腦卒中患者的失眠治療50

腦卒中患者的失眠治療第1頁(yè)，共50頁(yè)。目錄第2頁(yè)，共50頁(yè)。Index=事件數(shù)/總睡眠時(shí)間；失眠仍是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀*TFES：Tinetti平衡與步態(tài)量表；唑吡坦聯(lián)合帕羅西?。?/p>

改善抑郁癥伴失眠患者生活質(zhì)量更顯著2005;11(1):25-7.教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預(yù)等。病史、量表、儀器

——主觀(guān)癥狀的客觀(guān)評(píng)估老年患者用藥策略與年輕患者答題相似，但是使用劑量更低(雷米爾通除外)，需更慎重考慮藥物相互作用和副作用。失眠的病史采集：失眠診斷第一步8-14：閾下失眠；0-7：無(wú)臨床上顯著的失眠癥；edu/content.HealthTechnolAssess.BZRAs通過(guò)與GABAA受體的結(jié)合增加GABA與GABAA受體的親和力，增加氯離子通道開(kāi)放的頻率，大量氯離子內(nèi)流，使得神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，興奮性下降，引發(fā)睡眠。2012;45(7):534-40.卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴(yán)重影響預(yù)后，而失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀，還未得到足夠重視腦卒中患者的睡眠障礙：

你還未注意到的危險(xiǎn)殺手第3頁(yè)，共50頁(yè)。1.Lepp?vuoriAetal.CerebrovascDis.2002;14(2):90-7.2.PasicZetal.MedArh.2011;65(4):225-7.3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5):324-5.4.孫陽(yáng)等.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文.192-5.5.OhayonMMetal.SleepMed.2012Jan;13(1):52-7.50%以上的卒中患者存在睡眠障礙張曉玲等3n=522孫陽(yáng)等4n=526Pasicetal2n=200Lepp?vuorietal1n=277已有大量小樣本試驗(yàn)表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠(yuǎn)高于一般人群的睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽(yáng)的研究綜合討論卒中患者多種睡眠障礙的發(fā)生情況，包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Lepp?vuori及張曉玲的研究則針對(duì)卒中患者的失眠狀況。當(dāng)前缺乏大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，卒中患者的睡眠問(wèn)題還未得到足夠的重視1。卒中患者睡眠障礙發(fā)生率(%)第4頁(yè)，共50頁(yè)。WuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%失眠組患卒中入院風(fēng)險(xiǎn)IRR95%CI一項(xiàng)納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長(zhǎng)達(dá)四年的回顧性隊(duì)列研究。人群數(shù)據(jù)來(lái)源于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類(lèi)(第九次修訂)ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊?。所有試驗(yàn)者試驗(yàn)開(kāi)始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標(biāo)為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。與睡眠正常組比較，失眠患者中18到34歲組的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)最高(IRR=8.06)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中入院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）p=0.0268p=0.0002p<0.0001p<0.0001p<0.0001第5頁(yè)，共50頁(yè)。AbdulrakeebAbduSaeedAlhakimy.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）.2010;31(5):681-4,96.研究表明：睡眠障礙可致卒中預(yù)后不良，影響日常生活能力一項(xiàng)納入84例急性卒中患者的觀(guān)察性研究，入選患者卒中發(fā)病前無(wú)睡眠障礙、焦慮抑郁障礙等精神病史。對(duì)照55例正常者比較睡眠差異。同時(shí)比較卒中患者中，按照PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）進(jìn)行是否存在睡眠障礙的分組，分別采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟爾指數(shù)）評(píng)價(jià)睡眠障礙的存在對(duì)卒中預(yù)后和日常生活能力的影響。存在睡眠障礙的卒中患者，日常生活能力更低，神經(jīng)功能缺損更明顯。評(píng)分值p<0.001p<0.001第6頁(yè)，共50頁(yè)。袁永生等.中國(guó)全科雜志.2010;23:2574-5.研究表明：按需使用鎮(zhèn)靜安眠藥

