原發(fā)性支氣管肺癌課件

呼吸系統(tǒng)疾病

原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）王東波學(xué)時數(shù)：2學(xué)時2024/7/271原發(fā)性支氣管肺癌講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、病理分型、臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療原則2.熟悉本病的病理特點3.了解與本病有關(guān)的致病因素

2024/7/272原發(fā)性支氣管肺癌講授主要內(nèi)容定義和術(shù)語病因和發(fā)病機制

病理及分類

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

診斷標準

鑒別診斷

治療

2024/7/273原發(fā)性支氣管肺癌定義和術(shù)語（一）肺癌(lungcancer)全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤1．小細胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感2．非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)除小細胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌

2024/7/274原發(fā)性支氣管肺癌定義和術(shù)語（二）中央型肺癌(centrallungcancer)生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌（三）周圍型肺癌(peripherallungcancer)生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌（四）隱性肺癌(occultlungcancer)痰細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌2024/7/275原發(fā)性支氣管肺癌

1、吸煙2、大氣污染

3、職業(yè)致癌因素

4、放射線

5、飲食營養(yǎng)

6、其他：感染（結(jié)核、真菌、病毒），遺傳因素，免疫功能低下病因和發(fā)病機制2024/7/276原發(fā)性支氣管肺癌分類

1、解剖學(xué)分類：中央型、周圍型

2、組織學(xué)分類：

小細胞肺癌(SCLC)

非小細胞肺癌(NSCLC)

病理及分類2024/7/277原發(fā)性支氣管肺癌2024/7/278原發(fā)性支氣管肺癌2024/7/279原發(fā)性支氣管肺癌支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)2024/7/2710原發(fā)性支氣管肺癌支氣管肺癌(大細胞未分化型)2024/7/2711原發(fā)性支氣管肺癌支氣管肺癌(小細胞未分化型)2024/7/2712原發(fā)性支氣管肺癌5-10100d35～45187d惡性度最高發(fā)病率(%)倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別15～2033d20～25100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌最常見2024/7/2713原發(fā)性支氣管肺癌鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感2024/7/2714原發(fā)性支氣管肺癌（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽、痰血、氣短或喘鳴、發(fā)熱、消瘦1．咳嗽伴痰血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，痰血是對診斷最有意義的癥狀。2．年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療二周以上不愈，應(yīng)進一步檢查臨床表現(xiàn)

2024/7/2715原發(fā)性支氣管肺癌臨床表現(xiàn)（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、

上腔靜脈阻塞綜合征Pancoast癌：Horner′ssyndrome

臂叢神經(jīng)壓迫征（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀

腦、骨骼、腹部、鎖骨上淋巴結(jié)

2024/7/2716原發(fā)性支氣管肺癌Horner綜合征肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起：病側(cè)眼險下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗2024/7/2717原發(fā)性支氣管肺癌（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

（副癌綜合征paraneoplasticsyndrome）

１、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

（hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy）

２、異位促性腺激素

３、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物（Cushingsyndrome）

４、抗利尿激素

５、神經(jīng)肌肉綜合征

６、高鈣血癥

７、其他5－羥色胺↑支氣管痙攣心動過速

皮肌炎等2024/7/2718原發(fā)性支氣管肺癌體征1．多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征2．病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查3．臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能4．臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能2024/7/2719原發(fā)性支氣管肺癌（一）胸部X線檢查

應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片

在基層醫(yī)院，胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法

一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查

實驗室和其他檢查

2024/7/2720原發(fā)性支氣管肺癌右上肺癌2024/7/2721原發(fā)性支氣管肺癌肺癌（波浪征）2024/7/2722原發(fā)性支氣管肺癌1)發(fā)現(xiàn)小病灶≥3mm2)可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等3)對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高4)腫塊的實性、囊性可明確診斷（二）電子計算機X線體層顯像（CT）2024/7/2723原發(fā)性支氣管肺癌CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強掃描，尤其是肺中心型病變的患者

