兒童哮喘的診治

1兒童哮喘的診治

第一頁，共六十頁。2內(nèi)容提要

對哮喘的認(rèn)識哮喘的診斷根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類哮喘管理第二頁，共六十頁。3發(fā)病概況哮喘在全世界范圍內(nèi)已成為最常見的慢性疾病之一。兒童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%；我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2年內(nèi)患病率為0.5%～3%，個別地區(qū)高達5%〔2002年〕。第三頁，共六十頁。4哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用較繁瑣，醫(yī)生及患者均不易掌握。醫(yī)生與患者對于吸入激素存在錯誤認(rèn)識對哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)的理解不同，對哮喘長期管理的重要性認(rèn)識不夠沒有建立良好的醫(yī)患關(guān)系社會及行政部門對哮喘疾病的危害認(rèn)識缺乏醫(yī)療體制不合理第四頁，共六十頁。52002年世界哮喘日主題認(rèn)識哮喘第五頁，共六十頁。6一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾??；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘病癥的危險因素；哮喘的發(fā)作〔或加重〕是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；第六頁，共六十頁。7炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤平滑肌肥大及收縮水腫第七頁，共六十頁。8正常細支氣管阻塞細支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細支氣管剖面第八頁，共六十頁。9一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾?。幌呐R床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘病癥的危險因素；哮喘的發(fā)作〔或加重〕是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；第九頁，共六十頁。10慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素反響時間BarnesPJ哮喘炎癥開展過程第十頁，共六十頁。11一、對哮喘的認(rèn)識哮喘治療包括：使用控制藥物控制病癥，改善肺功能，預(yù)防發(fā)作；使用緩解藥物治療急性病癥?；純号c醫(yī)護人員之間要建立伙伴關(guān)系；控制哮喘所采取的階梯方案應(yīng)考慮平安性、副作用的可能性和費用。樹立戰(zhàn)勝哮喘的信心第十一頁，共六十頁。12二、哮喘的診斷

----病癥和病史有以下情況應(yīng)考慮哮喘頻繁喘息發(fā)作＞1次/月；活動誘發(fā)的喘息和咳嗽；非病毒感染誘發(fā)的咳嗽〔尤其在夜間〕；喘息可與季節(jié)變化無關(guān)；病癥持續(xù)至3歲以后；病癥在接觸以下物品或在以下情況下出現(xiàn)：毛皮動物、化學(xué)氣霧劑、氣溫變化、室塵螨、藥物、運動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動；病癥在服用哮喘治療藥物后減輕?！?006GINA〕第十二頁，共六十頁。13兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘〔1〕反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；〔2〕發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；〔3〕支氣管舒張劑有顯著療效；〔4〕除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；〔5〕對于病癥不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，假設(shè)陽性可診斷為哮喘：第十三頁，共六十頁。14兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體沖動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以O(shè)．1％腎上腺素0．0lmL／kg皮下注射(最大不超過0．3ml／次)。在進行以上任何1種試驗后的15~30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒假設(shè)有條件可在治療前后測呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEVl)，治療后上升≥15％者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEVl>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗，假設(shè)陽性可診斷為哮喘。〔2003年指南〕第十四頁，共六十頁。15CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔2003年修訂〕持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作，運動、遭遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解〔根本診斷條件〕；有個人過敏史或家族過敏史、家族哮喘病史，〔過敏原〕變應(yīng)原檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。第十五頁，共六十頁。16二、哮喘的診斷

----肺功能測定第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕：以實測值/預(yù)計值有助于5歲以上兒童哮喘的診斷。最大呼氣峰流速〔PEF〕：可作為診斷和監(jiān)測哮喘的重要手段。支氣管舒張試驗：應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1或PEF改善率≥15%為陽性。支氣管激發(fā)試驗：測定氣道反響性藥物激發(fā)試驗〔組織胺、乙酰甲膽堿〕運動激發(fā)試驗第十六頁，共六十頁。17二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮喘診斷的其他常用方法外周血嗜酸細胞計數(shù)血清總IgE和特異性IgE變應(yīng)原皮膚試驗：皮膚點刺法和皮內(nèi)試驗法血或痰液中嗜酸細胞陽離子蛋白〔ECP〕：是反映氣道炎癥的重要指標(biāo)之一。X線檢查：胸部、副鼻竇、腺樣體支氣管鏡檢查：鑒別診斷第十七頁，共六十頁。18兒童哮喘的鑒別診斷

