老年人血脂異常管理中國專家共識（2022版）

老年人血脂異常管理中國專家共識

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的重要危險(xiǎn)因素，他

汀類藥物延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。由于

對安全性的擔(dān)憂，老年人調(diào)脂藥物使用不足、停藥率高。本專家共識依據(jù)老

年人使用調(diào)脂藥物的臨床證據(jù)，參考國內(nèi)外血脂管理指南及專家共識推薦，

對我國老年人的血脂異常提出管理建議，旨在促進(jìn)我國老年ASCVD防治工

作。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,

ASCVD)是老年人致死、致殘的主要疾病，患病率和死亡率隨增齡增加。血

脂異常是ASCVD及心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大量證據(jù)表明，他汀類藥

物可延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低發(fā)生心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。由于

對藥物安全性的擔(dān)憂，老年人群用藥不足、停藥率高。為促進(jìn)我國老年人

ASCVD的防治工作，相關(guān)多學(xué)科專家經(jīng)多次討論形成本共識。

一、老年人血脂異常的特點(diǎn)

血脂異常與基因、年齡、生活方式及環(huán)境等因素相關(guān)。我國老年人的總膽固

醇(totalcholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇

(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)和甘油三酯(triglyceride,

TG)總體水平低于西方人群，血脂異常以輕、中度增高為主。中國慢性病和

危險(xiǎn)因素監(jiān)測(ChinachronicdiseaseandriskfactorsurveiHance,CCDRFS)

對163641名成人的調(diào)查顯示,70歲以下成人LDL-C和TG水平隨年齡增加

而升高，70歲以后呈降低趨勢(表1)。

表12013—2014年不同年齡段中國成人血清

甘油三酯水平（mmol/L,云土

一產(chǎn)星力幺廣一

年齡

例數(shù)

（歲）TCLDL-C

18?29131524.37±0.962.63±0.82

30?39213394.60±0.982.80±0.92

40?49409454.76±0.982.92±0.85

50?59411674.98±1.003.10±0.89

60?69311314.99±1.013.12±0.90

270159074.93±1.023.08±0.91

合計(jì)1636414.70±1.012.88±0.88

注:TC為總膽固醇;LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

三酯

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表1

2013—2014年不同年齡段中國成人血清膽固醇、甘油三酯水平（mmol/L,x

一土s）

二、調(diào)脂藥物用于老年人ASCVD防治的臨床證據(jù)

（-）他汀類藥物防治老年人ASCVD的臨床證據(jù)

老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組分析顯示，他汀類藥物可降低ASCVD的患病率、

死亡率和心血管事件的發(fā)生率，尚缺乏75歲以上老年人使用他汀類藥物防治

ASCVD的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證據(jù)。

1.他汀類藥物用于老年人ASCVD一級預(yù)防的臨床證據(jù)：他汀類藥物用于

ASCVD一級預(yù)防獲益的證據(jù)，75歲以下老年人多來自隨機(jī)對照研究，75歲

及以上老年人多來自亞組分析及薈萃分析。H0PE-3

(heartoutcomespreventionevaluation-3)研究入選存在心血管疾病危險(xiǎn)

因素的人群12705例(包含中國人3691例)，隨訪5.6年，結(jié)果顯示服用

瑞舒伐他汀10mg/d使主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少24%,70歲以上亞組分

析顯示同樣獲益。2019年膽固醇治療研究協(xié)作組

(CholesterolTreatmentTrialists'Collaboration,CTT)對28項(xiàng)隨機(jī)對照

研究進(jìn)行薈萃分析，含82682例非ASCVD患者，其中75歲以上6449例，

平均隨訪4.9年,結(jié)果顯示他汀類藥物降低主要血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)25%,

65-70歲亞組心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%,70歲以上亞組無顯著降低。

2020年哥本哈根研究(Copenhagengeneralpopulationstudy,CGPS)

對91131例無ASCVD或糖尿病未服用他汀類藥物的人群平均隨訪7.7年,

其中60歲以上35587例，結(jié)果顯示，隨LDL-C增加，70-79歲老年人心

肌梗死(myocardialinfarction,MI)(HR=1.25,95%CI1.12-1.40)和

ASCVD(HR=1.12,95%CI1.04-1.20)風(fēng)險(xiǎn)均增加，80-100歲老年人風(fēng)