CT是顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應(yīng)行腦CT掃描，并盡可能采用增強掃描

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術(shù)，有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細胞學(xué)、組織學(xué)證實而其它方法又難以取材的病例2024/7/2724原發(fā)性支氣管肺癌左下葉后基底段腺癌2024/7/2725原發(fā)性支氣管肺癌左上葉肺癌并左上葉不張2024/7/2726原發(fā)性支氣管肺癌左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎2024/7/2727原發(fā)性支氣管肺癌（三）超聲檢查

主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位2024/7/2728原發(fā)性支氣管肺癌（四）磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好，排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等需行MRI

2024/7/2729原發(fā)性支氣管肺癌磁共振顯示周圍型肺癌2024/7/2730原發(fā)性支氣管肺癌(五)正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET-CT）2024/7/2731原發(fā)性支氣管肺癌（六）支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內(nèi)新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽性率高2024/7/2732原發(fā)性支氣管肺癌2024/7/2733原發(fā)性支氣管肺癌（七）痰脫落細胞學(xué)檢查

鱗癌

腺癌小細胞癌2024/7/2734原發(fā)性支氣管肺癌（八）放射性核素掃描（九）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢

（十）活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢

其他如腫瘤標志物：CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原NSE：（neuronespecificenolase）神經(jīng)特異性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段192024/7/2735原發(fā)性支氣管肺癌腫瘤標志物檢查

（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測（2）NSE：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)（3）CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%2024/7/2736原發(fā)性支氣管肺癌診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段2024/7/2737原發(fā)性支氣管肺癌根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：1．胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2～4周）無效或病變增大者3．節(jié)段性肺炎在2～3月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張4．短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者5．明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者6．胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者臨床診斷肺癌病例：不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療（一）臨床診斷2024/7/2738原發(fā)性支氣管肺癌（二）確診經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌1．肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤2．肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者2024/7/2739原發(fā)性支氣管肺癌肺癌的TNM分期2002……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….2024/7/2740原發(fā)性支氣管肺癌肺癌TNM分期標準(2009)T1T1a(直徑<2cm)T1b(直徑2-3cm)T2T2a(直徑3-5cm)

T2b(直徑5-7cm)T3(直徑>7cm)原同肺葉有子灶的T4劃為T3；同側(cè)肺不同肺葉由M1劃為T4；癌性胸腔積液，心包積液及胸膜轉(zhuǎn)移T4劃為M1；

分期：T2bN0，T2aN1劃為Ⅱa期

T4N0

，T4N1劃為Ⅲa期2024/7/2741原發(fā)性支氣管肺癌

1、肺結(jié)核：結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核2、肺炎

3、肺膿腫

4、胸腔積液鑒別診斷

2024/7/2742原發(fā)性支氣管肺癌結(jié)核球肺癌2024/7/2743原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)綜合征粟粒性肺結(jié)核2024/7/2744原發(fā)性支氣管肺癌治療（一）治療原則。

臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見表）。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主2024/7/2745原發(fā)性支氣管肺癌1Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見表

100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)90能正常活動，有輕微癥狀和體征80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡2024/7/2746原發(fā)性支氣管肺癌2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)

0正?；顒?癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但能起床站立，部分生活自理4病重臥床不起5死亡2024/7/2747原發(fā)性支氣管肺癌手術(shù)治療

手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對肺癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案2024/7/2748原發(fā)性支氣管肺癌（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的肺組織（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學(xué)檢查，最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃（3）對肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除2024/7/2749原發(fā)性支氣管肺癌放射治療

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進的放療技術(shù)。

2024/7/2750原發(fā)性支氣管肺癌放射治療原則（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃（3）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋（5）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療（6）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄2024/7/2751原發(fā)性支氣管肺癌化學(xué)治療

肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。2024/7/2752原發(fā)性支氣管肺癌1．治療原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化2．治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準2024/7/2753原發(fā)性支氣管肺癌常用方案

（1）小細胞肺癌

一線化療方案：PE方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16