麻醉蘇醒恢復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥及原因25

麻醉蘇醒恢復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥及原因一、術(shù)后惡心嘔吐（Postoperativenauseaandvomltmp，PONV）惡心是一種咽部和上腹部的不適感，無(wú)疼痛，有想要嘔吐的感覺(jué)。嘔吐是通過(guò)口腔將胃內(nèi)容物用力排出現(xiàn)象。約占麻醉蘇醒恢復(fù)期總并發(fā)癥中的42％。l．全身麻醉（全麻）期間的麻醉維持藥物，國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院多采用吸入性麻醉藥和靜脈阿片類的鎮(zhèn)痛藥。吸入性麻醉藥異氟醚、地氟醚或安氟醚、七氟醚（Sevoflorane）在高濃度吸入時(shí)，對(duì)呼吸中樞有抑制作用（即劑量依賴型）。但在低濃度吸入或麻藥排出、蘇醒階段對(duì)氣道刺激引起咳嗽，對(duì)嘔吐中樞也有一定的刺激導(dǎo)致惡心、嘔吐。2．現(xiàn)常用靜脈鎮(zhèn)痛藥物、阿片類的藥物芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、雷咪芬太尼、嗎啡、哌替啶對(duì)大腦極后區(qū)，化學(xué)受體（CTZ）敏感區(qū)的阿片受體作用，會(huì)引起極后區(qū)性惡心、嘔吐。其他類靜脈鎮(zhèn)痛藥物，氯胺酮、曲馬多（Tramadol）對(duì)邊緣系統(tǒng)的刺激，而引起高級(jí)中樞性的惡心、嘔吐。3．疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受刺激也是引起PONV的常見(jiàn)因素。4．體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。5．低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心、嘔吐的重要誘因。6．術(shù)后吸痰等物理刺激。7．心理因素。頻發(fā)嚴(yán)重的惡心、嘔吐將會(huì)加劇術(shù)后病人的不適，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，甚至引起誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部炎癥以及ARDS，增加再次手術(shù)機(jī)會(huì)。PONV增加護(hù)理和在術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間，而增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圍術(shù)期誤吸發(fā)生率，其中51％發(fā)生在術(shù)后。急癥病例誤吸發(fā)生1：895。圍術(shù)期誤吸的共發(fā)癥與胃內(nèi)容物的PH和容量有關(guān)。當(dāng)PH＜，容量＞20ml，誤吸后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度明顯增高。3．疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受刺激也是引起PONV的常見(jiàn)因素。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10mgIV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。術(shù)后高血壓通常不需要長(zhǎng)效降壓藥物。咽后阻塞最有效的處理方式是頭部后仰同時(shí)托起下頷骨。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10mgIV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。術(shù)后肺栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致缺氧癥狀。但在低濃度吸入或麻藥排出、蘇醒階段對(duì)氣道刺激引起咳嗽，對(duì)嘔吐中樞也有一定的刺激導(dǎo)致惡心、嘔吐。4．體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。并所有病人應(yīng)有Spo2監(jiān)測(cè)。缺氧是術(shù)后常見(jiàn)并且有潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥。當(dāng)PH＜，容量＞20ml，誤吸后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度明顯增高。(3)部分肺組織通氣／血流比值降低。最常見(jiàn)術(shù)后呼吸道梗阻的原因是未蘇醒病人舌根后墜導(dǎo)致咽后阻塞。迅速診斷和對(duì)癥處理是非常重要，否則低血壓減少重要臟器灌注，會(huì)繼發(fā)缺血損害。麻醉恢復(fù)期，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為25％。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10mgIV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。PONV治療：1．對(duì)癥處理2.藥物治療droperidol（氟哌啶）、metoclopfomide（滅吐靈）、ondansetron（樞丹）、propofol、pephenazaine二、呼吸道并發(fā)癥處理（RespiratoryComplications）吸吸道問(wèn)題，約占術(shù)后麻醉蘇醒恢復(fù)期共發(fā)癥中30%。1、術(shù)后呼吸道梗阻最常見(jiàn)術(shù)后呼吸道梗阻的原因是未蘇醒病人舌根后墜導(dǎo)致咽后阻塞。咽后阻塞最有效的處理方式是頭部后仰同時(shí)托起下頷骨。如果阻塞不能很快緩解則需要放入口咽通氣管或鼻咽通氣管。鼻咽通氣管會(huì)使病人更容易耐受，而口咽通氣管有可能會(huì)導(dǎo)致嘔吐或喉痙攣。喉痙攣或呼吸道直接損害也可導(dǎo)致喉部阻塞。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10mgIV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。所有呼吸道阻塞均應(yīng)采用面罩純氧吸入，緊急病例氣管插管困難病人應(yīng)采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。在呼吸道梗塞時(shí)的對(duì)癥處理應(yīng)緊急迅速，因?yàn)楫?dāng)呼吸道完全梗塞后第一分鐘PaCO2上升6mmHg，以后每分鐘升高3-4mmHg，同時(shí)缺氧也將持續(xù)加重。缺氧是術(shù)后常見(jiàn)并且有潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥?，F(xiàn)有丹麥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最新資料提示，術(shù)后55％病人出現(xiàn)一次或多次（SpO2＜90％）。術(shù)后缺氧血癥主要原因是：（1）吸入氧濃度過(guò)低（FiO2<21%）。(2)低通氣量呼吸。(3)部分肺組織通氣／血流比值降低。（4）右向左的肺內(nèi)分流增加。其中右向左的肺內(nèi)分流是最主要原因，而肺不張又是引起分流的主要原因。2、缺氧術(shù)后肺水腫也會(huì)導(dǎo)致缺氧。