可有效改善卒中患者的睡眠質(zhì)量一項(xiàng)納入80名卒中失眠患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。兩組均給予鎮(zhèn)靜安眠藥，觀(guān)察組按需給予，每晚睡前服用鎮(zhèn)靜催眠藥（佐匹克?。?.5mg，連用3天后每天按需服藥，每周至少服3d，但最多不超過(guò)5d；對(duì)照組連續(xù)給藥，每晚睡前口服同樣制劑7.5mg，治療4周。采用PSQI評(píng)估睡眠質(zhì)量，同時(shí)記錄睡眠潛伏期、睡眠總時(shí)長(zhǎng)及睡眠中覺(jué)醒次數(shù)。相比基線(xiàn)，觀(guān)察組及對(duì)照組的睡眠潛伏期顯著減少，睡眠總時(shí)長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)顯著減少，睡眠質(zhì)量明顯改善。使用鎮(zhèn)靜安眠藥按需治療及連續(xù)使用均能顯著改善睡眠質(zhì)量。p<0.01p<0.01PSQI得分第7頁(yè)，共50頁(yè)。楊亞娟等.解放軍護(hù)理雜志.2008;25(1A):16-8.研究表明：睡眠改善

有助于提高卒中患者的生活質(zhì)量p<0.05一項(xiàng)納入70名卒中失眠患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。兩組均給予康復(fù)訓(xùn)練及安眠藥物。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預(yù)等。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治療評(píng)定表(QOL)評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，巴瑟爾指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活能力。教育組睡眠質(zhì)量顯著改善，同時(shí)伴隨生活質(zhì)量和日常生活能力的提高，并顯著減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用。積極改善睡眠狀態(tài)能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量。第8頁(yè)，共50頁(yè)。失眠日間過(guò)度睡眠病態(tài)睡眠呼吸紊亂中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）抑郁（PSD）或焦慮（PSA）性睡眠失調(diào)疼痛性睡眠異常二便失禁性睡眠紊亂排汗異常性睡眠失調(diào)諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.卒中患者睡眠障礙表現(xiàn)種類(lèi)繁多第9頁(yè)，共50頁(yè)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中入院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）ISI失眠嚴(yán)重程度指數(shù)因此，卒中合并失眠患者必要時(shí)需針對(duì)卒中及失眠同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。15-21：臨床失眠癥(中重度)JClinSleepMed.生活質(zhì)量改善患者比例(%)失眠是大眾人群中最常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型。LahmeyerHetal.1.0-7：無(wú)臨床上顯著的失眠癥；唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐其有效一項(xiàng)綜合已有六項(xiàng)唑吡坦與扎來(lái)普隆頭對(duì)頭比較的綜述：綜合其中有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果的三項(xiàng)療效比較研究。Lepp?vuoriAetal.使用唑吡坦后，失眠患者的睡眠效率顯著提高，睡眠潛伏期顯著縮短(p<0.2011;65(4):225-7.卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴(yán)重影響預(yù)后，而失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀，還未得到足夠重視AASM（美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)）指出：失眠是大眾人群中最常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型。失眠也是醫(yī)療實(shí)踐中最常遇見(jiàn)的睡眠障礙問(wèn)題。Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.失眠仍是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀第10頁(yè)，共50頁(yè)。人人都可能失眠：寬泛定義下的簡(jiǎn)單疾病種種“罪證”：卒中患者苦不堪言的失眠癥狀失眠：卒中患者病灶和心情變化的風(fēng)向標(biāo)腦卒中患者的失眠：

當(dāng)復(fù)雜病因邂逅復(fù)雜癥狀第11頁(yè)，共50頁(yè)。失眠是一種入睡困難、睡眠維持困難、早醒的睡眠不適狀態(tài)，并損害日間正常表現(xiàn)和主體功能的”24小時(shí)”失調(diào)。2失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)。1失眠是一種主觀(guān)的感受，其包括：適宜條件下的入睡困難、總睡眠時(shí)間不足、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量差，并導(dǎo)致某些日間行為損害。31.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.2.WilsonSJetal.JPsychopharmacol.2010Nov;24(11):1577-601.3.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.失眠：影響你的日夜表現(xiàn)第12頁(yè)，共50頁(yè)。諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.卒中合并失眠患者的臨床表現(xiàn)第13頁(yè)，共50頁(yè)。1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.

