硬膜外血腫幻燈片

硬膜外血腫

2015年1月

外三科張登硬膜外血腫-1概述硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中大部分屬急性顱血腫（3天以內(nèi)的，占86.2%），其次為亞急性（3天到3周的，占10.3%），慢性較少（3周以上的，占3.5%）。其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫-1頭皮、顱骨的解剖硬膜外血腫-1病理生理過程硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液硬膜外血腫-1病理生理過程硬膜外血腫-1硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，

損傷局部多有骨折。

因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。

出血來源:

腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а堋６嘁娪陲D部。

病因硬膜外血腫-1臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫

1.意識障礙

（1）呈現(xiàn)昏迷－清醒－昏迷的過程

（2）傷后無原發(fā)昏迷而以后逐漸呈昏迷狀態(tài)

（3）傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺變深

2.顱內(nèi)壓增高

劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安頭痛、嘔吐及視乳頭水腫三聯(lián)征

硬膜外血腫-1臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)系統(tǒng)體征

（1）癱瘓

（2）血腫側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反應減弱減弱或消失，對側(cè)肢體完全或不完全癱瘓。

（3）去大腦強直

4.血壓升高、體溫升高、心率及呼吸緩慢等硬膜外血腫-1診斷與檢查

1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時，中線波移位明顯。硬膜外血腫-1診斷與檢查3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。5、CT與MRI意義相仿。硬膜外血腫-1

硬膜外血腫-1

硬膜外血腫-1鑒別診斷

鑒別硬膜外血腫硬膜下及腦內(nèi)血腫腦水腫原發(fā)性腦損傷無或輕較重重或腦干損傷意識改變多有中間清醒期多為進行性意識障礙相對穩(wěn)定，脫水治療可好轉(zhuǎn)腦受壓癥狀多在傷后24小時內(nèi)多在24~48小時內(nèi)（特急型例外）傷后2~3天腦水腫高峰期病變定位多在著力點或骨折線附近多在對沖部位著力點部位輕對沖部位重腦血管造影凸透鏡樣無血管區(qū)月牙形無血管區(qū)或腦內(nèi)抱球征血管拉直，移位不明顯CT表現(xiàn)內(nèi)板下透鏡狀高密度影硬腦膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影病變區(qū)呈低密度影MRI表現(xiàn)內(nèi)板下透鏡狀高信號，其強度變化與血腫期齡有關(guān)急性期呈低信號或等信號，亞急性及慢性呈高信號腦室、腦池變小，T2加權(quán)像上可見白質(zhì)灰質(zhì)交界區(qū)損傷灶伴高信號水中區(qū)硬膜外血腫-1急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫硬膜外血腫-1右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫硬膜外血腫-1治療方法非手術(shù)治療：凡傷后無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描所示幕上血腫量<40ml，幕下<10ml，中線結(jié)構(gòu)移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。硬膜外血腫-1治療方法手術(shù)指征

1、有明顯意識障礙程度逐漸加深；2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；

硬膜外血腫-15、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù);6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞40ml，幕下＞10ml，顳區(qū)血腫量＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應積極手術(shù)。硬膜外血腫-1治療方法手術(shù)禁忌癥

除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術(shù)治療，因為不管做不做手術(shù)治療，他們的預后都很差。硬膜外血腫-1手術(shù)方式1、骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位準確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。硬膜外血腫-12、鉆孔探查術(shù)：在緊急情況下對病情急劇惡化，來不及行診斷性檢查時，就應進行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應熟悉這種操作。第一個鉆孔應該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：⑴瞳孔散大側(cè)；⑵異常運動反應對側(cè)；⑶顱骨骨折側(cè)。接下來鉆孔應該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長切口并擴大骨窗。清除血腫，妥善止血。當一側(cè)手術(shù)已完成，還應在另一側(cè)重復進行。硬膜外血腫-1手術(shù)方式3、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。硬膜外血腫-14、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應癥為病情相對穩(wěn)定，出血量約20～50ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復查血腫消失即可拔除引流管。硬膜外血腫-1硬腦膜外血腫清除術(shù)硬膜外血腫-1硬膜外血腫-1護理相關(guān)知識術(shù)前護理嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。硬膜外血腫-1術(shù)后護理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。

硬膜外血腫-1術(shù)后護理3、呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術(shù)后應每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴格無菌操作。

硬膜外血腫-1術(shù)后護理4、引流管護理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳?、吞咽困難者術(shù)后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理2～3次。硬膜外血腫-1術(shù)后護理6、皮膚護理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、推，并用50%的紅花酒精按摩骨突處，促進局部血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。硬膜外血腫-1預后1.治愈：血腫消失，癥狀和體征消失，恢復正常生活和工作，可遺有顱骨缺損；2.好轉(zhuǎn)：血腫消失，癥狀好轉(zhuǎn)，遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力；3.未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活不能自理。硬膜外血腫-1預后硬膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10%左右。導致死亡的主要原因有：1、病情延誤，腦疝已久，腦干發(fā)生不可逆損害；2、血腫清除不徹底或止血不善，術(shù)后再度形成血腫；3、遺漏其他部位血腫；4、并發(fā)嚴重腦損傷或其他合并傷。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人