集束化護(hù)理措施

集束化護(hù)理措施目錄一.住院患者身體約束集束化護(hù)理措施二.預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施三.預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理措施四.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施五.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施六.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施七.預(yù)防氣管插管非計(jì)劃拔管集束化護(hù)理措施住院患者身體約束集束化護(hù)理措施1、約束指征合理：使用前、使用中及時(shí)評估患者是否符合身體約束指征，在不違反約束使用原則前提下實(shí)施約束。2、約束工具選擇合理。3、約束部位選擇合理。4、約束方式正確：①使用襯墊，保護(hù)約束部位。②體位舒適，約束肢體活動(dòng)度適宜。住院患者身體約束集束化護(hù)理措施5、遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并做好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。6、每2小時(shí)評估一次。7、約束期間注重對患者的人文關(guān)懷。8、約束記錄完整：準(zhǔn)確記錄患者實(shí)施約束的原因、時(shí)間、部位、用具、數(shù)量及約束部位皮膚、血液循環(huán)情況等，班班交接。預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施1、識別有風(fēng)險(xiǎn)的患者：使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行評估。2、每班評估患者皮膚，尤其是受壓區(qū)域。3、變換體位，至少每2小時(shí)翻身一次。預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施4、做好失禁和潮濕管理：①使用pH弱酸性/中性清洗液。②保持皮膚清潔、干燥。③如患者存在失禁，使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防潮濕相關(guān)皮損。5、對于有風(fēng)險(xiǎn)的患者使用減壓或壓力再分布器材。6、加強(qiáng)營養(yǎng)支持：個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理措施1、識別有風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。2、評估時(shí)機(jī)正確。3、環(huán)境和器物安全：①活動(dòng)區(qū)地面清潔干燥。②活動(dòng)區(qū)域無障礙物。③夜間照明適度。④衛(wèi)生間、浴室、配餐室、走廊等設(shè)置扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，有防滑及防跌倒標(biāo)識。⑤床、輪椅、平車、助行器等功能良好。⑥有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者使用保護(hù)性床欄。預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理措施4、高風(fēng)險(xiǎn)患者有防跌倒警示標(biāo)識，活動(dòng)時(shí)有專人陪伴。5、有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時(shí)內(nèi)保持臥床或坐位。6、選擇合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式（包括步態(tài)、平衡和功能鍛煉；強(qiáng)度/阻力練習(xí)；靈活性練習(xí)）。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施（一）置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、清潔會(huì)陰部后，再選擇正確的消毒方式。3、滿足治療條件下，選用最小管徑導(dǎo)管。4、無菌技術(shù)置入導(dǎo)管：包括戴無菌手套，鋪無菌洞巾，充分消毒尿道口，使用無菌單包裝潤滑劑，將無菌物品置放于無菌面上，且操作過程無污染。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施5、無菌技術(shù)連接導(dǎo)尿管及集尿袋。6、正確固定導(dǎo)管。導(dǎo)尿管進(jìn)行固定推薦部位：女性大腿內(nèi)側(cè)；男性下腹部或大腿外側(cè)；或根據(jù)實(shí)際手術(shù)情況遵醫(yī)囑固定。7、維持無菌密閉的引流系統(tǒng)。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施（二）維護(hù)時(shí)1、盡早拔管，每日評估是否需要及早移除導(dǎo)尿管。2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3、維持密閉、無菌且通暢的引流。4、集尿袋維持在膀胱以下的位置且不可置于地上。5、及時(shí)排空集尿袋，尿量不可超過集尿袋3/4。6、正確固定導(dǎo)管。7、每日至少一次清潔會(huì)陰部、尿道口和導(dǎo)尿管。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（一）預(yù)防CVC相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（1）置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、最大化無菌屏障。3、使用最大化無菌屏障及無菌技術(shù)，包括穿無菌衣、無菌手套、最大化的無菌鋪巾。4、使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施5、選擇最佳穿刺部位①成年患者：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈部位，避免于股靜脈置入CVC（兒童除外）。②兒童患者：兒童最佳導(dǎo)管類型及位置選擇較為復(fù)雜，最常用的是頸內(nèi)靜脈或股靜脈。6、選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（2）維護(hù)時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、每日評估留置導(dǎo)管的必要性。3、每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性。4、使用無菌敷料覆蓋穿刺部位：①使用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，至少7天更換一次。②使用無菌紗布敷料覆蓋，至少2天更換一次。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施5、敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時(shí)，及時(shí)更換。6、使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7、更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。8、接觸/連接無針接頭前用酒精棉片摩擦消毒接頭10-15秒。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（二）預(yù)防PICC相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（1）置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、最大化無菌屏障。3、使用最大化無菌屏障及無菌技術(shù)，包括穿無菌衣、無菌手套、最大化的無菌鋪巾。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施4、使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。5、選擇最佳穿刺部位：優(yōu)先選擇上肢貴要靜脈置管。6、選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施（2）維護(hù)時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、每日評估留置導(dǎo)管的必要性。3、每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性。4、使用無菌敷料覆蓋穿刺部位：①使用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，至少7天更換一次。②使用無菌紗布敷料覆蓋，至少2天更換一次。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施5、敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時(shí)，及時(shí)更換。6、使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7、更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。8、接觸/連接無針接頭前用酒精棉片摩擦消毒接頭10-15秒。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施1、每日評估患者是否可拔管，及早移除不必要的導(dǎo)管。2、每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）。3、抬高床頭30°-45°（有禁忌癥者除外）。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施4、控制細(xì)菌定植：①每日進(jìn)行口腔護(hù)理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的產(chǎn)生。②對預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引。③氣囊壓力保持在25-30cmH2O。④限制H2拮抗劑和抗酸劑，對于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或應(yīng)激性胃炎風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，避免使用H2拮抗劑和抗酸劑。5、進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。預(yù)防氣管插管非計(jì)劃拔管集束化護(hù)理措施1、每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早移除不必要的導(dǎo)管。2、使用標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管固定方式，進(jìn)