腫瘤科護(hù)理教學(xué)課件

腫瘤內(nèi)科護(hù)理教學(xué)化療藥物的分類常見化療藥物的不良反響PICC導(dǎo)管的護(hù)理化療操作者的職業(yè)防護(hù)癌癥三階梯止痛法腫瘤患者的飲食護(hù)理腫瘤患者的心理護(hù)理腫瘤的分子靶向治療化療藥物的分類

3.抗癌抗生素 作用機(jī)制各異：主要作用于遺傳信息傳遞的不同環(huán)節(jié)，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮抗癌效能。主要藥物有放線菌素D〔更生霉素ACTD〕、絲裂霉素〔MMC〕、博萊霉素〔BLM〕、平陽霉素〔PYM〕；蒽環(huán)類：阿霉素〔ADM〕.吡喃阿霉素〔THP〕、表阿霉素〔E-ADM〕、柔紅霉素。阿霉素自別離產(chǎn)生后，迅速擴(kuò)大了抗腫瘤適應(yīng)證，療效顯著，現(xiàn)在阿霉素及其同類藥物THP、E-ADM等均已成為臨床重要的常用的廣譜抗癌藥物之一。還有米托蒽醌〔MTT〕等。常見化療藥物的不良反響現(xiàn)有的化療藥物大多數(shù)選擇性不強(qiáng)，在抑制殺傷腫瘤細(xì)胞時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞，尤其是增殖旺盛的細(xì)胞〔如骨髓、胃腸道上皮、頭發(fā)根部〕也具有抑制、殺傷作用，因此化療藥物在一般治療劑量時(shí)就可對(duì)機(jī)體引起不良反響。常見的不良反響有：1.消化道反響 包括惡心、嘔吐、厭食、口腔粘膜炎、腹瀉、便秘等，幾乎一半以上的化療藥物都有消化道反響，惡心、嘔吐反響以順鉑等最明顯，給予止吐藥物及激素可減輕或防止嘔吐。5-FU及其衍生物可引起腹瀉，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，應(yīng)立即停藥，并予易蒙停等止瀉劑治療。長(zhǎng)春花堿類藥可引起便秘、麻痹性腸梗阻，停藥可自行緩解，予緩瀉劑和潤(rùn)腸藥可有幫助。MTX、5-FU和ADM可出現(xiàn)口腔粘膜炎或潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，潰瘍處給予口腔潰瘍散等治療。2.骨髓抑制 多數(shù)抗腫瘤藥物均有骨髓抑制表現(xiàn)為最多的是白細(xì)胞下降，也有為血小板或紅細(xì)胞下降或三者均下降，而且骨髓抑制出現(xiàn)的時(shí)間因不同的化療藥物而不同，其對(duì)骨髓抑制的輕重也因不同的化療藥物而不同?？赏ㄟ^成分輸血及予粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF〕或粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM-CSF〕或骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植來很好地解決這個(gè)問題。3.實(shí)質(zhì)臟器的損害

肝毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟代謝，如CTX、ADM、BCNU、MTX等，可引起不同程度的肝損傷，予保肝的中西藥物治療可減輕化療藥對(duì)肝臟的損害。腎毒性：DDP、MTX、IFO及亞硝脲類等藥物可造成不同程度的腎功能損害，在應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)事先了解患者的腎功能，并盡量不要同時(shí)應(yīng)用對(duì)腎臟損傷大的藥物，應(yīng)用這些藥物時(shí)水化利尿可減輕藥物對(duì)腎臟的損害。心臟毒性：使用蒽環(huán)類藥物ADM和DRN等出現(xiàn)心臟毒性，表現(xiàn)心電圖改變、心律失常、心功能衰竭等。故在對(duì)既往心臟有器質(zhì)性病變或既往曾屢次應(yīng)用過蒽環(huán)類藥物的患者應(yīng)慎重考慮，對(duì)可能造成心臟損害的病人可做心電監(jiān)護(hù)及服用輔酶QⅠ?；驊?yīng)用其他保護(hù)心肌的藥物，在ADM總劑量大于500每立方米毫克時(shí)更應(yīng)慎重。肺毒性：表現(xiàn)為肺纖維化而造成呼吸功能障礙，這類藥物以BLM、亞硝脲類為代表，對(duì)肺功能或肺曾接受過放療的患者要慎用。4.局部刺激作用： 許多化療藥物有局部刺激作用，會(huì)對(duì)血管等造成損害，如HN、ADM、NVB、VDS、VCR等，如漏到血管外可引起組織壞死。故用這類藥物應(yīng)高度重視，最好選擇大的靜脈，可置PICC或鎖骨下靜脈置管。一旦漏到血管外那么要盡量抽出漏出的液體，并局部冷敷、封閉、給解毒劑等。5.神經(jīng)毒性： 抗腫瘤藥物可造成周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的損傷，而以周圍神經(jīng)損傷較常見，代表藥物為長(zhǎng)春堿類，表現(xiàn)為指〔趾〕端麻木、腱反射消失、感覺異常、便秘等，使用草酸鉑時(shí)，可出現(xiàn)感覺異常或肢體麻木、遇冷加重，停藥后可自行恢復(fù)。予VitB1、VitB12等保護(hù)神經(jīng)的藥物可能有所幫助。6.脫發(fā)：