險(xiǎn)增加更明顯(MIHR=1.28,95%CI1.08~1.52;ASCVDHR=1.16,

95%CI1.05~1.29);經(jīng)中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，70-100歲人群MI或

ASCVD5年的需治療人數(shù)(NNT)最少。2020年對退伍軍人健康管理局

(VeteransHealthAdministration,VHA)326981例年齡＞75歲退伍軍人

的注冊健康資料進(jìn)行回顧性分析顯示，其中57178例(17.5%)使用他汀類

藥物治療，平均隨訪6.8年結(jié)果顯示他汀類藥物治療組全因死亡(HR=0.75,

95%CI0.74-0.76)、心血管疾病死亡(HR=0.80,95%CI0.78-0.81)以

及ASCVD事件(HR=0.92,95%CI0.91-0.94)風(fēng)險(xiǎn)均低于對照組(更多

臨床證據(jù)詳見附錄表1)。

2.他汀類藥物用于老年人二級預(yù)防的臨床證據(jù)：大量證據(jù)表明，老年人服用

他汀類藥物進(jìn)行二級預(yù)防可獲益。2019年CTT薈萃分析涉及28項(xiàng)隨機(jī)對照

研究，納入104123例服用他汀類藥物的ASCVD患者，結(jié)果顯示LDL-C每

降低1.0mmol/L(40mg/dl)主要血管事件相對風(fēng)險(xiǎn)減少21%(RR=0.79,

95%CI0.77-0.81);各年齡組(包括＞75歲8034例患者)均可從他汀類

藥物治療中獲益；他汀類藥物減少主要血管事件的獲益取決于LDL-C降低的

絕對值和基線ASCVD風(fēng)險(xiǎn)并獨(dú)立于包括年齡在內(nèi)的其他心血管危險(xiǎn)因素。

Gencer等對29項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，21492例N75歲患者使用他

汀類藥物、依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑，LDL-C

每降低lmmol/L,主要血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低26%(RR=0.74,

95%CI0.61-0.89)，分別減少心血管死亡15%(RR=0.85,

95%CI0.74-0.98)、MI20%(RR=0.80,95%CI0.71-0.90)、冠脈血運(yùn)

重建20%(RR=0.80,95%CI0.60~0.96)、卒中27%(RR=0.74,

95%CI0.61~0.87);75歲以上與75歲以下患者的獲益相似(RR=0.85,

95%CI0.78~0.92,P=0.37)(詳見附錄表2)。

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表2

老年人調(diào)脂治療目標(biāo)值

3.他汀類藥物用于特定老年人群的臨床試驗(yàn)：研究表明，老年女性（詳見附

錄表3）、糖尿?。ㄔ斠姼戒洷?）患者使用他汀類藥物可降低血管事件及死

亡風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物降低非透析慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）

的心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，相對獲益隨腎功能減退而降低；尚缺乏透析（5D

期）患者心血管獲益的證據(jù)（詳見附錄表5）。

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表3

他汀類藥物的藥理特性

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表4

他汀類藥物降低LDL-C的幅度及劑量

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表5

影響他汀類藥物代謝的CYP450酶和P-糖蛋白抑制劑和誘導(dǎo)劑

（二）非他汀類降膽固醇藥物用于老年人的臨床試驗(yàn)

老年亞組分析顯示，膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9抑制劑降低老年患

者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。IMPROVE-IT（improvedreductionofoutcomes:

vytorinefficacyinternationaltrial）研究納入18144例ACS患者,平均年

齡64歲，隨訪6年，結(jié)果顯示辛伐他汀聯(lián)合依折麥布較單獨(dú)應(yīng)用辛伐他汀

可進(jìn)一步降低終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，75歲以上亞組終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于75

歲以下亞組。FOURIER

（furthercardiovascularoutcomesresearchwithPCSK9inhibitioninsubje

ctswithelevatedrisk）研究和ODYSSEY

（evaluationofcardiovascularoutcomesafteranacutecoronarysyndrom

eduringtreatmentwithalirocumab）研究老年亞組分析結(jié)果顯示老年

ASCVD患者應(yīng)用PCSK9抑制劑可降低主要終點(diǎn)事件（詳見附錄表6）。

（三）降TG藥物的臨床試驗(yàn)