2.孫陽(yáng)等.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文.192-5.3.王嬌.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文.2012.卒中患者失眠：警惕器質(zhì)性病變針對(duì)卒中后患者失眠的原因，目前仍沒(méi)有一個(gè)一致的結(jié)論。參與到睡眠中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作導(dǎo)致這些部位的病變，都有可能導(dǎo)致失眠。第14頁(yè)，共50頁(yè)。1.AngelelliPetal.ActaPsychiatrScand2004:110:55–63.2.李踔等.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐.2005;11(1):25-7.3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5)324-5.卒中患者的抑郁及心理因素可致失眠卒中后患者神經(jīng)精神性癥狀發(fā)生率(%)卒中患者多產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，失眠為這類(lèi)神經(jīng)精神癥狀的前期及一般表現(xiàn)（PSD&PSA）。卒中后抑郁的產(chǎn)生常與卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT等）含量下降及因可能存在的肢體癱瘓、日常生活能力下降、自我價(jià)值感降低、心理負(fù)擔(dān)加重的焦慮、恐懼、抑郁等消極情緒有關(guān)。而失眠又能進(jìn)一步加重抑郁情緒。第15頁(yè)，共50頁(yè)。1.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5)324-5.2.李踔等.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐.2005;11(1):25-7.3.孫陽(yáng)等.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文.192-5.卒中、抑郁/焦慮、失眠的危險(xiǎn)齒輪卒中患者易失眠并產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒長(zhǎng)期失眠易并發(fā)抑郁、焦慮或其他影響睡眠的癥狀1失眠及抑郁焦慮情緒易導(dǎo)致卒中預(yù)后不良2,3第16頁(yè)，共50頁(yè)。失眠為患者的一種主觀(guān)感受，癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一，同時(shí)多存在癥狀反復(fù)及變化，客觀(guān)評(píng)估及診斷存在一定的困難失眠評(píng)估易受主觀(guān)因素影響，

客觀(guān)診斷難度大第17頁(yè)，共50頁(yè)。失眠——主觀(guān)癥狀疾病的客觀(guān)評(píng)估病史采集：判斷的框架和第一步量表評(píng)估：簡(jiǎn)單易行的快捷途徑客觀(guān)評(píng)估：共病排查的可靠手段病史、量表、儀器

——主觀(guān)癥狀的客觀(guān)評(píng)估第18頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40;失眠的病史采集：失眠診斷第一步第19頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠狀況的量表評(píng)估：

分?jǐn)?shù)評(píng)定，幾分鐘完成失眠等級(jí)劃分睡眠質(zhì)量評(píng)估量表PSQI

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)日間思睡評(píng)估量表ESS

Epworth思睡量表其他輔助評(píng)估量表Beck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表生活質(zhì)量問(wèn)卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷…ISI失眠嚴(yán)重程度指數(shù)第20頁(yè)，共50頁(yè)。/content.asp?id=1484&subid=2316PSQI：睡眠質(zhì)量評(píng)估的簡(jiǎn)單工具PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))主要包括九個(gè)大問(wèn)題，受測(cè)試者根據(jù)每項(xiàng)失眠的程度進(jìn)行打分，最終從睡眠質(zhì)量(題目6)、入睡時(shí)間(題目2/5a)、睡眠時(shí)間(題目4)、失眠效率(題目1/3/4)、睡眠障礙(題目5b-5j)、催眠藥物(題目7)、時(shí)間功能障礙(題目8/9)七個(gè)方面進(jìn)行睡眠評(píng)估。第21頁(yè)，共50頁(yè)。無(wú)輕度中度重度極嚴(yán)重1.入睡困難012342.睡眠維持困難012343.早醒012344.近期失眠干擾日常(日間虛弱/情緒/記憶力/日間工作能力/注意力等)程度012345.失眠在多大程度上影響了生活質(zhì)量012346.對(duì)目前睡眠問(wèn)題有多擔(dān)心012347.對(duì)目前的睡眠模式滿(mǎn)意/不滿(mǎn)意程度(非常滿(mǎn)意/滿(mǎn)意/一般/不滿(mǎn)意/非常不滿(mǎn)意)01234BastienCHetal.SleepMed.2001Jul;2(4):297-307.ISI：失眠嚴(yán)重程度評(píng)估的簡(jiǎn)單工具ISI(失眠嚴(yán)重程度指數(shù))的分?jǐn)?shù)為以上7個(gè)問(wèn)題的總得分。0-7：無(wú)臨床上顯著的失眠癥；8-14：閾下失眠；15-21：臨床失眠癥(中重度)22-28：臨床失眠癥(重度)第22頁(yè)，共50頁(yè)。編號(hào)假定情景打瞌睡的可能性1坐著閱讀書(shū)刊時(shí)01232看電視時(shí)01233在沉悶公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)（如劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)）01234連續(xù)乘坐汽車(chē)1小時(shí)無(wú)間斷01235條件允許情況下，下午躺下來(lái)休息01236坐著與人談話(huà)時(shí)01237未飲酒午餐后安靜地坐著01238遇到堵車(chē)，停車(chē)的幾分鐘01231.JohnsMW.Sleep.1991Dec;14(6):540-5.2.OmachiTA.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Nov;63Suppl11:S287-96.ESS：日間行為評(píng)估的簡(jiǎn)單工具0：不會(huì)打瞌睡；1：打瞌睡可能性很?。?：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分?jǐn)?shù)為以上8個(gè)場(chǎng)景打分的總和。7-8分為平均值。當(dāng)分值高于10分時(shí)即可認(rèn)為存在日間行為異常。第23頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠狀況的客觀(guān)評(píng)價(jià)工具：

