《溶血性貧血》課件

溶血性貧血一、溶血性貧血發(fā)病機(jī)理1、紅細(xì)胞外表積與體積的比減低

2、紅細(xì)胞膜構(gòu)造改變

3、紅細(xì)胞膜酶的改變

4、脾功能亢進(jìn)

5、紅細(xì)胞內(nèi)粘滯性增強(qiáng)

6、其它因素〔一〕紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素〔二〕先天性和后天獲得性〔三〕血管內(nèi)溶血與血管外溶血二、溶血病的分類紅細(xì)胞本身的異常：*酶缺陷丙酮酸激酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥*血紅蛋白缺陷結(jié)構(gòu)異常:異常血紅蛋白病生成異常:珠蛋白生成障礙性貧血

(海洋性貧血)*膜異常先天：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥遺傳性帶刺紅細(xì)胞增多癥后天：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔一〕紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素紅細(xì)胞外在因素所致：*抗體作用免疫性溶血性貧血自身免疫性：溫反響抗體AIHA(原發(fā)性、繼發(fā)性)冷反響抗體冷凝聚素病(原發(fā)性、繼發(fā)性)異體免疫性免疫性新生兒溶血*機(jī)械性損傷微血管性溶血性貧血*生化、物理、化學(xué)因素?fù)p傷––瘧疾、梭狀芽胞桿菌感染、高溫、砷、銅、蛇毒*扣押破壞脾臟腫大除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細(xì)胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷的根底上又有外界因素誘發(fā)溶血?！捕诚忍煨院秃筇飓@得性〔三〕血管內(nèi)溶血與血管外溶血教材第176頁三、發(fā)病情況溶血性貧血約占同期貧血病人中的10~15%其中遺傳性溶血病約占55%不同溶血病在不同地區(qū)和民族中的發(fā)生率不同廣州344例溶血性貧血中異常血紅蛋白病48.3%

酶缺乏癥25.9%

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)8.1%

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)7.6%

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)1.2%哈爾濱110例溶血性貧血病人中，

PNH58.2%

AIHA34.6%HS2.7%〔一〕實(shí)驗(yàn)室診斷：可分為以下兩類1、紅細(xì)胞破壞過多的直接證明：

游離血紅蛋白代謝四、溶血的診斷教案第5頁〔資料〕生化指標(biāo)檢測〔教材第133頁〕

2、紅細(xì)胞破壞增多的間接證明：血象、骨髓象教案第5頁網(wǎng)織紅細(xì)胞3、病因診斷思路4、鑒別診斷缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高期

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥微血管病性貧血〔一〕遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥〔hereditaryspherocytosisHS〕HS是一種紅細(xì)胞膜蛋白基因異常所致的遺傳性溶血病，多呈常染色體顯性遺傳〔第8號(hào)染色體短臂缺失〕，患者可有不同程度的貧血、黃疸和脾腫大，外周血球形紅細(xì)胞明顯增多和紅細(xì)胞滲透性增加是其主要特征，脾切除療效良好。

五、紅細(xì)胞膜缺陷溶血性貧血2.臨床表現(xiàn)多成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾腫大為主要臨床表現(xiàn)。青少年生長緩慢并伴有巨脾。感染可加重臨床病癥。本病患者可并發(fā)再障危象，常為短小病毒感染或葉酸缺乏所引起。

1.病因及發(fā)病機(jī)制

3.檢驗(yàn)〔1〕血象血片中的紅細(xì)胞呈球形，直徑6.2~7.0μm，細(xì)胞大小比較均一，厚度增加2.2~3.4μm，染色后紅細(xì)胞淡染區(qū)消失，染成較深的紅色；網(wǎng)織紅細(xì)胞增加〔0.05～0.20〕?！?〕骨髓象紅系統(tǒng)增生活潑，有核紅細(xì)胞高達(dá)25～60%?！?〕紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)原理：正常紅細(xì)胞在低滲鹽水中膨脹的適應(yīng)性較大，對(duì)低滲鹽水有抵抗力，氯化鈉濃度為3.8~4.6g/L時(shí)開始溶血，2.8~3.2g/L時(shí)完全溶血。當(dāng)紅細(xì)胞膜有缺陷時(shí)，紅細(xì)胞在低滲鹽水中的適應(yīng)性降低，即脆性增加。病人與正常對(duì)照相差0.4g/L以上為陽性。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)為陽性，陽性還見于自身免疫性溶血性貧血伴球形紅細(xì)胞增多。