抗腫瘤藥物損傷毛囊，導(dǎo)致毛囊內(nèi)增殖較快的細(xì)胞死亡，引起不同程度的脫發(fā)，以蒽環(huán)類、CTX、鬼臼堿衍生物較明顯，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，脫發(fā)加重，停藥后可逐漸生長(zhǎng)新毛發(fā)。PICC導(dǎo)管的護(hù)理

PICC是指經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，通過外周靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈，并可長(zhǎng)期留置，免除患者屢次靜脈穿刺及輸注高滲、刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)的痛苦，防止了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥，穿刺成功率高，無需局部麻醉、縫針，創(chuàng)傷小。 PICC導(dǎo)管適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人、胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN)、輸注刺激性強(qiáng)藥物〔如化療藥〕缺乏外周靜脈通道等。

1.按醫(yī)囑使用PICC導(dǎo)管，操作前了解病人凝血機(jī)制，簽署知情同意書。

2.選擇穿刺的靜脈，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，末選頭靜脈。

3.按需要準(zhǔn)備用物，根據(jù)PICC導(dǎo)管操作指南進(jìn)行置管。PICC置管的護(hù)理7.輸液前后用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，在注射最后0.5-1ml時(shí)以正壓封管。

8.使用高壓注射器或用小于10ml注射器沖管時(shí)，因壓力過大，可能會(huì)造成導(dǎo)管破損。因此，沖管時(shí)使用不小于10ml的注射器，且不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射器推注造影劑。9.記錄導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，穿刺過程，固定狀況及X線檢查結(jié)果。置管后每天注意觀察體溫變化及穿刺部位有無滲血、紅腫、疼痛等情況，并做好記錄。拔管時(shí)記錄拔管日期及原因、拔管后穿刺部位有無異常等。1.穿刺點(diǎn)出血 置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度拔出插管鞘時(shí)，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1-2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10-20min或加壓包扎，必要時(shí)用云南白藥局部外敷。常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.感染 穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作,穿刺后局部的血跡用0.9%生理鹽水清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，輸液環(huán)路每24h更換。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境。必要時(shí)穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預(yù)防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，并給予抗感染治療。1.出院帶管的護(hù)理 出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。出院帶管及拔管的護(hù)理

交代本卷須知：置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)防止提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，防止游泳等會(huì)浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)，淋浴前用保鮮膜包住置管的肢體纏繞2-3圈，上下邊緣用膠布貼緊，防止與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，假設(shè)有浸濕。及時(shí)更換敷料。保持敷料清潔枯燥，每周更換1-2次，可來福無針密閉輸液接頭每月更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地防止導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時(shí)到醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)護(hù)士處理。2.拔管的護(hù)理 當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺上肢，囑患者做深呼氣動(dòng)作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20-30min在繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)不少于5min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24h。囑患者拔管后24h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。

化療操作者的職業(yè)防護(hù)化療操作者的個(gè)人防護(hù)措施

戴圓帽、防護(hù)眼罩、戴十二層以上紗布口罩或活性碳口罩、穿防護(hù)衣、戴雙層手套〔內(nèi)戴聚氯乙烯手套，外戴橡膠手套〕。由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)配制；化療藥物應(yīng)在生物平安柜內(nèi)配制，操作臺(tái)面鋪一塊有塑料反面的一次性治療巾，可以吸附濺灑的藥液；抽取安剖內(nèi)液體時(shí)，應(yīng)將其內(nèi)藥液輕彈至頸部以下，用無菌紗布包裹安頭部掰開，用注射器抽取藥液時(shí)，針尖坡面應(yīng)在液面內(nèi)，防止抽取過多空氣；抽取安剖內(nèi)粉劑時(shí)，應(yīng)將稀釋液沿著安剖的管壁緩慢參加，以免藥粉飛濺；抽取密封瓶?jī)?nèi)液體時(shí)，向瓶?jī)?nèi)注入空氣量不應(yīng)超過藥液量；抽取密封瓶?jī)?nèi)粉劑時(shí)，注入瓶?jī)?nèi)的稀釋液不應(yīng)過多，以免壓力過大拔出針頭時(shí)藥液飛濺?；熕幬锱渲埔?/p>