更嚴(yán)重共病排查第24頁(yè)，共50頁(yè)。盡管無(wú)卒中合并失眠的具體診斷和治療方案，但根據(jù)DSM-V中針對(duì)失眠障礙的診斷內(nèi)容：滿(mǎn)足DSM-V失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，無(wú)論獨(dú)立發(fā)生或合并其他精神障礙、醫(yī)療狀況或其他睡眠障礙時(shí)，均可診斷為失眠障礙。當(dāng)失眠與其他障礙同時(shí)存在時(shí)，不需對(duì)兩種疾病進(jìn)行歸因性分析。失眠診斷需根據(jù)當(dāng)前臨床共病特征進(jìn)行，僅當(dāng)失眠足夠嚴(yán)重時(shí)，考慮對(duì)并發(fā)失眠進(jìn)行診斷；否則無(wú)需單獨(dú)診斷。以合并精神障礙為例，DSM-V指出“治療時(shí)或許需同時(shí)針對(duì)兩種疾病”。因此，卒中合并失眠患者必要時(shí)需針對(duì)卒中及失眠同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.5thedition.P363.卒中合并失眠或可依據(jù)失眠障礙標(biāo)準(zhǔn)診斷，并給予干預(yù)第25頁(yè)，共50頁(yè)。原發(fā)疾病干預(yù)及治療手術(shù)、介入、溶栓等卒中二級(jí)預(yù)防日常康復(fù)相關(guān)睡眠障礙治療合理選擇藥物：考慮卒中合并失眠病變特殊性，故使用催眠藥需特別謹(jǐn)慎；嚴(yán)重失眠患者，可酌情選用新型NBZD，例如唑吡坦、佐匹克隆等睡眠健康教育：睡眠衛(wèi)生、睡眠行為干預(yù)等其他可能的共病治療：文拉法辛、氟西汀，持續(xù)正壓氣道通氣等1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.

2.袁永生等.中國(guó)全科雜志.2010;23:2574-5.

3.張莉莉等.海峽藥學(xué).2012:24(02):199-200.

4.楊亞娟等.解放軍護(hù)理雜志.2008;25(1A):16-8.卒中合并失眠的干預(yù)手段及現(xiàn)狀當(dāng)前卒中合并失眠治療無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，存在大量干預(yù)手段，應(yīng)用于臨床當(dāng)中第26頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.常規(guī)失眠治療流程：標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案失眠對(duì)因治療建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知及行為治療對(duì)癥治療BZRAs(首選non-BZDs)褪黑素受體激動(dòng)劑病因療效評(píng)估(4周內(nèi))病因不明明確病因狀況改善狀況無(wú)改善變更另一種BZRAs變更另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁藥和認(rèn)知行為療法逐步停藥第27頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.常規(guī)失眠的治療目標(biāo)及原則治療原則：1.失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療

