《泌尿系統(tǒng)結(jié)石》課件

尿石癥

中信中心醫(yī)院泌尿外科楊曉亮

第一節(jié)概述尿路結(jié)石(urolithiasis)l常見的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學的重要課題l男性多于女性，約3:1l形成機制未完全說明，有多種學說l復(fù)發(fā)率高l在我國多見于長江南，北方相對少見l上尿路〔腎、輸尿管〕結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路〔膀胱〕結(jié)石日趨少見尿路結(jié)石的形成機制l上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機制、病因、結(jié)石成分和流行病學有顯著差異l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見l局部腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒、海棉腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等l大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學說是結(jié)石形成的根本學說

影響尿路結(jié)石形成的因素尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)缺乏和核基質(zhì)的存在，是形成結(jié)石的主要因素尿路結(jié)石及其性質(zhì)l草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)那么，常呈桑椹樣，棕褐色l磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，外表粗糙，不規(guī)那么，灰白色，黃色或棕色l尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)那么，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示

病理生理

病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)

尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變結(jié)石進入輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處輸尿管跨越骼血管處輸尿管膀胱連接處

第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石(renal&ureteralcalculi)主要表現(xiàn)：與活動有關(guān)的血尿和疼痛。其程度與結(jié)石部位、大小、活動與否及有無并發(fā)癥及梗阻程度等因素有關(guān)。結(jié)石越小病癥越明顯。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床病癥，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。結(jié)石梗阻刺激導(dǎo)致輸尿管痙攣時，出現(xiàn)腎絞痛，并沿輸尿管行徑放射,并可伴惡心嘔吐。也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無尿等病癥及發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身病癥。上尿路結(jié)石的主要病癥1.疼痛：大局部患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等病癥。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。2.血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。3.膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。4.其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道病癥，貧血等等。診斷與鑒別診斷

1、病史與活動有關(guān)的血尿和疼痛典型腎絞痛

2、實驗室檢查

⑴尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿。伴感染時有膿尿。運動后尿中紅細菌多于運動前，有診斷意義⑵尿細菌培養(yǎng)⑶酌情測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等⑷腎功能測定3.

影像學診斷⑴、泌尿系平片

95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時側(cè)位攝片。⑵、排泄性尿路造影

可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損⑶、B型超聲檢查結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石⑷、平掃CT能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石⑸、

逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確定時⑹、疑有甲狀旁腺功能亢進時，應(yīng)作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭攝片。泌尿系側(cè)位平片鑒別診斷

主要與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等鑒別4、輸尿管腎鏡檢查

明確診斷并行治療l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查，能確定結(jié)石部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，結(jié)石對腎的影響及可能原因l上尿路結(jié)石有時需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別尿路結(jié)石的并發(fā)癥1、局部損傷2、尿路梗阻

3、尿路感染

1、局部損傷體積小的結(jié)石，可以在尿路內(nèi)自由活動，容易磨傷尿路粘膜引起出血、腎絞痛，但是這種局部損傷還是比較輕的。體積大的比較固定的或鹿角形的泌尿系結(jié)石，雖然疼痛感并不嚴重，但可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至于結(jié)石與輸尿管管壁形成粘連，嚴重的還可能引起癌變。2、尿路梗阻腎、輸尿管結(jié)石最容易在腎盂輸尿管連接處(第一狹窄處)，輸尿管跨過髂血管處(第二狹窄處)和輸尿管膀胱入口處(第三狹窄處)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會擴張、積水，腎臟積水可分為輕度、中度和重度腎積水。腎積水時，腎臟實質(zhì)受到擠壓，影響腎功能。如果腎積水長期得不到解除，嚴重者可造成整個腎臟功能喪失功能。如果是雙側(cè)尿路都嚴重梗阻的還有可能導(dǎo)致尿毒癥。3、尿路感染尿路梗阻并發(fā)細菌感染，腎積水繼發(fā)感染后可形成腎積膿，嚴重的尿路感染還可能造成敗血病，威脅人的生命。另外，尿路感染又促進結(jié)石的形成，使原有的結(jié)石體積迅速增加。2、控制感染選擇敏感抗生素

3、腎絞痛的治療l

輸液：有利炎性物質(zhì)排除l解痙止痛：注射阿托品、哌替啶、黃體酮l中醫(yī)：針灸、耳針l其他：鈣通道阻滯劑，消炎痛等，均能緩解腎絞痛4、中西醫(yī)結(jié)合療法對結(jié)石排出有促進作用包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等5、不同成份結(jié)石的特殊療法l口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長l胱氨酸結(jié)石的治療卡托普利有預(yù)防作用，堿化尿液使pH>7.8(二)體外沖擊波碎石(ESWL)l通過X線、B型超聲對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法l結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜采用l最適宜使用<2.5cm結(jié)石，過大的結(jié)石易形成輸尿管石街l碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能狀況等因素有關(guān)，碎石前必須造影了解分腎功能。l假設(shè)需再次治療，間隔時間不少于7天。輸尿管上段結(jié)石經(jīng)ESWL治療后微創(chuàng)治療的方法適應(yīng)癥輸尿管鏡是一種由導(dǎo)光纖維及工作通道組成的纖細內(nèi)窺鏡，直徑只有2～3.5mm，可直視下碎石和取石。一般情況下給輸尿管結(jié)石病人麻醉，病人無痛覺后，醫(yī)生將輸尿管鏡從尿道插入膀胱，后進入輸尿管腔內(nèi)，直視下到達結(jié)石部位，用氣壓彈道碎石器或鈥激光把結(jié)石擊碎、取出，整個過程大概只需30～50分鐘。對于輸尿管狹窄或是輸尿管息肉者，可同時予以治療，一次性完成去除結(jié)石和擴張輸尿管通道的目的。

適應(yīng)癥1、中下段輸尿管結(jié)石;2、泌尿系平片不顯影結(jié)石;3、上段輸尿管結(jié)石;ESWL無效者;4、ESWL治療所致“石街〞臨床上輸尿管鏡應(yīng)用最廣泛的是診斷和治療輸尿管結(jié)石，尤其適用于保守治療失敗、體外沖擊波碎石定位困難或治療失敗、腎結(jié)石碎石后輸尿管“石街〞形成排出困難者。上尿路結(jié)石的預(yù)防

尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。但目前尚無十分有效的預(yù)防方法。治療后應(yīng)定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)，解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素1、

一般性預(yù)防方法大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法2、特殊性預(yù)防方法

(1)草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結(jié)石應(yīng)取出結(jié)石，控制感染等；(3)別嘌呤醇對含鈣結(jié)石亦有抑制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織第二節(jié)膀胱結(jié)石(vesiclecalculi)原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)生率在我國已明顯下降。多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導(dǎo)尿管者腎結(jié)石排至膀胱為常見之原因臨床表現(xiàn)典型病癥為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激病癥。診斷根據(jù)典型病癥常可初步判斷1．X線檢查能顯示絕大多數(shù)結(jié)石2．B型超聲波檢查3．膀胱鏡檢查4．直腸指診膀胱結(jié)石經(jīng)尿道碎石

第四節(jié)尿道結(jié)石

尿道結(jié)石(urethralcalculi)絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為急性尿潴伴會陰部劇痛，亦可表現(xiàn)排尿困難。診斷前尿道結(jié)石可通過捫診可發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道結(jié)石。B型超聲和X線檢查能確定診