毛細支氣管炎喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴異物吸入環(huán)狀血管胃腸道反流支氣管結(jié)核先天性氣道畸形〔喉蹼、血管瘤、息肉等〕充血性心力衰竭聲帶功能異常肺嗜酸性粒細胞增多癥變應(yīng)性支氣管肺菌變應(yīng)性肉芽第十八頁，共六十頁。19

RSV-毛細支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174第十九頁，共六十頁。20

RSV-毛細支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急性期持續(xù)或反復(fù)喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001第二十頁，共六十頁。21哮喘和毛細支氣管炎鑒別要點Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001 哮喘 毛細支氣管炎主要病因 病毒，過敏原，運動 呼吸道合胞病毒，其他病毒發(fā)生年齡 2歲左右50％，5歲左右80％ <2歲反復(fù)哮喘 是(特有的) 70％(<2次)喘息發(fā)作 常有過敏原和運動誘發(fā) 不明確 呈急性發(fā)作表現(xiàn)。

上呼吸道感染的伴隨癥狀 若伴感染，是 是過敏和哮喘家庭史 常見 <2次以下發(fā)作之兒童少見胸部聽診 有病毒感染時，似毛細支氣管 吸氣時細的、捻發(fā)音和粗羅音 炎，如無病毒感染，高音調(diào)的 伴呼氣時喘鳴。 呼氣性喘鳴。并存過敏表現(xiàn) 如過敏性鼻炎 常無IgE值 升高(如果過敏) 正常對支氣管舒張劑反應(yīng) 好(特點) 不反應(yīng)或部分反應(yīng) 第二十一頁，共六十頁。22支氣管異物第二十二頁，共六十頁。23先天發(fā)育異?！獨夤堋⒅夤苘浕诙?，共六十頁。24嗜酸細胞性支氣管炎

〔Eosinophilbronchitis,EB〕臨床特點——慢性咳嗽或晨起咳少許痰，——誘導(dǎo)痰〔或BALF〕中EOS＞3%，——肺功能正常，——非特異性氣道反響性正常，——PEF變異率正常，——糖皮質(zhì)激素治療效果好。第二十四頁，共六十頁。25三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類第二十五頁，共六十頁。262006GINA重點：“哮喘臨床控制〞2006年GINA委員會修訂的?哮喘管理和預(yù)防的全球策略?報告中，全篇強調(diào)了“哮喘臨床控制〞這一概念GINA推薦，在制定治療方案時，采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴(yán)重度分級方法，即將哮喘分為控制、局部控制以及未控制三個等級2006GINA第二十六頁，共六十頁。272006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位患者進行哮喘控制評估，以制定當(dāng)前治療方案

臨床特征

控制局部控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）

未控制白天病癥無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)局部控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間病癥/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最正確值（假設(shè)已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA第二十七頁，共六十頁。28四、哮喘管理的四個局部

第二十八頁，共六十頁。29第一局部：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒〔家長〕的教育，提高治療的依從性第二十九頁，共六十頁。30第一局部：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒〔家長〕的教育，提高治療的依從性第三十頁，共六十頁。31許多醫(yī)生對GINA方案不了解，未對患者進行必要的哮喘教育患者對哮喘需要長期治療的必要性認(rèn)識缺乏患者對于吸入激素存在錯誤認(rèn)識患者用藥方法不正確，影響療效從而疑心治療效果。患兒家長的文化程度家庭經(jīng)濟狀況影響依從性的原因第三十一頁，共六十頁。32病人教育的內(nèi)容防止危險因素正確使用藥物理解“控制藥物〞和“緩解藥物〞的不同根據(jù)病癥監(jiān)測哮喘的控制狀態(tài)認(rèn)識哮喘加重的征象，從而采取行動在適當(dāng)?shù)臅r候?qū)で筢t(yī)療幫助第三十二頁，共六十頁。33如何提高患兒及家長的依從性

提高醫(yī)生對哮喘的認(rèn)識：特別是非呼吸?？漆t(yī)生醫(yī)生與患兒建立伙伴式關(guān)系宣教：哮喘知識講座、看錄像、知識競賽、家長學(xué)校等。強調(diào)定期復(fù)診。強調(diào)護士在門診病人管理中的作用第三十三頁，共六十頁。34第二局部：識別危險因素，減少對其暴露第三十四頁，共六十頁。35導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進展的危險因素