2.急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療，亞急性或慢性失眠患者，藥物治療同時(shí)應(yīng)輔以心理行為治療3.藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位4.藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡第28頁(yè)，共50頁(yè)。1.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.中美失眠管理指南的治療推薦概覽2008美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)成人慢性失眠評(píng)估及管理指南2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠障礙學(xué)組中國(guó)成人失眠診斷與治療指南非藥物治療認(rèn)知及行為干預(yù)有效，推薦用于慢性失眠包括：CBT-I、睡眠限制治療法、生物反饋療法、睡眠衛(wèi)生教導(dǎo)藥物干預(yù)同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療

(I級(jí)推薦)包括：睡眠衛(wèi)生教育、松弛療法、刺激控制療法、睡限制治療法、CBT-I、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療藥物治療可單藥或聯(lián)合使用短-中效BZRAs，包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆及替馬西泮，或使用雷米爾通治療不成功時(shí)可進(jìn)行換藥有焦慮和抑郁共病時(shí)，可使用具有催眠作用的抗抑郁藥或聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠藥和抗抑郁藥老年患者用藥策略與年輕患者答題相似，但是使用劑量更低(雷米爾通除外)，需更慎重考慮藥物相互作用和副作用。藥物干預(yù)占據(jù)主導(dǎo)地位BZRAs(首選non-BZDs)或褪黑素受體激動(dòng)劑non-BZDs包括：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆首選藥物無(wú)效，換用另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑與抗抑郁藥物聯(lián)用老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs慎用，唑吡坦及佐匹克隆治療穩(wěn)定期中、輕度COPD未發(fā)現(xiàn)呼吸功能不良反應(yīng)2008美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)成人慢性失眠評(píng)估及管理指南2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠障礙學(xué)組中國(guó)成人失眠診斷與治療指南可單藥或聯(lián)合使用短-中效BZRAs，包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆及替馬西泮，或使用雷米爾通可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠藥和抗抑郁藥老年患者使用劑量更低藥物干預(yù)占據(jù)主導(dǎo)地位首選non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆或褪黑素受體激動(dòng)劑可與抗抑郁藥物聯(lián)用老年患者推薦non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs慎用，唑吡坦及佐匹克隆未發(fā)現(xiàn)呼吸功能不良反應(yīng)第29頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.認(rèn)知行為治療（CBT-I）睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知+行為干預(yù)：失眠患者的非藥物治療松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔以心理行為治療第30頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠患者的藥物治療是重點(diǎn)藥物治療仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。具有催眠作用的藥物種類(lèi)繁多，但其中大部分不用于治療失眠，因此失眠治療藥物主要為鎮(zhèn)靜安眠藥及有催眠效果的抗抑郁藥物。第31頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠患者藥物治療的原則：

平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)第32頁(yè)，共50頁(yè)。苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑（BZRAs）BZDsnon-BZDs褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論，不宜作為失眠常規(guī)用藥?？挂钟羲幬镏腥A醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.經(jīng)典與創(chuàng)新：