薈萃分析顯示，TG每升高lmmol/L,男性和女性心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)

分別增加和亞洲大樣本研究顯示，升高增加缺血性風(fēng)

14%37%0TGCVD

險(xiǎn)。降低TG的主要藥物包括貝特類、煙酸類和魚油制劑。

貝特類藥物的臨床研究未顯示一致結(jié)果，部分研究顯示降低主要終點(diǎn)及冠脈

事件.REDUCE-IT

(reductionofcardiovasculareventswithicosapentethyl-interventiontri

al)研究顯示，使用他汀類藥物的高TG血癥患者，服用97%純度的二十碳

五烯酸乙酯(IcosapentEthyl,IPE;即二十碳五烯酸EPA)4g/d主要終點(diǎn)

事件風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低25%。STRENGTH

(statinresidualriskwithepanovainhighcardiovascularriskpatientswithh

ypertriglyceridemia)研究入選混合性血脂異常、CVD高?；颊?，在他汀類

藥物治療的基礎(chǔ)上給予n-3多不飽和脂肪酸4g/d或安慰劑，中位隨訪時(shí)間

42個(gè)月，兩組主要終點(diǎn)事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見附錄表7、8)。

三、國內(nèi)外指南及專家共識對老年人血脂管理的推薦

近年，隨著老年人臨床研究證據(jù)的積累，各國血脂管理指南和專家共識不斷

更新。調(diào)脂治療以LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇

(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C)為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

《2016中國成人血脂異常防治指南》未推薦老年人群的調(diào)脂治療目標(biāo)。

《2018美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)

(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,

ACC/AHA)膽固醇管理指南》推薦W75歲ASCVD患者服用高強(qiáng)度他汀類藥

物，降低;不耐受高強(qiáng)度他汀類藥物或出現(xiàn)不良反應(yīng)

LDL-C>50%(I;A)

者，服用中等強(qiáng)度他汀類藥物使LDL-C降低30%~49%(I,A);若極高

危ASCVD患者服用最大耐受劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C>1.8mmol/L

(70mg/dl)，推薦聯(lián)合依折麥布(Ha,B),仍未達(dá)標(biāo)加用PCSK9抑制

劑(Ua,A)。>75歲的老年ASCVD患者獲益超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可啟動(dòng)中等強(qiáng)度

或高強(qiáng)度他汀類藥物治療(Ha,B),已使用高強(qiáng)度者，需評估降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)的獲益、藥物不良反應(yīng)和相互作用、患者的虛弱狀態(tài)并考慮個(gè)人意愿，

可繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類治療(Ua,C)。P019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)

防指南》建議，對于>75歲的患者，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估決定是否給予他汀

類藥物治療?！?019歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)

(EuropeanSocietyofCardiology/EuropeanAtherosclerosisSociety,

ESC/EAS)血脂異常管理指南》推薦老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，

<75歲老年人使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防(I,A),>75歲心血管病高

?；驑O高危老年人考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防(口，B).推薦極高危

ASCVD患者的LDL-C目標(biāo)<1.4mmol/L(I,A)且較基線值降低250%,

高?；颊週DL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)且降低幅度250%,中?；颊?/p>

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)，低危患者LDL-C<3.0mmol/L

指南強(qiáng)調(diào)老年人使用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)

(116mg/dl)e

險(xiǎn)增加，應(yīng)考慮使用低強(qiáng)度他汀類藥物；對于有明顯腎功能受損和/或潛在藥

物相互作用的老年人，推薦使用低劑量他汀類藥物并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平調(diào)

整劑量。

《2021ESC心血管疾病預(yù)防指南》推薦老年ASCVD患者使用他汀類藥物I,

A),>70歲以上人群使用系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評估2-老年人

(systemiccoronaryriskestimation2-olderpersons,SCORE2-OP)進(jìn)彳亍

風(fēng)險(xiǎn)評估(I,B),高危及以上患者可考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防(n

b,B),存在明顯腎功能受損和/或潛在藥物相互作用的患者推薦起始使用低

劑量他汀類藥物(I,C).

