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文檔簡介

高覺民,主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科主任、癲癇診治中心主任。中國抗癲癇協(xié)會理事,亞洲神經(jīng)外科協(xié)會會員,中華醫(yī)學(xué)會南京分會神經(jīng)外科委員,南京醫(yī)學(xué)會癲癇??品謺敝魅挝瘑T。從事神經(jīng)外科26多年。擅長各種顯微神經(jīng)外科手術(shù)(如顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)等)。開展內(nèi)鏡手術(shù),并在南京市內(nèi)首先開展內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水。開展癲癇的外科手術(shù)治療,在省內(nèi)處于領(lǐng)先地位。顱腦損傷-6顱腦損傷

(craniocerebraltrauma)江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科高覺民顱腦損傷-6概述

顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10~20%,僅次于四肢傷而居第二位,其死亡率卻居首位。顱腦損傷-6第一節(jié)頭皮損傷

一、頭皮血腫(一)皮下血腫(二)帽狀腱膜下血腫(三)骨膜下血腫二、頭皮裂傷三、頭皮撕脫傷

顱腦損傷-6第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折系指顱骨受力作用所致顱骨的連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋及顱底骨折,又可根據(jù)骨折端形態(tài)分為線形和凹陷骨折,與外界相通稱開放性骨折。顱腦損傷-6一、顱蓋骨線狀骨折二、顱底骨折(1)前顱窩骨折:累及眶頂和篩骨,可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血(稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血。(2)中顱窩骨折:可有鼻出血、耳出血或合并腦脊液漏,常合并有Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。(3)后顱窩骨折:通過顳骨巖部后外側(cè)時,多在傷后數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血(稱Battle征)。顱腦損傷-6三、凹陷性骨折凹陷性骨折見于顱蓋骨骨折,好發(fā)于額骨及頂骨,呈全層內(nèi)陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折;嬰幼兒可呈乒乓球凹陷樣骨折。顱腦損傷-6第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷(一)損傷原因、方式和機(jī)理閉合性腦損傷多為交通事故,跌倒,墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。

顱腦損傷-6方式1.直接損傷(1)加速損傷:即運動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。

顱腦損傷-6

(2)減速損傷:即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。

顱腦損傷-6

(3)擠壓傷:即兩個不同方向的外力同時作用于頭部,使顱骨變形致傷。顱腦損傷-6方式2.間接損傷

(1)傳遞性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地,外力沿脊柱傳遞到顱底致傷;顱腦損傷-6

(2)甩鞭式損傷:當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。

顱腦損傷-6(3)胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時,驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。

顱腦損傷-6閉合性腦損傷的機(jī)理(1)由于顱骨變形,骨折造成腦損傷;(2)由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。顱腦損傷-6頭部作減速運動時的腦損傷原理粗箭頭表示頭部運動的方向細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗顱腦損傷-61.前額受力所致的額顳葉傷灶

2.顳部受力所致的對側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶

5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶注:箭頭示外力的方向和作用部位,黑區(qū)示腦傷。顱腦損傷-6(二)閉合性腦損傷的分類1.病理分類:原發(fā)性腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷-顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫。2.臨床分類:格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,簡寫GCS)(1)輕型:GCS13-15分,(2)中型:GCS9-12分,(3)重型:GCS3-8分,顱腦損傷-6格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)運動反應(yīng)4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1顱腦損傷-6(三)腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)

1、腦震蕩:病理腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c狀出血、水腫。臨床表現(xiàn)(1)意識障礙傷后立即出現(xiàn)。(2)逆行性遺忘。(3)傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征,腦脊液檢查正常,CT(—)。顱腦損傷-62、腦挫裂傷病理腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì),也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷,如腦實質(zhì)破損、斷裂,軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。臨床表現(xiàn)(1)意識障礙多較嚴(yán)重,持續(xù)時間常較長。(2)顱內(nèi)壓增高癥狀。(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征,如一側(cè)運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時,兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小,眼球位置不正、分離或同向偏斜,兩側(cè)錐體束征陽性,肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸,循環(huán)障礙。下丘腦損傷,主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫,尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。(4)頭部CT:腦挫裂傷改變。顱腦損傷-6顱內(nèi)血腫

在閉合性顱腦損傷中占10%左右。在重型顱腦損傷中占40~50%。按癥狀出現(xiàn)時間分三型:

1、急性型(72小時),

2、亞急性型(3日至3周),

3、慢性型(超過3周)。按解剖部位分類:

1、硬腦膜外血腫

2、硬腦膜下血腫

3、腦內(nèi)血腫

4、腦室內(nèi)出血與血腫

顱腦損傷-6顱內(nèi)血腫病理生理

顱腦損傷-6

當(dāng)血腫體積不斷增大,就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均,使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,從而引起一系列臨床綜合癥,稱之為腦疝。臨床表現(xiàn):(1)小腦幕切跡疝:①顱內(nèi)壓增高癥狀。②意識改變。③瞳孔改變。④運動障礙。⑤生命體征紊亂。(2)枕大孔疝:表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項強(qiáng)直、疼痛。其特點是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)較晚。顱腦損傷-6(1)硬腦膜外血腫

