MVP=0，病理狀態(tài)下MVP=ICP,

此時該公式表達為：

CBF=（MAP-ICP）/CVR。

CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0生理狀態(tài)CBF=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理狀態(tài)腦出血的風險評價原則與治療2、顱腔容積代償與ICP增高的病理生理腦出血的風險評價原則與治療ICP與顱腔內容物的組成什么是ICP？所謂ICP是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。所以顱腔及其內容物是組成ICP的成份。顱腔：完全密閉的容器，無伸縮性。成人顱腔平均體積約為1450ml。顱內容物：腦組織、腦脊液和血液。腦出血的風險評價原則與治療顱內壓的組成80%braintissue10%CSF5－10%blood腦出血的風險評價原則與治療為什么出現(xiàn)ICP增高？1、腦組織體積增加時，如血腫、腫瘤、水腫等。2、腦脊液量增加時，如腦積水。3、腦血流量增加：一般情況下該情況較少發(fā)生。顯然，顱腔容積失代償是導致ICP是否增高的關鍵因素。腦出血的風險評價原則與治療ICP與顱腔容積代償時間關系曲線Vintracranialvault=Vbrain+Vblood+Vcsf腦出血的風險評價原則與治療100040608020VolumeICPmmHgICPdoesnotriseinitiallyduetocompensatorymechanismsWhenICPishigh,smallvolumemarkedICPICP-VolumeCurve腦出血的風險評價原則與治療CBF=（MBP-ICP）/CVR的意義從上述公式可看出，CBF可受三個方面因素的調節(jié)，即MAP、ICP與CVR。在ICP增高時，最根本的解決辦法是降低ICP，達到增加CBF的目的。腦出血的風險評價原則與治療PARTB

腦出血風險的評估方法

本內容獲湖南醫(yī)學獎二等獎與中南大學醫(yī)療成果二等獎腦出血的風險評價原則與治療腦出血個體化差異ABCDE腦出血的風險評價原則與治療對腦出血風險評估的感性認識上述我們對五種常見腦出血類型進行具體分析，導致ICP增高的主要原因有：部位、血腫量、與腦室系統(tǒng)積血。部位風險血腫量腦室出血腦出血的風險評價原則與治療基于顱腔容積代償評價腦出血風險為了說明腦出血主要風險因素，便于我們在工作抓主要矛盾，解決主要問題，我們對該課題進行了研究。研究方法：應用多因素COX回歸分析法共對78例腦出血病例，共13個變量（即影響因素）納入本項研究中。宋治等《卒中與神經疾病雜志》2003；10：263-265。腦出血的風險評價原則與治療影響意識障礙的主要原因影響“昏迷”的原因分析：共60例病例出現(xiàn)昏迷，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.011X血腫量+0.646X血腫中線之距+0.158X腦室積血評分)?？梢娪绊憽盎杳浴钡闹饕蛩赜腥齻€（1）血腫量、（2）血腫中心與正常中線的距離，（3）腦室積血的評分。宋治等《卒中與神經疾病雜志》2003；10：263-265。腦出血的風險評價原則與治療影響顱內壓失代償即腦疝形成的主要因素影響“一側瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出現(xiàn)一側瞳孔散大，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.013X血腫量+0.127X腦室積血評分-0.892X外科干預)?？梢娪绊憽耙粋韧咨⒋蟆钡闹饕蛩氐娜齻€（1）血腫量、（2）腦室積血評分，（3）外科干預治療。宋治等《卒中與神經疾病雜志》2003；10：263-265。腦出血的風險評價原則與治療血腫部位、出血量、與腦室出血將成為我們評價與治療腦出血時切入點腦出血的風險評價原則與治療1.出血部位的風險腦出血的風險評價原則與治療中線結構移位與病人預后中線結構移與預后的關系移位幅度小于4.0mm移位于4.1--7.0mm移位于7.1--10mm移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.31—0.50移位率大于0.500%20%90%宋治等，《湖南醫(yī)科大學學報》1997；22：452-454腦出血的風險評價原則與治療2.出血量的風險腦出血的風險評價原則與治療血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-1自2005年至2008年，我們對118例幕上急性腦出血病例進行顱腔容積代償能力進行了分析。以“昏迷”與“一側瞳孔散大”為顱腔容積代償狀態(tài)指標，對包括X1=年齡、X2=性別、X3=高血壓史年限、X4=血腫量、X5=血腫中心與正常中線結構距離、X6=中線結構的移位幅度、X7=血腫中心OM層面數(shù)、X8=OM50層面時頂枕徑與雙顳徑乘積、X9=CT片上腦萎縮程度、X10=腦室積血評分、X11=外科干預、X12=干預的方法、X13=血腫抽出量,進行多因素回歸分析。

宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預測。卒中與神經疾，2003；10（5）：263－265腦出血的風險評價原則與治療血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-2昏迷(coma)發(fā)生的預測方程LogitP=0.458X腦室出血評分+0.08X血腫量-4.009。出血量大于50ml則必然導致顱腔容相對失代償（昏迷）。宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預測。卒中與神經疾，2003；10（5）：263－265腦出血的風險評價原則與治療血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-3腦疝(anisocoria)發(fā)生的預測方程：LogitP=0.413X腦室出血評分+0.057X血腫量-3.900。出血量大于68.4ml（70ml）則必然引起顱腔容積絕對失代償（腦疝形成）。急性顱腔容積最大代償能力為70/1250=5.6%。宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預測。卒中與神經疾，2003；10（5）：263－265腦出血的風險評價原則與治療？？--有待論證的結果實際上，剛才提到的二個極限值，是不考慮腦水腫因素前提下的結果。實際情況是無論血腫量多大，都存在不同程度的腦水腫，因此安全血腫值要比這二個數(shù)值小一些，憑經驗我估計是：幕上腦出血時不出現(xiàn)昏迷安全值是33ml；不會出現(xiàn)腦疝的安全值是46ml。腦出血的風險評價原則與治療3.腦室出血的風險腦出血的風險評價原則與治療腦室出血是影響預后的關鍵因素之一IVH導致腦積炎的發(fā)生，是影響預后的關鍵因之一，這成為共識。然而，迄今為止，不同輕重程度的IVH，究竟如何決策治療，最新的指南，仍然語焉不詳。腦出血的風險評價原則與治療關于腦室出血嚴重程度的評定—即腦室出血的評分標準1982年,Graeb等人制定了一個標準，稱之Graeb標準。該標準的目的則旨在對腦室出血進行量化評定。其量化標準如下：腦出血的風險評價原則與治療Graeb評分標準的缺陷按Graeb標準最多只能是二分，但可以肯定會引起腦積水，因此該標準顯然不準確，無法量化評腦室出血的嚴重程度1982,Greab建立的IVH的評估標準，然而該標準存在較大缺陷。腦出血的風險評價原則與治療2001年我們修訂的新標準宋治，資曉宏，范學軍，等。修改Greab評分對腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水的價值。中華神經科雜志；2001；34（5）：273-275

腦出血的風險評價原則與治療修訂后標準（MGR）能較好的反映IVH評分大小與腦積水的發(fā)生概率為了解決這一問題，本科室進行長達6年的研究。共有114例各種不同類型的腦室出血納入研究。按修改的Graeb評分，根據(jù)CT復查與腦室外引流確定是否發(fā)生腦積水。應用logistic回歸分析方法，建立預測方程logitp=1.131X-8.336。該數(shù)學模型在其診斷界點值時其敏感性為90%、特異性為84%、而Kappa值達到了0.74，符合統(tǒng)計學的要求。宋治，等。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141腦出血的風險評價原則與治療比較二種標準的CUTOFF值宋治，等。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141腦出血的風險評價原則與治療二種標準下各診斷參數(shù)的差異優(yōu)劣宋治，等。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141腦出血的風險評價原則與治療IVHscore與腦積水發(fā)生的概率關系宋治，等。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141腦出血的風險評價原則與治療PARTC