教材136頁管號(hào)12345678910111210g/LNaCl(ml)1.71.61.51.41.31.21.11.00.90.80.70.6蒸餾水（ml）0.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9NaCl（g/L）6.86.46.05.65.24.84.44.03.63.22.82.4NaCl（mmol/L）116.3109.4102.695.888.982.175.268.461.654.747.941.0NaCl（%）0.680.640.600.560.520.480.440.400.360.320.280.24〔4〕自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)離體的紅細(xì)胞仍能依靠自身能量代謝維持一定的生存時(shí)間。正常人紅細(xì)胞37℃、48h孵育后，紅細(xì)胞體積增大，逐漸產(chǎn)生輕度溶血。溶貧時(shí)，自身溶血程度明顯增強(qiáng)，但參加葡萄糖或三磷酸腺苷〔ATP〕后，假設(shè)葡萄糖代謝的酶無缺陷，可獲得不同程度的糾正。該試驗(yàn)有助于溶貧的鑒別診斷，但不能作為確診試驗(yàn)，可作為丙酮酸激酶缺乏癥的篩選試驗(yàn)。

4.診斷〔1〕脾大、黃疸、貧血為主要臨床表現(xiàn)〔2〕外周血小球形紅細(xì)胞大于10%〔3〕骨髓幼紅細(xì)胞增生〔4〕紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增高：開始溶血和完全溶血的鹽水濃度，超過正常對(duì)照的0.8g/L以上〔5〕48小時(shí)自溶試驗(yàn)；溶血率超過5%，葡萄糖、ATP能局部糾正〔6〕酸化甘油溶血試驗(yàn)：陽性，AGLT50〈150秒〔7〕高滲冷溶血試驗(yàn)：陽性本病應(yīng)與自身免疫性溶貧所致的繼發(fā)性球形紅細(xì)胞增多相鑒別。〔二〕遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組異質(zhì)性家族遺傳性血液病，其特征是外周血中含有大量的橢圓形紅細(xì)胞〉25%〔正?！?0%〉。有溶血的病例其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥相似?！踩尺z傳性口形紅細(xì)胞增多癥是一組常染色體顯性遺傳性溶血病，有家族史，少見。其特征是血片上出現(xiàn)較多的口形紅細(xì)胞〔正常人〈4%〉，其中央的淡然區(qū)不是圓形而變?yōu)楠M長的裂縫，類似微張的魚口。，臨床表現(xiàn)與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥相似。六、紅細(xì)胞酶缺陷性溶血性貧血紅細(xì)胞酶缺乏癥是指參與紅細(xì)胞代謝〔主要是糖代謝的酶〕，由于基因突變導(dǎo)致酶活性或酶性質(zhì)改變所引起的溶血性疾病。臨床上最常見的是紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥1、概述2、發(fā)病機(jī)制

〔一〕紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.G6PD酶活性分類〔1〕無誘因的溶血性貧血：〔2〕蠶豆病或藥物性貧血〔3〕藥物性溶血性貧血：〔4〕酶活性輕度減低或正常的溶血性貧血：4.實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕過篩實(shí)驗(yàn)①高鐵血紅蛋白復(fù)原試驗(yàn)：②G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：③硝基四氮唑蘭試驗(yàn)〔NBT〕紙片法：〔2〕變性珠蛋白小體〔Heinz小體〕生成試驗(yàn)：〔3〕紅細(xì)胞G-6-PD活性測定：〔4〕分子生物學(xué)法：其中〔3〕〔4〕是確診試驗(yàn)。八、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

〔一〕概述是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的，是紅細(xì)胞膜的獲得性缺陷引起的對(duì)激活補(bǔ)體異常敏感的一種慢性血管內(nèi)溶血。臨床以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿〔棕黑色尿〕為特征，可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。

〔二〕發(fā)病機(jī)理〔三〕臨床表現(xiàn)1．血紅蛋白尿2．不同程度的貧血、感染與出血3．血栓形成

〔四〕實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象：血紅蛋白低于60g/L2．骨髓象：半數(shù)以上患者三系細(xì)胞增生活潑，尤以幼紅細(xì)胞為甚。3．溶血檢查：血清游離血紅蛋白可升高，結(jié)合珠蛋白可降低，提示血管內(nèi)溶血。4．尿液：血紅蛋白尿發(fā)作期有蛋白尿，紅細(xì)胞陰性但尿隱血試驗(yàn)陽性，患者尿含鐵血黃素試驗(yàn)可持續(xù)陽性