2019年《中國膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議》、2020

年《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》提出更

積極的調(diào)脂治療目標(biāo)，未提及老年人。

《2021ACC降低持續(xù)性高甘油三酯血癥患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理的專家共識決

策路徑》建議ASCVD或”0歲至少合并一項(xiàng)其他ASCVD高危因素的糖尿

病患者，經(jīng)排除繼發(fā)因素、他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)、TG持續(xù)升高

（1.7~5.6mmol/L）時(shí)，可加用魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）。空腹TG

>5.6mmol/L,應(yīng)首先降低TG,首選貝特類、魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度

）等藥物，非處方魚油產(chǎn)品不能替代處方《心血

EPAn-3PUFAo2021ESC

管疾病預(yù)防指南》建議ASCVD高危及以上患者，經(jīng)他汀類藥物及生活方式

干預(yù)后TG>1.5mmol/L,可考慮聯(lián)用n-3PUFA（Ub,B）.

四、中國老年人血脂異常的管理建議

（-）生活方式治療

保持健康的生活方式是治療老年人血脂異常的基本措施。主要包括戒煙、限

酒，均衡飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加蔬菜、水果、魚類、豆

類、粗糧、全谷類、堅(jiān)果及富含植物雷醇、纖維的食物攝入，不提倡老年人

過度嚴(yán)格控制飲食和減輕體重。建議老年人堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注

意避免運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的損傷和跌倒，有條件者可在運(yùn)動(dòng)康復(fù)專業(yè)醫(yī)師評估及指導(dǎo)

下選擇運(yùn)動(dòng)方案。

（二）調(diào)脂治療目標(biāo)及推薦藥物

1.建議老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物或1于存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的老年

人，根據(jù)心血管病危險(xiǎn)分層制定血脂管理目標(biāo)（詳見表2）0

2.推薦老年ASCVD患者及W75歲具有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人使用他

汀類藥物。

3.對于年齡>75歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并

疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、藥物

相互作用、不良反應(yīng)以及個(gè)人意愿決定是否使用中低劑量他汀類藥物。

4.老年人使用可耐受劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用依折麥布或

PCSK9抑制劑。

5.TG升高時(shí)，首先應(yīng)排除或糾正繼發(fā)因素并進(jìn)行生活方式干預(yù)。對于ASCVD

患者或極高危老年人，經(jīng)他汀類藥物治療后非HDL-C未達(dá)標(biāo)或TG持續(xù)升高

（2.3~5.6mmol/L）時(shí)，可聯(lián)用貝特類藥物或魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度

EPA）?？崭筎G>5.6mmol/L,應(yīng)首先降低TG,首選貝特類、魚油制劑（優(yōu)

先推薦高純度EPA）治療。

（=）老年人血脂異常治療的監(jiān)測

首先進(jìn)行生活方式治療的老年人，應(yīng)于6~8周復(fù)查血脂水平，達(dá)標(biāo)者應(yīng)繼續(xù)

堅(jiān)持健康生活方式，3~6個(gè)月復(fù)查；如持續(xù)達(dá)標(biāo)，每6?12個(gè)月復(fù)查。在服

用他汀類藥物前后4周復(fù)查血脂、肌酶及肝腎功能，服藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測有無肌痛、

乏力和消化道癥狀等不良反應(yīng)，長期使用應(yīng)定期隨診。服用他汀后出現(xiàn)肌肉

或消化道癥狀的患者，應(yīng)監(jiān)測肌酶及肝功能。如血肌酸激酶（CK）升高未超

過正常上限4倍且肌肉癥狀輕微或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

（AST）升高未超過正常上限3倍，可繼續(xù)服用他汀類藥物并復(fù)查。血CK

升高超過正常上限4倍或ALT、AST超過正常上限3倍及膽紅素升高，應(yīng)停

用或減少他汀類藥物劑量，恢復(fù)正常后再次評估他汀類藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，決

定是否繼續(xù)服用他汀或換用其他調(diào)脂藥物；若需繼續(xù)使用調(diào)脂藥物，可更換

種類或減少劑量后密切觀察。如CK升高超過正常上限10倍，應(yīng)立即停用他

汀并入院進(jìn)行水化治療。3~6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀類藥物的劑量或種

