硬膜外血腫幻燈片

硬膜外血腫

2015年1月

外三科張登硬膜外血腫-1概述硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見(jiàn)，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中大部分屬急性顱血腫（3天以?xún)?nèi)的，占86.2%），其次為亞急性（3天到3周的，占10.3%），慢性較少（3周以上的，占3.5%）。其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫-1頭皮、顱骨的解剖硬膜外血腫-1病理生理過(guò)程硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周?chē)斜尤庋拷M織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液硬膜外血腫-1病理生理過(guò)程硬膜外血腫-1硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，

損傷局部多有骨折。

因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。

出血來(lái)源:

腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。

病因硬膜外血腫-1臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫

1.意識(shí)障礙

（1）呈現(xiàn)昏迷－清醒－昏迷的過(guò)程

（2）傷后無(wú)原發(fā)昏迷而以后逐漸呈昏迷狀態(tài)

（3）傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺變深

2.顱內(nèi)壓增高

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安頭痛、嘔吐及視乳頭水腫三聯(lián)征

硬膜外血腫-1臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)系統(tǒng)體征

（1）癱瘓

（2）血腫側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)減弱減弱或消失，對(duì)側(cè)肢體完全或不完全癱瘓。

（3）去大腦強(qiáng)直

4.血壓升高、體溫升高、心率及呼吸緩慢等硬膜外血腫-1診斷與檢查

1、著力部位除頭皮挫傷外，常見(jiàn)頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時(shí)，中線波移位明顯。硬膜外血腫-1診斷與檢查3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。5、CT與MRI意義相仿。硬膜外血腫-1

硬膜外血腫-1

硬膜外血腫-1鑒別診斷

鑒別硬膜外血腫硬膜下及腦內(nèi)血腫腦水腫原發(fā)性腦損傷無(wú)或輕較重重或腦干損傷意識(shí)改變多有中間清醒期多為進(jìn)行性意識(shí)障礙相對(duì)穩(wěn)定，脫水治療可好轉(zhuǎn)腦受壓癥狀多在傷后24小時(shí)內(nèi)多在24~48小時(shí)內(nèi)（特急型例外）傷后2~3天腦水腫高峰期病變定位多在著力點(diǎn)或骨折線附近多在對(duì)沖部位著力點(diǎn)部位輕對(duì)沖部位重腦血管造影凸透鏡樣無(wú)血管區(qū)月牙形無(wú)血管區(qū)或腦內(nèi)抱球征血管拉直，移位不明顯CT表現(xiàn)內(nèi)板下透鏡狀高密度影硬腦膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影病變區(qū)呈低密度影MRI表現(xiàn)內(nèi)板下透鏡狀高信號(hào)，其強(qiáng)度變化與血腫期齡有關(guān)急性期呈低信號(hào)或等信號(hào)，亞急性及慢性呈高信號(hào)腦室、腦池變小，T2加權(quán)像上可見(jiàn)白質(zhì)灰質(zhì)交界區(qū)損傷灶伴高信號(hào)水中區(qū)硬膜外血腫-1急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫硬膜外血腫-1右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫硬膜外血腫-1治療方法非手術(shù)治療：凡傷后無(wú)明顯意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描所示幕上血腫量<40ml，幕下<10ml，中線結(jié)構(gòu)移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過(guò)多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。硬膜外血腫-1治療方法手術(shù)指征

1、有明顯意識(shí)障礙程度逐漸加深；2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；

硬膜外血腫-15、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù);6、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞40ml，幕下＞10ml，顳區(qū)血腫量＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù)。硬膜外血腫-1治療方法手術(shù)禁忌癥

除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)椴还茏霾蛔鍪中g(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。硬膜外血腫-1手術(shù)方式1、骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適用于血腫定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開(kāi)顱術(shù)。硬膜外血腫-12、鉆孔探查術(shù)：在緊急情況下對(duì)病情急劇惡化，來(lái)不及行診斷性檢查時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉這種操作。第一個(gè)鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：⑴瞳孔散大側(cè)；⑵異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)側(cè)；⑶顱骨骨折側(cè)。接下來(lái)鉆孔應(yīng)該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長(zhǎng)切口并擴(kuò)大骨窗。清除血腫，妥善止血。當(dāng)一側(cè)手術(shù)已完成，還應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)進(jìn)行。硬膜外血腫-1手術(shù)方式3、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。硬膜外血腫-14、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應(yīng)癥為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約20～50ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復(fù)多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復(fù)查血腫消失即可拔除引流管。硬膜外血腫-1硬腦膜外血腫清除術(shù)硬膜外血腫-1硬膜外血腫-1護(hù)理相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無(wú)中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房?jī)?nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。硬膜外血腫-1術(shù)后護(hù)理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。2、病情觀察：定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說(shuō)明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。

硬膜外血腫-1術(shù)后護(hù)理3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒啵０l(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管3～4次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

硬膜外血腫-1術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。5、營(yíng)養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無(wú)嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳浴⑼萄世щy者術(shù)后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理2～3次。硬膜外血腫-1術(shù)后護(hù)理6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護(hù)理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推，并用50%的紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過(guò)后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。硬膜外血腫-1預(yù)后1.治愈：血腫消失，癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作，可遺有顱骨缺損；2.好轉(zhuǎn)：血腫消失，癥狀好轉(zhuǎn)，遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力；3.未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。硬膜外血腫-1預(yù)后硬膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10%左右。導(dǎo)致死亡的主要原因有：1、病情延誤，腦疝已久，腦干發(fā)生不可逆損害；2、血腫清除不徹底或止血不善，術(shù)后再度形成血腫；3、遺漏其他部位血腫；4、并發(fā)嚴(yán)重腦損傷或其他合并傷。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人