壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

...wd...壓瘡的預(yù)防及護(hù)理摘要目的：通過(guò)了解褥瘡發(fā)生的原因及誘因，易發(fā)人群，總結(jié)褥瘡的防治方法：減少褥瘡發(fā)生率，減輕患者痛苦。方法閱讀大量相關(guān)資料，聯(lián)系臨床實(shí)踐，吸取先進(jìn)經(jīng)歷。結(jié)果：褥瘡的發(fā)生與患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及所患疾病，局部皮膚清潔及創(chuàng)口處理，醫(yī)療環(huán)境舒適程度，護(hù)理質(zhì)量有極大關(guān)系，尤其是護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論褥瘡的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔，未病先防，已病防止惡化，忌單一護(hù)理局部褥瘡，忌單一護(hù)理方法。【關(guān)鍵詞】褥瘡；預(yù)防；護(hù)理目錄一：引起壓瘡的原因…………1〔一〕壓力因素……………1〔二〕局部潮濕或排泄物的刺激…………1〔三〕全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫………………2二：壓瘡的評(píng)估………………4〔一〕高危人群的評(píng)估……………………4〔二〕不安全因素的評(píng)估……………………4〔三〕易患部位的評(píng)估……………………4三：壓瘡的預(yù)防………………4防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓……………5防止摩擦力和剪切力………………5保持局部皮膚的清潔和枯燥………5按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)………5改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況…………………5四：壓瘡護(hù)理…………………5〔一〕全身護(hù)理…………5〔二〕局部護(hù)理…………5〔三〕心理護(hù)理和安康教育……………6五：小結(jié)………………………7壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙局部摩擦皮膚和皮下組織缺血缺氧壞死潰爛所行成的。多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，足跟部等處。俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部等處，易發(fā)部位與病人臥位有關(guān)。一：引起壓瘡的原因〔一〕：壓力因素1.壓力是造成皮膚損傷的最重要的因素。是來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，正常的毛細(xì)血管壓是2～4kpa，外部施加的壓強(qiáng)超過(guò)4kpa，承壓時(shí)間持續(xù)超過(guò)2-4h時(shí)，就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)，限制血液流動(dòng)，引起軟組織局部缺血，從而導(dǎo)致壓瘡。

2.剪切力是引起壓瘡的第二位原因。是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是施加于相鄰物體外表,引起相反方向的進(jìn)展性平行滑動(dòng)的力量。它作用于人體皮膚深層，可引起組織相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的血液供給，導(dǎo)致組織氧張力下降，同時(shí)組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死。因此剪切力比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥位患者抬起床頭超過(guò)30°時(shí)，坐輪椅患者的身體前移傾向均能在骶尾及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大前剪切力，能極大程度地降低引起組織血流停頓所需的壓力，當(dāng)患者取半臥位時(shí)使身體下滑與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無(wú)法移動(dòng)，剪切力使這些組織拉開，因此造成皮膚組織損傷。剪切力持續(xù)30min以上可造成深部組織不可逆損害。