易感因素遺傳性過敏癥觸發(fā)因素室內(nèi)過敏原螨蟲動物過敏原蟑螂真菌室外過敏原花粉真菌職業(yè)性過敏原促發(fā)因素呼吸道感染出生低體重飲食空氣污染室外污染室內(nèi)污染吸煙被動吸煙主動吸煙第三十五頁，共六十頁。36“有益的運動〞“有害的運動〞運動和哮喘80%的哮喘患者尤其是兒童可能存在運動性哮喘暴露在寒冷枯燥的空氣中 活動的強度和持續(xù)時間 活動的類型第三十六頁，共六十頁。37第三局部：評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘控制狀況：包括當(dāng)前治療方案、當(dāng)前方案堅持情況及哮喘控制水平。治療以取得控制：基于控制目標(biāo)的管理方案監(jiān)測以維持治療第三十七頁，共六十頁。382006GINA更實用，更易操作，

是提供更多參考信息的新指南2005GINA/2006GINA與2005GINA的主要不同第三十八頁，共六十頁。39基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA第三十九頁，共六十頁。405歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低階梯局部控制考慮升級取得控制未控制升級直至控制加重按加重治療第四十頁，共六十頁。41治療級別123452006GINA：為到達哮喘控制的治療方案

2006GINA所有持續(xù)性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療〔第2－5級〕第四十一頁，共六十頁。42到達哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進行治療第四十二頁，共六十頁。433、監(jiān)測以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持續(xù)不斷。初次就診1～3個月復(fù)診，以后每3個月復(fù)診1次。一旦出現(xiàn)加重應(yīng)在2周至1個月內(nèi)隨診。藥物調(diào)整：升、降級原則未控制：升級治療，注意審核用藥技術(shù)、依從性和危險因素防止情況。局部控制：升級治療。哮喘控制：維持至少3個月，降級治療。第四十三頁，共六十頁。44家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用

對醫(yī)生的意義：---為醫(yī)生提供疾病的嚴(yán)重程度和病人對治療的反響的客觀指標(biāo)---讓病人從客觀上觀察到自己的治療效果，增加對治療的依從性。---監(jiān)測病人對藥物治療的反響，防止發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。第四十四頁，共六十頁。45家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用〔2〕病人使用PEFR儀的意義：----預(yù)測病情：峰流速的下降可能出現(xiàn)在臨床病癥之前----連續(xù)地記錄每日PEFR的變化，可了解病情的波動，為醫(yī)生用藥、分析病情提供客觀指數(shù)，提高醫(yī)生用藥的治療效果。第四十五頁，共六十頁。46如何利用PEFR進行家庭的哮喘管理綠色信號燈區(qū)：平安區(qū)指標(biāo)：個人PEFR最正確答案值的80%～100%，日間變異率＜20%，可以按常規(guī)用藥。黃色信號燈區(qū)：警告區(qū)指標(biāo)：個人PEFR最正確答案值的50%～80%，日間變異率為20%～30%；可能有哮喘發(fā)作。最好去醫(yī)院，請醫(yī)生改變治療方案。第四十六頁，共六十頁。47如何利用PEFR進行家庭的哮喘管理紅色信號燈區(qū)：危險區(qū)指標(biāo)：個人PEFR最正確答案值的50%以下需立即加強治療，應(yīng)立即吸入β2沖動劑，如PEFR值用藥后仍不能恢復(fù)到黃燈區(qū)或綠燈區(qū)，應(yīng)立即去醫(yī)院治療。第四十七頁，共六十頁。48哮喘患者要堅持做哮喘日記使用峰流速儀來監(jiān)測哮喘第四十八頁，共六十頁。49第四局部：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重〔哮喘發(fā)作〕的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一病癥或某些病癥的進行性加重。第四十九頁，共六十頁。50第四局部：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重〔哮喘發(fā)作〕的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一病癥或某些病癥的進行性加重。第五十頁，共六十頁。51哮喘死相關(guān)亡高危人群有幾乎致命的哮喘發(fā)作病史者；過去一年中因哮喘而住院或急診，或以前因哮喘而有過氣管插管者；目前正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素者；過度依靠速效吸入β2沖動劑者；有心理—社會問題，或否認(rèn)自己有哮喘或其嚴(yán)重性者〔包括患兒家長〕；有不依從哮喘治療方案的歷史者。第五十一頁，共六十頁。52哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度評價第五十二頁，共六十頁。53哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度的對策輕度發(fā)作----可在家中治療中、重