腦出血的臨床治療決策本內容獲湖南醫(yī)學獎二等獎與中南大學醫(yī)療成果二等獎腦出血的風險評價原則與治療決策原則與方法原則：通過評估顱腔容積代償能力，控制ICP在一個適度水平，保證生命安全的為前提。方法學：通過反映急性顱腔代償能力狀態(tài)學指標，通過醫(yī)用多因素分析，找到關鍵影響因子，建立預測方程，通過方程求解。腦出血的風險評價原則與治療以coma與anisocoria求顱腔容積代償能力的方法學Coma：對于幕上腦出血而言，這代表ICP增高后，并導致腦供血減少近50%，是一個重要信號。50ml血腫是必須通過外科手段干預的。Anisocoria：對于幕上腦出血而言，這代表ICP已很高，腦干血流減少到了20ml/100g/min，是危急信號。70ml血腫意味著是致命的。Songzhietal.predictionofcomaandanisocoriabasedontheCTfindingsinthepatientswithICH.SubmissiontoCNN.腦出血的風險評價原則與治療與coma和anisocoria相關的因素（單因素分析）腦出血的風險評價原則與治療與coma和anisocoria相關的因素（多因素分析）腦出血的風險評價原則與治療腦室出血的三級治療方案：方法收集自1998年1月至2004年l2月間共237例各型IVH病例資料，包括原發(fā)性IVH21例，與繼發(fā)性IVH216例。其中男性138例，女性99例，平均年齡62歲。所有病例均經頭顱CT掃描證實。CT掃描均于發(fā)病后24h內完成，且幕上腦出血量大于30ml或幕下小腦出血大于l0ml者不納入本研究范圍。按修訂Graeb評分標準根據(jù)CT片評分。據(jù)評分值大小提出治療方案供患者或患者家屬選擇并簽知情同意書。原則上將治療分為內科保守治療與外科干預治療治療方法包括經一側或雙側腦室穿刺后行積血沖洗，或注入尿激酶2～5萬單位溶解積血，留置外引流管。并發(fā)PHH與終點事件的評估方法：PHH評估按文獻方法，其主要依靠復查CT或觀察腦室外引流管的壓力變化，判斷是否存在腦室系統(tǒng)梗阻。以病程第21天為終點事件觀察時間點，比較內科保守與外科干預治療對病死率的影響。宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經科雜志2006；39（1）：21-23.腦出血的風險評價原則與治療腦室出血的三級治療方案：結果宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經科雜志2006；39（1）：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.腦出血的風險評價原則與治療腦室出血的三級治療方案：結論按修改的Graeb評分標準，臨床治療分三級：評分在4分以下者，一般不考慮外科干預。評分在5-9分者，可密切觀察，作好外引流準備。評分在10分以上者，應積極行腦室外引流。P3=0.016P4=0.041；P5=0.096；P6=0.211；P7=0.403；P8=0.629；P9=0.810；P10=0.915；P11=0.964；P12=0.985。腦積水概率宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經科雜志2006；39（1）：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.腦出血的風險評價原則與治療4、腦出血外科干預技術腦出血的風險評價原則與治療血腫清除的手段與方法單純血腫抽吸術：血腫碎取抽吸術：開顱血腫清除術：可由神經內科完成由神經外科完成腦出血的風險評價原則與治療抽吸術與開顱術的比較抽吸術開顱術操作簡單、技術難度不大、創(chuàng)傷小、費用低血腫清除可靠、相對安全優(yōu)點非直視下、血腫清除能力有限療效欠穩(wěn)定缺點創(chuàng)傷大、費用高、技術難度大腦出血的風險評價原則與治療抽吸術的血腫定位依據(jù)CT成像進行定位。