3.摩擦力是身體重心向反方向移動(dòng)時(shí)對(duì)皮膚的牽拉作用即摩擦力。搬動(dòng)患者時(shí)的拖拉動(dòng)作、床單皺褶或有渣屑等是臨床常見的摩擦來(lái)源。摩擦力可破壞皮膚角化層，使表皮的淺層細(xì)胞與基底層細(xì)胞別離，發(fā)生充血、水腫、出血、炎癥細(xì)胞聚集及真皮壞死。同時(shí)由于皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。此外摩擦力可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡的最終形成?！捕尘植砍睗窕蚺判刮锏拇碳ぞ植科つw外環(huán)境的改變是引起壓瘡的另一個(gè)重要因素。持續(xù)暴露在過(guò)度潮濕的條件下，引起皮膚結(jié)締組織浸軟，此時(shí)皮膚的拉伸強(qiáng)度下降，組織壓縮和摩擦更易造成組織損傷。可由大小便失禁、出汗、引流液污染及燒傷創(chuàng)面滲出等因素引起局部潮濕導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，皮膚彈性和抵抗力減退。在潮濕環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的不安全性會(huì)增加5倍。全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。二：壓瘡的評(píng)估〔一〕高危人群的評(píng)估積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步[2]。疼痛、發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生壓瘡。另外，年老體弱、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、使用鎮(zhèn)靜劑的患者都是很有可能發(fā)生壓瘡的人群?！捕巢话踩蛩氐脑u(píng)估如果存在意識(shí)障礙、活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁以及生活自理能力下降等因素，護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。〔三〕易患部位的評(píng)估加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。三：壓瘡的預(yù)防防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓①向患者和家屬說(shuō)明臥床患者定時(shí)翻身的重要性，鼓勵(lì)和協(xié)助患者更換臥位，一般1次/2h，必要時(shí)翻身1次/30min。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，踝關(guān)節(jié)、足跟等處可用棉圈將受壓部位騰空。③對(duì)于使用夾板、石膏、牽引固定的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察局部皮膚的變化。防止摩擦力和剪切力①采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。②為患者翻身或更換床單時(shí)，防止拖、拉、拽、推等動(dòng)作。③正確使用便盆，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。保持局部皮膚的清潔和枯燥①保持床單、被服的清潔及皮膚的清潔枯燥，防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激。②不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)受壓局部可用紅花酒精按摩，加強(qiáng)局部血液循環(huán)。如皮膚有破損則制止按摩。改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。對(duì)不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和白蛋白，以增加機(jī)體抵抗力。四：壓瘡的護(hù)理：壓瘡的護(hù)理方式根據(jù)傷口嚴(yán)重程度而有所差異，但是有效地去除局部壓力是成功護(hù)理壓瘡傷口的根基?！惨弧橙碜o(hù)理積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染等。〔二〕局部護(hù)理1.瘀血紅潤(rùn)期：增加翻身次數(shù)，防止局部過(guò)度受壓；防止摩擦、潮濕和排泄物的刺激；改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。2.炎性浸潤(rùn)期：未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。敷料的選用采用濕性愈合理論，此理論的提出對(duì)于壓瘡的護(hù)理產(chǎn)生了很大的影響。一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導(dǎo)下誕生?？祷轄枬冑N是一種新型的水膠體敷料，主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強(qiáng)吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，可去除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面濕度；表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣通過(guò)，不僅具有較好的透氣性，還能阻止水分和微生物侵入，是無(wú)感染壓瘡護(hù)理的首選。覆蓋時(shí)要注意創(chuàng)面保持無(wú)菌，并且選擇適宜大小，不可將大尺寸潰瘍貼剪開后貼于小的創(chuàng)面，因內(nèi)面的水膠層是保護(hù)皮膚最重要的一層，剪開后將會(huì)破壞這一層從而失去作用。外科換藥技術(shù)在感染性壓瘡中應(yīng)用廣泛。用濕潤(rùn)燒傷膏紗條填塞潰瘍腔，覆蓋全部創(chuàng)面，外面再以無(wú)菌醫(yī)用敷料薄膜固定，根據(jù)病情，每天及時(shí)換藥，去除壞死組織，這樣有利于肉芽組織生長(zhǎng)，可4-6h換藥1次，以后隨病情好轉(zhuǎn)而減少，直至創(chuàng)面修復(fù)、上皮再生。3.淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；解除壓迫，保持局部清潔、枯燥；物理療法，如用鵝頸燈照射創(chuàng)面；采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。4.壞死潰瘍期：護(hù)理原則是去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合；對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)；感染的創(chuàng)面應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；對(duì)于大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，采用烤燈聯(lián)合慶大霉素加白糖生肌膏治療壓瘡取得較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環(huán)障礙有關(guān)外，還可能與改善血液微循環(huán)障礙后，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、促使大量單核細(xì)胞涌向創(chuàng)面、分化成巨噬細(xì)胞、去除壞死組織有關(guān)。心理護(hù)理和安康教育1.心理護(hù)理：既往對(duì)壓瘡的護(hù)理只要求定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，床面平整等。隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理事業(yè)的開展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理心理已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)充分估計(jì)和細(xì)致觀察患者心理反響，采取反復(fù)耐心與患者交談的方式，及時(shí)掌握患者心理活動(dòng)，針對(duì)不同類型、性格、疾病的患者，采取不同的方法，做好疏導(dǎo)工作，在精神上給予患者支持及鼓勵(lì)，消除患者的心理障礙，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.安康教育：給予病人高蛋白，高維生素的飲食，并補(bǔ)充礦物質(zhì)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。脫水病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，并鼓勵(lì)自行排尿。協(xié)助病人增加活動(dòng)量，鼓勵(lì)病人及早離床活動(dòng)。保持口腔清潔，皮膚清潔枯燥。增加病人及家屬有關(guān)的安康知識(shí)。通過(guò)安康教育使病人及家屬了解活動(dòng)及各項(xiàng)預(yù)防措施的重要意義。學(xué)會(huì)自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚狀況，并能做出判斷。學(xué)會(huì)利用簡(jiǎn)便可行的方法，如枕頭、軟墊等減輕皮膚受壓程度，并能夠按方案進(jìn)展身體活動(dòng)的鍛煉。五：小結(jié)老年患者因突發(fā)疾病或疾病反復(fù)發(fā)作、久病不愈、疼痛等因素，可出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀、消極等不良心理，不愿配治療，導(dǎo)致病情惡化、病程延遲。應(yīng)給患者做細(xì)致的心理護(hù)理，同時(shí)講解若何減少發(fā)生壓瘡的不安全因素，對(duì)預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵，教育患者采取多種方法來(lái)改變行為，普及壓瘡的預(yù)防知識(shí)，有方案地做好護(hù)理工作，可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。在患者入院后，及時(shí)的撫慰病人，消除不良因素，緩解其于病程長(zhǎng)臥床時(shí)間久、生活不能自理、疼痛或因環(huán)境的改變來(lái)的不適應(yīng)。有效地進(jìn)展心理護(hù)理和安康教育，普及壓瘡預(yù)防知識(shí)、發(fā)生壓瘡的各種不安全因素，并邀請(qǐng)陪護(hù)家屬的參與，以起到協(xié)助、催促的作用。這幾例老年患