5．特異性血清學(xué)試驗(yàn)：〔1〕酸溶血試驗(yàn)也稱Ham's試驗(yàn)：特異性高，敏感性略差，是診斷的重要依據(jù)。

原理：PNH病人的紅細(xì)胞膜對(duì)補(bǔ)體敏感，在酸性條件〔PH6.4～6.5〕下，經(jīng)孵育，能被正常人新鮮血清中的補(bǔ)體溶解。假設(shè)將正常人新鮮血清滅活，就不能溶解病人的紅細(xì)胞。該試驗(yàn)是PNH確實(shí)診試驗(yàn)。如骨髓增生不良使補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞生成減低，或急性溶血發(fā)作后補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞已被溶解，該試驗(yàn)可為陰性。所以，陰性時(shí)不能排除PNH。伴有大量球形紅細(xì)胞的自身免疫性溶血性貧血或遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥Ⅱ可出現(xiàn)假陽性

酸溶血試驗(yàn)(Ham)

正常人：陰性臨床意義：陽性主要見于PNH。某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可呈陽性PNH不同時(shí)間尿樣含鐵血黃素〔尿Rous試驗(yàn)〕Ham試驗(yàn)〔2〕蔗糖溶血試驗(yàn)〔3〕蛇毒因子溶血試驗(yàn)原理：蛇毒因子〔C3b〕可通過旁路途徑激活補(bǔ)體，PNH患者的紅細(xì)胞補(bǔ)體系統(tǒng)被激活后，促使PNH補(bǔ)體敏感細(xì)胞破壞溶血九、免疫性溶血性貧血根據(jù)病因分類：自身免疫性溫抗體型冷抗體型異體免疫性血型不合溶血新生兒溶血癥藥物免疫性自身抗體型免疫復(fù)合物型半抗原型〔一〕自身免疫性溶血性貧血〔AIHA〕定義

AIHA是器官特異性自身免疫性疾病。紅細(xì)胞作為自身抗原，與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合后，在紅細(xì)胞膜上形成免疫復(fù)合物，并激活補(bǔ)體，而殺傷紅細(xì)胞。AIHA是II型超敏型自身免疫疾病，又稱細(xì)胞毒性自身免疫疾病。分類根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需最正確溫度1、溫抗體型2、冷抗體型冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)血象：為正常細(xì)胞性貧血，周圍血片可見球形細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及少量鐵粒幼細(xì)胞。偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。骨髓象：幼紅細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變?？谷饲虻鞍自囼?yàn)〔Coombs試驗(yàn)〕直接試驗(yàn)陽性，溫抗體型AIHA主要為抗IgG和抗C3型，偶見有抗IgA型，冷抗體型AIHA幾乎均為C3型。間接試驗(yàn)可為陽性或陰性。直接Coombs試驗(yàn)抗人免疫球蛋白自身抗體同種異型抗體抗人免疫球蛋白間接Coombs試驗(yàn)冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗(yàn)陽性或冷熱溶血試驗(yàn)陽性。七、血紅蛋白病血紅蛋白病是一組珠蛋白合成缺陷的遺傳性貧血性疾病，它是由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈〔α、β、γ、δ〕的結(jié)構(gòu)異常或合成肽鏈速率的改變，而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病。

HbAHbA2

HbF珠蛋白生成障礙性貧血

1.

概述

2．β珠蛋白生成障礙性貧血也稱β地中海貧血，本病是β鏈合成減少，使HbA減少，引起小細(xì)胞低色素性貧血，相對(duì)過剩的α鏈可與代償性產(chǎn)生增多的γ鏈或δ鏈聚合，引起HbF〔α2γ2〕或HbA2〔α2δ2〕增高。而且多余的α鏈可成為不溶性的變性產(chǎn)物，在幼紅細(xì)胞膜上析出，損害膜和細(xì)胞功能，使之在骨髓內(nèi)破壞、消滅，故雖骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞增生很旺盛，但釋放至循環(huán)血的紅細(xì)胞不能相應(yīng)增多，此即無效性造血?！?〕β地中海貧血可分為輕型、重型、中間型。①輕型β地中海貧血：是β地中海貧血基因的雜合子，父母之一患此病。患者可完全無病癥，稱靜止型或微型β地中海貧血。②重型β地中海貧血：是β地中海貧血基因的純合子，父母雙方都患輕型β地中海貧血。患者多在2歲內(nèi)發(fā)病，逐漸加劇。