類，必要時(shí)加用依折麥布或PCSK9抑制劑，達(dá)標(biāo)后每6~12個(gè)月復(fù)查。

五、常用的調(diào)脂藥物及安全性

(-)他汀類藥物

1.藥理特性：目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他

汀和匹伐他汀為親脂性他汀類藥物，普伐他汀和瑞舒伐他汀為親水性他汀類

藥物(詳見表3)。血脂康由粳米接種紅曲菌發(fā)酵精制而成，含洛伐他汀等

13種他汀同系物及不飽和脂肪酸、苗醇和少量的黃酮類物質(zhì)等。常用劑量為

次,含洛伐他汀洛伐他汀、辛伐他汀與食物

1.2g/d(0.6g,2/d)10mgo

同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物

影響，普伐他汀與食物同服減少吸收。由于肝內(nèi)膽固醇的合成在夜間達(dá)到高

峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期較短，建議晚間服用；阿托伐他

汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期較長，可在任何時(shí)間服用。他汀類藥物治

療降低LDL-C幅度見表4。

2.安全性：盡管老年人服用他汀類藥物的安全性和耐受性好，仍應(yīng)及時(shí)識別

并處理相關(guān)不良反應(yīng)。通常，他汀類藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加，常

見的不良反應(yīng)包括肝功能異常、肌損害等。

(1)肝功能異常：他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)是肝功能異常，ALT升高大

于正常上限3倍的發(fā)生率0.5%~2.0%,嚴(yán)重肝損害發(fā)生率0.001%,多發(fā)生

在用藥后的3個(gè)月內(nèi)。老年人使用他汀類藥物常規(guī)劑量時(shí)較少發(fā)生肝功能異

常，使用大劑量時(shí)肝功能異常的發(fā)生率增高。

他汀類藥物禁用于活動(dòng)性肝病、失代償性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因轉(zhuǎn)

氨酶持續(xù)升高和任何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍正常上限的患者。慢性肝病不

是使用他汀類藥物的禁忌證。他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用可增加不良

反應(yīng)，推薦選用不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4代謝的他汀類。國

際指南不推薦在他汀類藥物治療期間常規(guī)監(jiān)測肝酶，但我國約有2000萬

~3000萬人患慢性乙型肝炎，故推薦監(jiān)測肝酶。

（2）肌損害：他汀類藥物相關(guān)的肌損害：觀察性研究報(bào)道服用他汀類藥物出

現(xiàn)肌肉癥狀（SAMS）的發(fā)生率10%~15%,安慰劑對照研究1%~2%.肌

損害表現(xiàn)為肌痛或乏力等癥狀伴CK增高，發(fā)生橫紋肌溶解時(shí)CKN正常上限

10倍，嚴(yán)重時(shí)可超過正常上限40倍。橫紋肌溶解是他汀相關(guān)的最嚴(yán)重不良

反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌痛、肌肉壞死，肌紅蛋白尿可導(dǎo)致急性腎損傷和死亡。

他汀類藥物導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生率約0.01%,有研究顯示老年人較普通人

群發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)高4倍。

他汀類藥物相關(guān)的肌損害通常與大劑量相關(guān)，老年、瘦弱女性、肝腎功能異

常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍術(shù)期容易發(fā)生。部分患者在尚無肌酶

升高或肌病發(fā)生時(shí)即可出現(xiàn)肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高即使無肌肉癥狀

也不能排除他汀類藥物的不良反應(yīng)；應(yīng)排查其他原因?qū)е碌募∶干撸鐒?chuàng)

傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、甲狀腺疾病、感染、維生素D缺乏、風(fēng)濕性多肌痛、原發(fā)性

肌病、線粒體肌病、他汀類藥物相關(guān)自身免疫性肌病等。由于老年人的肌無

力、肌痛也可見于骨關(guān)節(jié)、肌肉疾病等，需要進(jìn)行鑒別診斷。

(3)CKD:老年人的腎功能隨年齡增長減退，血肌酎正常時(shí)即可能存在腎功

能不全，啟動(dòng)調(diào)脂治療前應(yīng)評估腎功能，用藥過程中關(guān)注腎功能變化。他汀

類藥物無明顯腎毒性，不會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化，可導(dǎo)致一過性蛋白尿，可能與

腎小管重吸收減少相關(guān)。

(4)新診斷糖尿?。核☆愃幬镌黾有略\斷糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，更多見于糖尿病