選擇OM線上血腫最大層面數(shù)作為目標中心，根據(jù)前后徑與深度進行定位。避開重要組織的顱外投影點。腦出血的風險評價原則與治療ABC腦出血的風險評價原則與治療OM線上平行線下平行線后垂直線中垂直線前垂直線腦膜中動脈前支腦膜中動脈后支腦出血的風險評價原則與治療抽吸術的有關問題再出血:因為減壓之后,容易出現(xiàn)再出血.相對而言,病程越早越容易再出血;抽出的血腫量越大越容易再出血;減壓越快越容易再出血.此外,再出血本身為疾病本身病理過程的必然.所謂再出血系指出血量增加超過30%,據(jù)報道,50%的再出血發(fā)生6小時內,24小時后再出血減少到10%.腦出血的風險評價原則與治療抽吸術的有關問題抽吸能力有限:應用傳統(tǒng)的抽吸方法,6小時內實施者能抽出60%;6-12小時抽出為38%左右;12-18小時者為18%;18-24小時者為11%;24-48小時者僅為9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血風險.碎取抽吸術通過技術改進加大抽吸成功率,但仍待進一步提高.腦出血的風險評價原則與治療關于腦室出血的三級治療方案一級：評分1-4分，內科保守治療。二級：評分5-9分，內科保守治療，作好腦室穿刺的準備工作。三級：評分10-12分。立即外科引流。宋治，等。中華神經科雜志，2006：39（1）：21-23腦出血的風險評價原則與治療腦室系統(tǒng)的結構腦出血的風險評價原則與治療腦室穿刺腦出血的風險評價原則與治療腦室外引流技術依據(jù)需要，可從腦室的不同部位置放腦室外引流管。一般是經側腦室前角：定位于眉弓上9-11cm，中線旁開2-2.5cm。垂直進針。深度4.5-5cm.經側腦室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中線旁開3cm。針尖方向指向同側眼球瞳孔。深度約5-5.5cm.腦出血的風險評價原則與治療腦室外引流的有關問題1、顱內感染：此為嚴重的并發(fā)癥。國外報道約為5%。一旦發(fā)生死亡率增加，應高度重視。預防辦法是嚴格無菌操作、選用適當抗生素、更換引流袋嚴格無菌、定期復查CSF。2、出血：可由置管時操傷所引起。3、引流不暢：系常見情況。多由于腦室中血塊過多引起。當然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可適當加入少量的UK，如系后者則只能更換引流管位置。腦出血的風險評價原則與治療腦室外引流的有關問題4、引流時間限定：據(jù)我科經驗，時間不是絕對限制性因素。當然引流時間延長增加感染的風險。一般而言，積血位置越低引流時間越長。我們單側單管引流時間為33天，雙側累計最長時間為73天。5、閉管困難：可適當抬高引流管，增加腦室內壓力，促使低位CSF管道通暢。6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夾閉1-2天，如允許可行拔管。腦出血的風險評價原則與治療特殊情況個別情況下，可聯(lián)合血腫抽吸與側腦室外引流術。個別情況下，可經多點置入側腦室外引流管。個別情況下，經長時間外引流仍無法解決梗阻，需做腦室分流術。腦出血的風險評價原則與治療治療總結1、整體化觀點：綜合考慮全身各臟器功能。2、個體化方案：以緩解顱腔容積代償壓力為原則。3、病人利益至上原則。4、家屬充分理解與支持。腦出血的風險評價原則與治療本學科組在該領域工作的相關文獻羅自勉，宋治，周新伏，徐偉，尹飛。腦室出血時腦脊液中尿激酶型纖溶原激活物受體的動態(tài)變化與意義。中國急救醫(yī)學2009；19（12）：1109-1111。宋治，楊期東。腦室出血并發(fā)腦積水的風險評估與治療。中國卒中雜志2007；2（11）：939-942羅自勉，宋治，付林,袁光雄,陳大勝,許俊。雙側腦室引流聯(lián)合腦脊液置換治療重型腦室出血的臨床研究。中國急救醫(yī)學2007；27（