BZRAs——失眠治療的藥物選擇第33頁(yè)，共50頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.Non-BZDs：失眠治療的首選用藥唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐其有效第34頁(yè)，共50頁(yè)。DolderCRetal.CNSDrugs.2008;22(12):1021-36.GABAA受體激動(dòng)：BZRAs發(fā)揮作用的原因GABAA是一種包括α、β、γ三種亞基的五瓣花瓣?duì)钍荏w。BZRAs通過(guò)與GABAA受體的結(jié)合增加GABA與GABAA受體的親和力，增加氯離子通道開(kāi)放的頻率，大量氯離子內(nèi)流，使得神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，興奮性下降，引發(fā)睡眠。第35頁(yè)，共50頁(yè)。TsutsuiSetal.JIntMedRes.2001May-Jun;29(3):163-77.唑吡坦較佐匹克隆顯著縮短睡眠潛伏期p≥0.05失眠癥狀改善程度(%)一項(xiàng)納入479名失眠患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，分別給予唑吡坦(n=231)和佐匹克隆(n=248)進(jìn)行為期14天的藥物治療，分別有32名和45名患者在試驗(yàn)結(jié)束前停藥。終點(diǎn)為改良版的臨床總體印象(CGI)量表2評(píng)分及睡眠潛伏期(<15min)。并在結(jié)束后進(jìn)行一周的隨訪(fǎng)觀(guān)察睡眠反跳狀況。整體治療效果，唑吡坦略?xún)?yōu)于佐匹克隆，但并不顯著(p≥0.05)。唑吡坦可以顯著縮短睡眠潛伏期的時(shí)間。p=0.04第36頁(yè)，共50頁(yè)。DündarYetal.HealthTechnolAssess.2004Jun;8(24):iii-x,1-125.改善睡眠質(zhì)量：唑吡坦優(yōu)于扎來(lái)普隆一項(xiàng)綜合已有六項(xiàng)唑吡坦與扎來(lái)普隆頭對(duì)頭比較的綜述：綜合其中有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果的三項(xiàng)療效比較研究。三項(xiàng)試驗(yàn)均分別給予唑吡坦和扎來(lái)普隆治療四周，并以睡眠質(zhì)量改善程度作為試驗(yàn)的終點(diǎn)。結(jié)果顯示，唑吡坦治療效果顯著優(yōu)于扎來(lái)普?。∣Rs0.51-0.87，CI=95%，p=0.003）。第37頁(yè)，共50頁(yè)。李素芳等.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2008;34(5):303-5.唑吡坦顯著縮短睡眠潛伏期一項(xiàng)納入60名試驗(yàn)者的對(duì)照試驗(yàn)，測(cè)量3晚的基線(xiàn)值后，每夜睡前服用10mg的唑吡坦，并采用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）記錄失眠患者的腦電波。使用唑吡坦后，失眠患者的睡眠效率顯著提高，睡眠潛伏期顯著縮短(p<0.01)。第38頁(yè)，共50頁(yè)。LahmeyerHetal.Clindruginvest.1997;13(3):134-44.持續(xù)使用唑吡坦4周，睡眠總時(shí)間延長(zhǎng)p<0.05一項(xiàng)納入178名失眠患者的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，最初的4天測(cè)量其睡眠相關(guān)參數(shù)的基線(xiàn)值，隨后分別對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4周的安慰劑、唑吡坦（10mg）、唑吡坦（15mg）治療，觀(guān)察睡眠總時(shí)間。使用唑吡坦（10mg）組患者四周內(nèi)睡眠總時(shí)長(zhǎng)得到了顯著的延長(zhǎng)。睡眠總時(shí)長(zhǎng)較基線(xiàn)值增加(min)第39頁(yè)，共50頁(yè)。藥代性質(zhì)唑吡坦(10mg)1佐匹克隆(7.5mg)2扎來(lái)普隆(10mg)3達(dá)峰時(shí)間(h)0.5-3.01.5-2.01半衰期(h)2.45.01血漿蛋白結(jié)合率(%)9245-1.思諾思(唑吡坦)說(shuō)明書(shū).2,三辰(佐匹克隆)說(shuō)明書(shū).3.百介民(扎來(lái)普隆)說(shuō)明書(shū).4.ZammitG.DrugSaf.2009;32(9):735-48.

Non-BZDs起效快無(wú)殘留：

更短且更適宜的起效時(shí)間和清除速率唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆均能較快的達(dá)到高峰血藥濃度，并具有較短的半衰期，有效縮短睡眠潛伏期并盡可能小的影響日間行為。唑吡坦的日間行為影響顯示，唑吡坦的日間行為受劑量影響。大劑量(20mg)的唑吡坦將可能影響3-6小時(shí)后的身體機(jī)動(dòng)性。7.5mg佐匹克隆影響4-6小時(shí)的身體機(jī)動(dòng)性。10或20mg扎來(lái)普隆不影響服藥后>4小時(shí)的身體機(jī)動(dòng)性。4第40頁(yè)，共50頁(yè)。與BZARs結(jié)合的GABAA受體α亞基主要分為α1、α2、α3、α5四種亞型DolderCRetal.CNSDrugs.2008;22(12):1021-36.GABAA受體的非選擇性作用：