早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀類藥物及增齡相關(guān)(詳見附

錄表9)。鑒于他汀類藥物對心血管疾病患者的總體獲益遠(yuǎn)超新診斷糖尿病

的風(fēng)險(xiǎn)，推薦老年ASCVD患者服用他汀類藥物并監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白

的變化。服用他汀類藥物時(shí)應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)

行血糖管理。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：他汀類藥物降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有臨床證據(jù)未顯示他汀

類藥物增加出血性卒中、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金

森病的風(fēng)險(xiǎn)(詳見附錄表、若在啟動(dòng)他汀類藥物治療后新發(fā)神經(jīng)系

1011)0

統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等，應(yīng)評估是否為他汀類

藥物的不良反應(yīng)，必要時(shí)停藥觀察。

(6)腫瘤：2019年CTT薈萃分析顯示，他汀類藥物未增加各年齡亞組腫瘤

發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。有觀察性研究顯示他汀類藥物降低乳腺癌、結(jié)腸癌、卵

巢癌、胰腺癌等風(fēng)險(xiǎn)。

(二)非他汀類調(diào)脂藥物

1.膽固醇吸收抑制劑：依折麥布通過抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1抑制腸道

對膽固醇的吸收，降低,常用劑量為依折麥

LDL-C15%~22%5~10mg/do

布的安全性和耐受性良好，常見的不良反應(yīng)如頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、乏

力及肝酶異常。

2.PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑通過抑制循環(huán)中PCSK9與低密度脂蛋白

(LDL)受體(LDLR)的結(jié)合，阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，促進(jìn)LDL-C

清除，平均降低LDL-C60%,減少心血管事件。依洛尤單抗常用劑量為

140mg/2周或420mg/4周，阿利西尤單抗常用劑量為75~150mg/2周。

常見的不良反應(yīng)是注射部位不適、過敏反應(yīng)和流感樣癥狀。

Inclisiran為抑制PCSK9的小干擾RNA(siRNA),通過抑制PCSK9的合

成，降低血漿中LDL-C水平，每年注射2次可有效降低LDL-C,已獲美國食

品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。ORION1(ClinicalT,

NCT02597127)研究(含60歲以上患者)顯示可進(jìn)一步降低

LDL-C36.7%~59.7%,安全性良好，常見不良反應(yīng)如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、

鼻咽炎、頭痛、背痛、腹瀉等。

3.貝特類：貝特類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體a和脂蛋白脂酶

降低、升高降低常用非諾貝特，常用劑量

TGHDL-C,TG20%~50%o

常見不良反應(yīng)如肌病、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)及皮疹，可導(dǎo)致

200mg/do

血肌好升高、eGFR下降，通常可逆，CKD患者使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。吉非羅

齊與他汀類藥物聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，非諾貝特的肌病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

4.煙酸類：煙酸通過抑制二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶-2減少極低密度脂蛋白

(verylow-densitylipoprotein,VLDL)分泌，降低TG15%~25%,臨床

研究未顯示煙酸的心血管獲益。不良反應(yīng)包括顏面潮紅、胃腸道癥狀、肝損

害、尿酸及血糖升高等。禁用于嚴(yán)重或原因未明的肝功能損害、酗酒、活動(dòng)

性消化道潰瘍及痛風(fēng)患者。煙酸與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)不良反應(yīng)增加。

5.魚油制齊(1(n-3PUFA):魚油制劑3~6g/d降低TG30%~50%。n-3PUFA

療效與基線TG水平、劑量、種類相關(guān)，降低重度升高的TG30%~60%、輕

中度升高的高純度降低心血管病高?；颊叩男难苁?/p>

TG15%~30%oEPA

件。魚油制劑常見不良反應(yīng)為曖氣、惡心、魚腥味等，大劑量魚油可能增加

發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

(=)藥物的相互作用

老年人常聯(lián)用多種藥物，需關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)。聯(lián)用經(jīng)CYP450

酶代謝、影響P-糖蛋白(P-gp)等藥物時(shí)，發(fā)生他汀類藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)

增加。抑制劑通過競爭結(jié)合位點(diǎn)或降低酶及蛋白活性等機(jī)制增加他汀類的生

物利用度或減少他汀類的清除而