化療藥物溢出的處理

如果不慎將化療藥物溢出到臺(tái)面，應(yīng)用紗布吸附藥液，再用消毒液反復(fù)擦拭被污染的臺(tái)面；操作中不慎將藥液濺到皮膚，應(yīng)立即用水徹底沖洗，再用肥皂水沖洗，防止藥液經(jīng)皮膚吸收；如濺到眼睛應(yīng)該立即用生理鹽水徹底沖洗，必要時(shí)眼科就診。藥物污染物的處理

使用過的一切污染物，如手套防護(hù)衣等應(yīng)放于專用袋內(nèi)集中封閉處理，袋上有明顯標(biāo)識(shí)；所有注射器和針頭應(yīng)該完整地丟棄于防漏、防刺并且標(biāo)識(shí)正確的容器內(nèi)。癌癥三階梯止痛法

癌癥的三階梯止痛法，是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用于不同等級(jí)止痛藥物為治療原那么的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)生組織〔WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。使用三階梯止痛法的前提是要學(xué)會(huì)癌痛等級(jí)的評(píng)估。要把患者的癌痛分為輕、中、重三級(jí)，最常用的方法是0~10級(jí)疼痛評(píng)價(jià)量表。醫(yī)生向患者提問請(qǐng)他答復(fù)：“假設(shè)0為無痛，10為你能想象的最痛，那么你現(xiàn)在的疼痛是幾級(jí)？疼痛最重時(shí)為幾級(jí)?最輕時(shí)為幾級(jí)？〞1~4級(jí)為輕度疼痛，患者雖有痛感但可忍受，能正常生活；5~6級(jí)為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；7~10級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能入睡，可伴有被動(dòng)體位或植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。搞清了患者的疼痛等級(jí)后，再按照WHO提出的癌痛治療的5個(gè)主要原那么給藥：1.口服給藥。簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、便于患者長(zhǎng)期用藥，對(duì)大多數(shù)疼痛患者都適用。2.按時(shí)給藥。注意:是“按時(shí)〞給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。3.按三階梯原那么給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。 下面我們分別列舉各階梯中的常用藥物。

第二階梯中度疼痛給予弱阿片類止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁〔曲馬多控釋片〕、雙克因〔可待因控釋片〕等等。第三階梯重度疼痛給予強(qiáng)阿片類止痛藥。強(qiáng)阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，其實(shí)使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡、美施康定〔嗎啡緩釋片〕、奧施康定〔嗎啡控釋片〕等。但是，度冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。4.個(gè)體化給藥。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥缺乏。5.嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類藥物的副作用，觀察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。此外，還要注意藥物之間的相互作用以及藥物止痛與其它方法相結(jié)合的綜合治療等問題。腫瘤患者的飲食護(hù)理癌癥屬消耗性疾病，需要有足夠的營(yíng)養(yǎng)來補(bǔ)充，尤其經(jīng)過化療后，常因藥物反響引起惡心嘔吐、食欲不振等消化道反響。應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者注意合理飲食。

護(hù)理要點(diǎn)1、以高熱量、高蛋白、低脂肪飲食為宜，如鮮魚、肉、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。2、要經(jīng)常更換食物的花色品種，適當(dāng)增加調(diào)味品，用食物的色香味誘導(dǎo)病人進(jìn)食，以增加機(jī)體的抵抗力。3、對(duì)于胃部和食管炎癥性潰瘍的患者，有不同程度的進(jìn)食困難，應(yīng)防止過熱、過酸、過冷的食物和酸的、咸的、辛辣的食物，必要時(shí)使用吸管能避開潰瘍，增加攝入。4、禁止吸煙和飲酒。

5、吞咽困難者，可進(jìn)半流飲食。

6、腹瀉者在服用止瀉劑的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)食高蛋白膳食和某些水溶性纖維素。應(yīng)注意液體的攝入量和多吃富含鉀的食物。

7、便秘應(yīng)該增加纖維素的攝入量，如水果、蔬菜及谷類，增加液體的攝入量，多飲水?；熎陂g更應(yīng)提高熱量。8、化療患者在用藥期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，只有加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，配合有效的治療，才能到達(dá)最好的治療效果。腫瘤患者的心理護(hù)理

