申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書

申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書本承諾書旨在明確申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的責(zé)任與義務(wù)，確保藥品質(zhì)量和服務(wù)的規(guī)范性。為維護(hù)參保人員的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，特制定本承諾書。一、基本信息1.藥店名稱：2.藥店地址：3.藥店聯(lián)系電話：4.藥店法人代表（或負(fù)責(zé)人）姓名：二、申請(qǐng)意向我方有意申請(qǐng)成為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，并承諾遵守國(guó)家和地方相關(guān)的法律法規(guī)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。三、服務(wù)質(zhì)量1.我方將嚴(yán)格按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）進(jìn)行藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量。2.我方將為參保人員提供安全、有效、便捷的藥品配送服務(wù)，確保藥品的供應(yīng)及時(shí)到位。3.我方將設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，方便參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。4.我方將定期對(duì)藥房進(jìn)行自查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題，確保各項(xiàng)服務(wù)符合醫(yī)保政策要求。四、藥品價(jià)格1.我方將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策，不得擅自提高藥品價(jià)格或變相加價(jià)銷售。2.對(duì)于國(guó)家談判藥品，我方將按照國(guó)家規(guī)定做好藥品的采購(gòu)和降價(jià)工作。五、醫(yī)保結(jié)算1.我方將積極配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保結(jié)算工作，確保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷。2.如遇到醫(yī)保政策調(diào)整，我方將及時(shí)了解并執(zhí)行新的政策要求。六、監(jiān)管與配合1.我方將自覺(jué)接受醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量和服務(wù)的合規(guī)性。2.如遇到醫(yī)保部門檢查，我方將積極配合，提供必要的資料和信息。七、其他事項(xiàng)1.本承諾書自發(fā)布之日起生效，并作為藥店內(nèi)部管理制度的重要組成部分。2.本承諾書的解釋權(quán)歸我方所有。為確保以上承諾的落實(shí)，我方愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若因違反本承諾書內(nèi)容而導(dǎo)致的后果，我方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。藥店名稱：（蓋章）日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（1）一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚郝?lián)系電話：?jiǎn)挝恍再|(zhì)：二、申請(qǐng)內(nèi)容我們單位自愿申請(qǐng)成為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，為參保人員提供處方外配服務(wù)及相關(guān)咨詢。三、本單位承諾1.我們將嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。2.我們將為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的藥品配送服務(wù)，做到用藥咨詢、處方審核、配藥服務(wù)、結(jié)算報(bào)銷等環(huán)節(jié)暢通無(wú)阻。3.我們將定期向醫(yī)保部門報(bào)告藥品價(jià)格、藥品庫(kù)存、診療項(xiàng)目等信息，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督和檢查。4.若違反以上承諾，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受醫(yī)保部門的處罰。四、申請(qǐng)材料清單1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件；3.法人代表身份證復(fù)印件；4.與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)系統(tǒng)說(shuō)明；5.其他相關(guān)材料。五、其他事項(xiàng)本承諾書一式兩份，申請(qǐng)單位留存一份，另一份提交至醫(yī)保部門。申請(qǐng)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（2）一、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，堅(jiān)決執(zhí)行門診統(tǒng)籌政策。二、嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定，確保藥品的質(zhì)量安全，從合法渠道購(gòu)進(jìn)藥品，保證藥品的供應(yīng)和真實(shí)性和合法性。三、嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，不得隨意提高藥品價(jià)格或變相提高藥品價(jià)格，維護(hù)患者的合法權(quán)益。四、建立完善的藥品管理制度，確保藥品的存儲(chǔ)、銷售和使用安全。嚴(yán)格按照藥品分類管理的規(guī)定，做好藥品的分類管理和合理使用。五、加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高藥師的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平，為患者提供科學(xué)、準(zhǔn)確、專業(yè)的用藥指導(dǎo)和服務(wù)。六、自覺(jué)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，積極配合醫(yī)保部門的檢查和審計(jì)工作。七、在醫(yī)保部門指導(dǎo)下，積極參與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的各項(xiàng)工作，為參保人員提供便捷、高效的門診醫(yī)療服務(wù)。八、如違反以上承諾，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和社會(huì)聲譽(yù)損失。特此承諾。申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（3）一、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行門診統(tǒng)籌政策。二、具備相應(yīng)的藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行藥品管理，確保藥品質(zhì)量安全。三、具備為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥服務(wù)的能力，并配備專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員，確保用藥安全。四、嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍，不得擅自擴(kuò)大用藥范圍或變更用藥處方。五、嚴(yán)格按照規(guī)定為參保人員提供服務(wù)，做到用藥咨詢、用藥指導(dǎo)、用藥報(bào)銷等一站式服務(wù)。六、自覺(jué)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，并按要求如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。如有違規(guī)行為，愿意接受醫(yī)保部門的處罰。七、承諾在協(xié)議有效期內(nèi)，保持藥店名稱、地址、法人代表等重要信息不變，如發(fā)生變更，將及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告。八、本承諾書自發(fā)布之日起生效，并作為藥店申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店協(xié)議的重要附件。藥店名稱：（蓋章）法定代表人（簽字）：日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（4）一、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議管理制度。二、嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍為參保人員提供用藥、診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。三、嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付政策，確保參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。不擅自提高或降低報(bào)銷比例，不將醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。四、加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)制度，確保藥品質(zhì)量安全、賬務(wù)準(zhǔn)確無(wú)誤。定期接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在問(wèn)題。五、主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，公示醫(yī)保報(bào)銷政策、藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等信息，接受參保人員和醫(yī)保部門的咨詢和投訴。六、如違反醫(yī)保協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，愿意接受醫(yī)保部門的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、本承諾書自發(fā)布之日起生效，并作為藥店內(nèi)部管理制度的重要組成部分。特此承諾。申請(qǐng)單位（蓋章）：日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（5）一、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，堅(jiān)決執(zhí)行門診統(tǒng)籌政策。二、具備相應(yīng)的藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行藥品管理，確保藥品質(zhì)量安全。三、具備為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥咨詢和指導(dǎo)的服務(wù)能力，并配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員。四、嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌藥品目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員用藥的合理性和安全性。五、自覺(jué)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供相關(guān)資料和信息。如有違規(guī)行為，愿意接受醫(yī)保部門的處罰和處理。六、保證為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的藥品服務(wù)，滿足參保人員的用藥需求。七、本藥店將嚴(yán)格按照本承諾書的內(nèi)容和要求，認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)和義務(wù)，確保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店工作的順利開(kāi)展。八、本承諾書自發(fā)布之日起生效，并作為藥店內(nèi)部管理制度的重要組成部分。特此承諾。申請(qǐng)單位（蓋章）：日期：年月日申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店承諾書（6）一、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市有關(guān)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的法律法規(guī)和政策規(guī)定，堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容。二、嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍為參保人員提供用藥、診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。三、嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌待遇政策和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員享受相應(yīng)的門診統(tǒng)籌待遇。四、加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全藥品管理制度、財(cái)務(wù)制度、醫(yī)保服務(wù)管理制度等，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，確保藥品質(zhì)量安全。五、自覺(jué)接