BZARs引發(fā)不良反應(yīng)的原因α1鎮(zhèn)靜安眠α2抗焦慮α3肌肉松弛α5認(rèn)知記憶障礙唑吡坦，扎來(lái)普隆：選擇性作用于α1，不良反應(yīng)更少，更安全佐匹克隆、BZDs：作用于所有GABA受體亞型第41頁(yè)，共50頁(yè)。藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性唑吡坦0+00佐匹克隆+++++++扎來(lái)普隆無(wú)資料0±5周產(chǎn)生無(wú)資料地西泮++++++勞拉西泮0+++阿普唑侖+++艾司唑侖+++1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.2.Availableat:/Drugs/DrugSafety/ucm397260.html唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆

新一代鎮(zhèn)靜安眠藥的不良反應(yīng)比較0：無(wú)影響；+：輕度后果；++：中度后果Non-BZDs較傳統(tǒng)的BZDs的療效及不良反應(yīng)控制有了一定的提升。其中，唑吡坦及佐匹克隆的不良反應(yīng)研究數(shù)據(jù)更為充分。針對(duì)右佐匹克隆的不良反應(yīng)分析較少，但根據(jù)FDA2014年5月15日發(fā)布的警告，右佐匹克隆可能引起11小時(shí)后的駕駛、記憶及協(xié)調(diào)相關(guān)日間功能損傷。2第42頁(yè)，共50頁(yè)。TsutsuiSetal.JIntMedRes.2001May-Jun;29(3):163-77.唑吡坦比佐匹克隆

更少發(fā)生不良反應(yīng)和停藥反跳p=0.004一項(xiàng)納入479名失眠患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，分別給予唑吡坦(n=231)和佐匹克隆(n=248)進(jìn)行為期14天的藥物治療，分別有32名和45名患者在試驗(yàn)結(jié)束前停藥。終點(diǎn)為改良版的臨床總體印象(CGI)量表2評(píng)分及睡眠潛伏期(<15min)。并在結(jié)束后進(jìn)行一周的隨訪(fǎng)觀(guān)察睡眠反跳狀況。唑吡坦不良反應(yīng)及停藥反跳發(fā)生率均顯著小于佐匹克隆(p=0.004/p=0.005)。發(fā)生率(%)第43頁(yè)，共50頁(yè)。治療失眠，更有益卒中康復(fù)

——腦卒中患者失眠的特異性藥物治療腦卒中并發(fā)睡眠障礙患者的失眠藥物治療是否可以照搬常規(guī)失眠藥物治療？第44頁(yè)，共50頁(yè)。ISC2014AbstractWMP41./content/45/Suppl_1/AWMP41.short動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：GABA信號(hào)調(diào)節(jié)可作為卒中治療新策略，唑吡坦或能促進(jìn)卒中康復(fù)2014年國(guó)際卒中會(huì)議（ISC2014）：卒中康復(fù)期增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的突觸抑制——一種全新的卒中治療策略。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針對(duì)卒中后小鼠使用小劑量唑吡坦，能夠增強(qiáng)5層椎體細(xì)胞的GABAA相位信號(hào)，并在不改變梗塞面積的情況下顯著增加行為性康復(fù)的比例和幅度。這些數(shù)據(jù)顯示，GABA信號(hào)調(diào)節(jié)可作為卒中治療的全新治療策略，唑吡坦具有促進(jìn)卒中康復(fù)的可能性。第45頁(yè)，共50頁(yè)。張莉莉等.海峽藥學(xué).2012:24(02):199-200.使用唑吡坦能顯著改善卒中患者的睡眠質(zhì)量和日常生活能力p<0.01一項(xiàng)納入80名卒中后失眠患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)分為對(duì)照組(僅給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療與護(hù)理)和治療組(增加唑吡坦10mg或5mg)分別治療一周，分別采用阿森斯失眠評(píng)定和Barthel指數(shù)評(píng)估患者失眠狀況和日常生活能力。結(jié)果顯示使用唑吡坦顯著改善卒中患者的失眠問(wèn)題和日常生活能力。評(píng)分值第46頁(yè)，共50頁(yè)。陳亮.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2014;8(11):119-20.使用唑吡坦可改善卒中合并失眠患者睡眠質(zhì)量，改善卒中預(yù)后評(píng)分值*：p<0.05一項(xiàng)納入64名急性