“新常態(tài)”下完善醫(yī)保基金監(jiān)管的策略探討

“新常態(tài)”下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的策略探討“新常態(tài)”下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的策略探討

孟凡平

【摘要】“新常態(tài)”下，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作正面臨著前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)工作模式弊端已經(jīng)逐漸暴露出來，不僅醫(yī)療服務(wù)行為無法得到約束和規(guī)范，醫(yī)?；鸢踩荒艿玫奖ＷC，而且極大的制約了醫(yī)保制度的發(fā)展腳步?；诖?，完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系可謂勢在必行，這將會大幅度提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作質(zhì)量，將各類違規(guī)行為的發(fā)生概率降到最低，在此情況下我國醫(yī)?；鹆魇栴}將會得到有力遏制，我國醫(yī)療保險事業(yè)也將得以蓬勃健康的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新常態(tài);醫(yī)?；?監(jiān)管策略

一、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義

我國正處于社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級的重要時期，在給各行各業(yè)帶來發(fā)展契機的同時，原本制度體系中的不足也會呈現(xiàn)在大眾面前，尤其是與大眾利益密切相關(guān)的醫(yī)保制度，倘若在這項制度上存在缺失，不能嚴(yán)格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，必然會讓相關(guān)機構(gòu)在大眾心中的形象遭到破壞，各項業(yè)務(wù)活動的開展也難以得到人民群眾的支持，不利于我國醫(yī)療保險事業(yè)的向前邁進。為了轉(zhuǎn)變這一局面，醫(yī)療機構(gòu)必須要將醫(yī)?；鸨O(jiān)管當(dāng)作是一項重中之重的工作，此舉具有著多重意義：

第一，所有購買了醫(yī)療保險的居民都可以在患病時得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)?；鹱鳛榫用襻t(yī)療保險的專項資金，一旦發(fā)生流失對于居民利益造成的危害是相當(dāng)大的，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，讓參保人員在患病時可以享受到完善的醫(yī)療服務(wù)，可以穩(wěn)定人心，提升他們對現(xiàn)有生活的滿意度，有利于和諧社會的構(gòu)建。第二，醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要前提就是保證醫(yī)?；鸬某渥悖訌娽t(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提高醫(yī)?；鸬陌踩院屠寐?，有利于最大化的展現(xiàn)出醫(yī)?；鸬墓δ?，推動醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展進程。第三，由于醫(yī)療服務(wù)的類型越來越多，變相增加了醫(yī)?；鸬馁徺I壓力，因此要規(guī)范醫(yī)?；鸬闹Ц缎袨椋徺I合適的醫(yī)療服務(wù)，以此來降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，維護人民群眾根本利益。

二、完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效策略

（一）推進醫(yī)保支付方式改革

目前，按項目付費仍是醫(yī)保支付的主要方式，在醫(yī)?；鹑找娉跃o的情況下，加快和完善醫(yī)保支付方式改革勢在必行，主要是科學(xué)制定預(yù)算，堅持“以收定支，收支平衡”的原則，在合理監(jiān)測醫(yī)院服務(wù)量如門診住院人次、服務(wù)質(zhì)量如平均住院天數(shù)、次均費用等指標(biāo)的前提下，確定醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，實行總額控制管理。

（二）推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價四醫(yī)聯(lián)動

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價息息相關(guān)，密不可分。在醫(yī)改的推進過程中，要重點處理好幾個關(guān)系，一是醫(yī)保與醫(yī)藥的關(guān)系，改革醫(yī)藥采購模式，實行聯(lián)合限價陽光采購，制定醫(yī)保支付結(jié)算價，實行最高限價陽光結(jié)算。規(guī)范藥品流通秩序，嚴(yán)格執(zhí)行藥品購銷“兩票制”，減少層層加價環(huán)節(jié)，斬斷藥品耗材價格虛高回扣鏈條，釜底抽薪，擠壓藥品價格虛高空間;二是處理好醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費用的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，加大對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、醫(yī)療費用不合理增長的監(jiān)管力度，遏制大處方、大檢查、大化驗，讓公立醫(yī)院回歸公益性;三是處理好醫(yī)保與醫(yī)價的關(guān)系，通過擠掉藥品耗材中的水分，騰籠換鳥，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，理順醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價四醫(yī)聯(lián)動的良好運行格局。

（三）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

通過常規(guī)檢查、專項檢查、飛行檢查等方式，始終保持對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的高壓態(tài)勢，對騙保套保行為重拳出擊，嚴(yán)懲重處。充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，將醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)、HIS、LIS、PACS系統(tǒng)等與醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行對比分析，篩查疑點數(shù)據(jù)，索定重點監(jiān)控范圍，提升監(jiān)管效能。加大宣傳力度，強化輿論引導(dǎo)，落實舉報獎勵制度，發(fā)揮群眾監(jiān)督的積極作用。

（四）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

加強內(nèi)外監(jiān)管是嚴(yán)格落實醫(yī)保基金監(jiān)管工作的必要舉措，需要重點做好以下幾項工作：首先，在外部監(jiān)管上，要最大化的發(fā)揮出醫(yī)保行政部門的調(diào)控作用，對于各個相關(guān)部門醫(yī)保基金監(jiān)管工作開展情況做到了然于心，還要發(fā)揮橋梁和紐帶的功能，協(xié)調(diào)好各方關(guān)系，避免多頭管理現(xiàn)象的發(fā)生，達到物盡其用、人盡其才的最佳效果，切實提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實效性;其次，在內(nèi)部監(jiān)管上，應(yīng)該充分認(rèn)識到優(yōu)化和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的必要性和緊迫性，確保相關(guān)部門的權(quán)責(zé)能夠有效分離，還要對從業(yè)人員和參保人員的行為予以嚴(yán)格監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)與法律法規(guī)相違背的行為要立即制止，并以法律法規(guī)為依據(jù)進行相應(yīng)的懲罰，徹底肅清醫(yī)?；鹬Ц兜牟徽L(fēng)，將醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展導(dǎo)向正途。

（五）加快推進監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)

大數(shù)據(jù)時代的到來標(biāo)志著在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面有著更為省時省力的方式，積極構(gòu)建和應(yīng)用監(jiān)管信息系統(tǒng)，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用進行嚴(yán)格的審核，能夠?qū)⑷藶橐蛩卣T發(fā)的風(fēng)險隱患予以有效規(guī)避，還能降低成本投入，促進監(jiān)管效率的進一步提升。我國應(yīng)該加強信息化建設(shè)，根據(jù)實際工作需求來完善監(jiān)管信息系統(tǒng)功能，并在全國范圍內(nèi)全面覆蓋，徹底取代傳統(tǒng)人工操作模式，保證醫(yī)?；鹦畔⒒O(jiān)管的長效開展。在地方層面應(yīng)該不斷完善和修正監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控數(shù)據(jù)庫，增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果;同時還要應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，用于檢測醫(yī)保信息的異常情況，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，取得的效果是非常顯著的，將會推動我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作朝著智能化、信息化的方向快速邁進。

（六）加強醫(yī)?；鸬耐獠勘O(jiān)管

醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)定期向社會公布醫(yī)?；鸬幕I集使用情況，接受社會監(jiān)督;人大、財政、審計等部門應(yīng)加強對醫(yī)保基金使用情況的外部監(jiān)管，特別是政府審計部門應(yīng)至少每年對醫(yī)保