CoopermanandPrice總結(jié)40例圍術(shù)期肺水腫病例，發(fā)現(xiàn)肺水腫發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個(gè)60分鐘內(nèi)，而且肺水腫病例多伴發(fā)高血壓，并且一半以上的病例患有心血管疾病。目前治療肺水腫的進(jìn)展均是圍繞在保證內(nèi)臟器官合適灌注的前提下盡可能降低肺的肺水壓，通過(guò)利尿藥，限制液體入量以及血管擴(kuò)張劑，如果腎功能衰竭才加用透析。機(jī)械通氣是治療嚴(yán)重缺氧的有效方法。采用PEEP模式，通氣只增加肺的殘氣量，而不能減少肺水含量。術(shù)后肺栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致缺氧癥狀。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及不明原因的缺氧加上突發(fā)性胸膜疼痛，短促呼吸、胸膜滲出以及心動(dòng)過(guò)速，要考慮肺栓塞的診斷。大量肺栓塞可導(dǎo)致低血壓、肺高壓以及中心靜脈壓明顯升高。肺栓塞的治療是首選抗凝治療，因此正確的診斷就顯得更為重要，否則會(huì)引起術(shù)后出血的并發(fā)癥。麻醉方式以及手術(shù)部位也影響術(shù)后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），老年齡以及吸咽的患者也常致術(shù)后缺氧。3、通氣不足通氣不足是指肺泡通氣減少，而導(dǎo)致動(dòng)脈二氧化碳增高。通氣不足原因原因有：呼吸中樞損害、呼吸肌功能受損，一些肺部原發(fā)性疾病以及麻醉因素。中樞性呼吸抑制，可以發(fā)生在各種麻醉蘇醒期，因此要針對(duì)誘因給予對(duì)癥處理。肥胖、胃擴(kuò)張、包扎帶過(guò)緊，身體的搬動(dòng)都會(huì)影響呼吸功能，而產(chǎn)生二氧化碳潴留。敗血癥或寒顫可以導(dǎo)致二氧化碳潴留，尤其當(dāng)患者不能增加分鐘通氣量。術(shù)后診斷通氣不足最直接有效方法是測(cè)定PaCO2。術(shù)后通氣不足需要再次氣管插管，大約為％。而這些需再插管病例77％多在術(shù)后第l個(gè)小時(shí)之內(nèi)，并多見(jiàn)兒童或老年人。PACU病人均要吸氧(FiO2:1.0)至病人神志清醒。并所有病人應(yīng)有Spo2監(jiān)測(cè)。3．疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受刺激也是引起PONV的常見(jiàn)因素。頻發(fā)嚴(yán)重的惡心、嘔吐將會(huì)加劇術(shù)后病人的不適，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，甚至引起誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部炎癥以及ARDS，增加再次手術(shù)機(jī)會(huì)。其他類靜脈鎮(zhèn)痛藥物，氯胺酮、曲馬多（Tramadol）對(duì)邊緣系統(tǒng)的刺激，而引起高級(jí)中樞性的惡心、嘔吐。麻醉恢復(fù)期，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為25％。通氣不足原因原因有：呼吸中樞損害、呼吸肌功能受損，一些肺部原發(fā)性疾病以及麻醉因素。吸入性麻醉藥異氟醚、地氟醚或安氟醚、七氟醚（Sevoflorane）在高濃度吸入時(shí)，對(duì)呼吸中樞有抑制作用（即劑量依賴型）。圍術(shù)期誤吸發(fā)生率，其中51％發(fā)生在術(shù)后。麻醉方式以及手術(shù)部位也影響術(shù)后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），老年齡以及吸咽的患者也常致術(shù)后缺氧。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10mgIV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。5．低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心、嘔吐的重要誘因。(3)部分肺組織通氣／血流比值降低。全身麻醉后神志變化的觀察，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。術(shù)后高血壓的處理主要針對(duì)疼痛、高碳酸血壓、低氧血癥。術(shù)后高血壓通常不需要長(zhǎng)效降壓藥物。迅速診斷和對(duì)癥處理是非常重要，否則低血壓減少重要臟器灌注，會(huì)繼發(fā)缺血損害。6％HEAS（賀斯）500-l000ml三、循環(huán)并發(fā)癥處理麻醉恢復(fù)期，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為25％。1、低血壓麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓，主要是心臟前負(fù)荷減少（容量不足），全身血管阻力（SVR）降低以及心肌收縮力減弱。迅速診斷和對(duì)癥處理是非常重要，否則低血壓減少重要臟器灌注，會(huì)繼發(fā)缺血損害。麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓標(biāo)準(zhǔn)：低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。低血壓治療：擴(kuò)容5％白蛋白500-1000ml6％HEAS（賀斯）500-l000mlDopamine2-5μg/kg/min2、高血壓由于疼痛、高碳酸血癥、缺氧以及容量過(guò)多等誘因，可導(dǎo)致術(shù)后高血壓，多發(fā)生手術(shù)后30分鐘之內(nèi)，有高血壓病史的患者術(shù)后半數(shù)以上會(huì)出現(xiàn)高血壓。術(shù)后高血壓的處理主要針對(duì)疼痛、高碳酸血壓、低氧血癥。術(shù)后高血壓通常不需要長(zhǎng)效降壓藥物。麻醉恢復(fù)期發(fā)生的高血壓標(biāo)準(zhǔn)：1）收縮壓＞190mmHg，舒張壓＞110mmHg，連續(xù)測(cè)二次。2）超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％，血壓＞140/90mmHg，并連續(xù)測(cè)三次。高血壓治療：疼痛治療：目前60%術(shù)后病人的疼痛，仍未得到很好解決。A．鎮(zhèn)痛藥