隨著心身醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，心理學(xué)護(hù)理已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。人們認(rèn)識(shí)到，人的精神因素與全身機(jī)能活動(dòng)有密切聯(lián)系，心理狀態(tài)不僅能影響機(jī)體免疫功能，使機(jī)體免疫臨視作用減弱，而且對(duì)癌癥的治療及預(yù)后也有很重要的影響。因此，科學(xué)地掌握癌癥患者的心理狀態(tài)，及時(shí)有效地給予心理護(hù)理，對(duì)疾病的治療和康復(fù)起著積極的作用。1、腫瘤早期主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、精神緊張、情緒不穩(wěn)，希望能否認(rèn)癌癥的診斷，此階段的護(hù)理主要是主動(dòng)發(fā)揮對(duì)病人的咨詢和支持作用；多給予理解和照顧，并注意保護(hù)病人。2、腫瘤治療階段主要表現(xiàn)為憤怒、絕望、情緒穩(wěn)定與悲觀厭世交替出現(xiàn)，此階段主要用疏導(dǎo)方式消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝癌癥的信心；認(rèn)真做好解釋工作，使病人理解治療的作用、簡(jiǎn)要步驟、可能出現(xiàn)的副作用和需要配合的事項(xiàng)；適時(shí)恢復(fù)局部工作，可使病人體會(huì)到自身的價(jià)值及在社會(huì)中的作用，從而重新振奮。護(hù)理要點(diǎn)3、腫瘤晚期主要表現(xiàn)憂郁、恐懼、孤獨(dú)、消極等待、倒退和依賴。此階段的護(hù)理主要是保持病人的尊嚴(yán)；重視病人的微小愿望，盡可能滿足病人的生理、心理和社會(huì)需要；應(yīng)多給予關(guān)心，并加注意防止發(fā)生意外。腫瘤的分子靶向治療分子靶向治療概念

定義:腫瘤分子靶向治療是針對(duì)可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的環(huán)節(jié)，如細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、原癌基因和抑癌基因、細(xì)胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉(zhuǎn)這種惡性生物學(xué)行為，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式?？煞譃椋浩鞴侔邢?、細(xì)胞靶向、分子靶向。分子靶向藥物的特點(diǎn)具有非細(xì)胞毒性和靶向性；具有調(diào)節(jié)作用和細(xì)胞穩(wěn)定性作用；臨床研究中不一定非到達(dá)劑量限制性毒性〔DLT〕和最大耐受劑量〔MTD〕；毒性的作用范圍和臨床表現(xiàn)與細(xì)胞毒性〔cytotoxic〕藥物有很大的區(qū)別；與常規(guī)治療〔化療、放療〕合用有更好的效果等等。分子靶向藥物的分類按藥物分子大小分類：1、大分子單克隆抗體作用機(jī)理：藥物作用于細(xì)胞膜外，與生長(zhǎng)因子競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)。RituximabTrastuzumabGemtuzumabozogamicinAlemtuzumzbMabtheraHerceptinMylotaryCampath美羅華赫賽汀麥羅塔坎帕斯2、小分子化合物作用機(jī)理：藥物作用于細(xì)胞膜內(nèi)，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻斷信導(dǎo)。ImatinibGefitinibBevacizumbCetuximabGlivecIressaAvastinErbitux格列衛(wèi)易瑞沙阿瓦斯汀比特斯按藥物作用靶點(diǎn)和性質(zhì)分類：1、小分子表皮生成因子受體酪氨酸激酶抑制劑：

IressaTarceva2、抗EGFR的單抗：Erbitux3、抗HER-2單抗：Herceptin4、Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制劑:Glivec5、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑：Avastin6、抗CD20激酶抑制劑：Mebthera7、IGFR-1激酶抑制劑：NVP-AEW5418、mTOR激酶抑制劑：CCI-7799、泛素-蛋白酶體抑制劑：Bortezomib10、其他常用的分子靶向藥物小分子表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑抗EGFR的單抗抗HER-2的單抗Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制劑血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑抗CD20的單抗泛素-蛋白酶體抑制劑通用名與商品名：利妥昔單抗，Rituximab，Rituxan，Mebthera，美羅華曲妥珠單抗，Trastuzumab，Herceptin，赫塞汀甲磺酸伊馬替尼，Imatinibmesylate，Glivec，格列衛(wèi)吉非替尼，Gefitinib，Iressa，ZD1839，易瑞沙Bortezomib，Velcade西妥昔單抗，Cetuximab，Erbitux，IMC-C225Bevacizumab，AvastinErlotinib，Tarceva廠商、上市時(shí)間及地點(diǎn)：美羅華Genentech,Nov26,1997，美國(guó)

赫塞汀Genentech,Sep25,1998，美國(guó)格列衛(wèi)Novartis，May10,2001，美國(guó)易瑞沙AstraZeneca，Jul16,2002，日本，May5,2003，美國(guó)VelcadeMillenniumPharmaceuticalsMay13,2003，美國(guó)IMC-C225ImCloneSystems，F(xiàn)eb12,2004，美國(guó)AvastinGenentech，F(xiàn)eb26,2004，美國(guó)TarcevaOSIPharmaceuticals,Nov19,2004，美國(guó)

適應(yīng)證：美羅華難治或復(fù)發(fā)的濾泡型B細(xì)胞NHL，彌漫性大B細(xì)胞型NHL赫塞汀轉(zhuǎn)移性乳腺癌格列衛(wèi)慢性髓細(xì)胞白血病，惡性胃腸道間質(zhì)瘤易瑞沙鉑類、泰素帝