出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈,板障礙血管、靜脈竇等損傷。

1.腦膜中動脈主干及分支

2.腦膜中動脈前支

3.腦膜中動脈后支

4.上矢狀竇

5.橫竇

6.腦膜中靜脈

7.板障靜脈

顱腦損傷-6臨床表現(xiàn)1、有顱腦外傷史;2、意識障礙;3、瞳孔先縮小,后散大;4、錐體束征;5、生命體征變化;6、頭部CT;顱腦損傷-6(2)硬腦膜下血腫1、急性硬腦膜下血腫:形成機(jī)理:①腦挫傷灶出血引起。②大血管破裂引起的血腫。臨床表現(xiàn)第一種因繼發(fā)于腦挫裂傷,血腫發(fā)生后首先使原來的神經(jīng)癥狀加重,進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折,臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn),顱腦損傷-62、亞急性硬腦膜下血腫:其形成機(jī)理與急性型相似,不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。臨床表現(xiàn)癥狀與急性相似,唯臨床進(jìn)展相對較慢,常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上,逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重,甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。顱腦損傷-63、慢性硬腦膜下血腫:來自輕微頭部損傷,有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后,橋靜脈被撕裂出血所致。臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高癥狀。(2)智力,精神癥狀。(3)局灶性癥狀,如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙。

顱腦損傷-6(3)腦內(nèi)血腫出血均來自腦挫裂傷灶:(1)深部血腫,較少見,位于白質(zhì)深部。(2)淺部血腫,較多見,多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致。臨床表現(xiàn)血腫都位于腦挫裂傷區(qū),故使原有神經(jīng)癥狀加重,并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。顱腦損傷-6(4)腦室內(nèi)出血與血腫出血來源:(1)腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)。(2)外傷時腦室瞬間擴(kuò)張造成室管膜下靜脈撕裂出血。臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀,高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。顱腦損傷-6診斷

通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查,迅速明確診斷。(一)病史:(1)受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。(2)傷后意識障礙變化情況。(3)傷后作過何種處理。(4)傷前健康情況,主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。顱腦損傷-6(二)體格檢查:危重者,只作扼要檢查。(1)意識障礙的程度和變化。(2)頭部檢查,注意頭皮損傷,耳鼻出血及滲液情況。(3)生命體征作重點檢查,了解顱內(nèi)壓增高,延髓功能狀態(tài)以及有無休克等。(4)瞳孔應(yīng)注意對比雙側(cè)大小、形狀和對光反應(yīng)情況。(5)運動和反射改變。顱腦損傷-6(三)輔助檢查:(1)顱骨X線平片:(2)腰椎穿刺:有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。(3)超聲波檢查:(4)腦血管造影:(5)電子計算機(jī)斷層(CT)和磁共振(M.R)檢查,對顱腦損傷診斷,是目前先進(jìn)的檢查技術(shù)。顱腦損傷-6治療1.輕型:以臥床休息和一般治療為主,一般需臥床1~2周,注意觀察生命體征,意識和瞳孔改變。2.中型:絕對臥床休息,在72小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征,并注意意識和瞳孔改變。意識未完全清醒者由靜脈輸液,總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療,合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素。顱腦損傷-63.重型:(1)保持呼吸道通暢:病人由于深昏迷,舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙,以及嘔吐等因素極易引起呼吸道阻塞,應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。對預(yù)計昏迷時間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時行氣管切開。(2)嚴(yán)密觀察病情,傷后72小時內(nèi)每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次,隨時檢查意識,瞳孔變化,注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。顱腦損傷-6(3)防治腦水腫,降顱內(nèi)壓治療:①臥位:頭高位。②限制入量:③脫水治療:靜脈注射的有;

1、20%甘露醇250ml,每日2~4次;

2、30%尿素山梨醇溶液200ml,每日2~4次;

3、速尿20~40mg,肌肉或靜脈注射,日1~2次;

4、濃縮2倍的血漿100~200ml靜脈注射;

5、20%人血清白蛋白20~40ml,對消除腦水腫,降低顱內(nèi)壓有效。顱腦損傷-6③脫水治療:口服的有;1、雙氫氯噻嗪25~50mg,日3次;2、乙酰唑胺250mg,日3次;3、氨苯喋啶50mg,日3次;4、速尿20~40mg,日3次;5、50%甘油鹽水溶液60ml,日2~4次。顱腦損傷-6④持續(xù)腦室外引流,或病情穩(wěn)定后腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法:有利于降低腦的新陳代謝,減少腦組織耗氧量,防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。⑥巴比妥治療:減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力,降低顱內(nèi)壓。⑦激素治療:有助于消除腦水腫,緩解顱內(nèi)壓增高。⑧輔助過度換氣:顱腦損傷-6(4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用:(5)手術(shù)治療:其目

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