急診呼吸困難和出血課件

2024/8/3呼吸困難-出血1急診呼吸困難和出血2024/8/3呼吸困難-出血2導(dǎo)入環(huán)節(jié)

凌晨2點(diǎn)，40歲女性就診，主訴呼吸困難，你如何處理？2024/8/3呼吸困難-出血3警惕急診的蝴蝶效應(yīng)科學(xué)的模糊性-----變量不超出可控范圍

劍突下疼痛2024/8/3呼吸困難-出血4無招勝有招拒絕浮躁保持學(xué)術(shù)純潔知識廣、反應(yīng)快、技術(shù)精2024/8/3呼吸困難-出血5急診醫(yī)學(xué)的知識體系整體觀念扎實(shí)寬廣的基礎(chǔ)縱深連貫牢固2024/8/3呼吸困難-出血6急診思維的培養(yǎng)方法善于發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題尊重事實(shí)，拒絕先入為主學(xué)以致用，理論聯(lián)系實(shí)際冷靜、果斷、遵循原則細(xì)節(jié)決定成敗去偽存真，透過現(xiàn)象看本質(zhì)2024/8/3呼吸困難-出血7相關(guān)概念呼吸困難(dyspnea)

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。2024/8/3呼吸困難-出血8現(xiàn)象感到空氣不足呼吸費(fèi)力、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸呼吸頻率、深度、節(jié)律異常2024/8/3呼吸困難-出血9急診呼吸困難分類（本質(zhì)）肺源性心源性中毒性血液和內(nèi)分泌性神經(jīng)精神性2024/8/3呼吸困難-出血10

患者女，32歲，公務(wù)員，發(fā)病1小時(shí)前與朋友打麻將，坐小車回家過程中，突感憋氣，呼吸急促，當(dāng)時(shí)以為“車中空氣不好”，打開車窗換氣仍無明顯緩解，約1-2分鐘出現(xiàn)呼吸急促、喘息、胸悶，面色蒼白，大汗淋漓，口吐大量粉紅色泡沫樣痰，約10分鐘到急診科，心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率120-150bpm，血壓148-156/70-90mmHg，血氧飽和度44%，查體：全身濕冷，面色蒼白，大汗，口唇紫紺，雙側(cè)頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺可聞？1音，心音無法聞及。腹部無壓痛，雙下肢無水腫。2024/8/3呼吸困難-出血11

考慮急性左心衰，立即給予速尿20mg、喘定0.25g稀釋、地塞米松20mg靜推，5分鐘后，血氧飽和度稍有上升至65%，其余生命征無變化?；颊呙黠@煩躁，繼而出現(xiàn)大小便失禁，口腔中粉紅泡沫樣痰持續(xù)大量涌出。心內(nèi)會診給予硝酸甘油5mg加入生理鹽水100ml緩慢靜脈滴注，再次靜推速尿等無明顯緩解，血氧飽和度漸降。入院后50分鐘后死亡。

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追問病史：患者既往身體健康，平時(shí)上樓、逛街無任何不適。

病情特點(diǎn)：青年女性，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，出現(xiàn)癥狀至死亡約60分鐘

癥狀是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明確。為進(jìn)一步明確診斷，請各位發(fā)表高見！如果當(dāng)進(jìn)請你會診你會怎么處理？2024/8/3呼吸困難-出血13

思考題：

出冷汗和出熱汗區(qū)別何在？常見癥狀----出汗2024/8/3呼吸困難-出血14出冷汗常提示病情兇險(xiǎn)糖尿病出汗特別是伴昏迷時(shí)，首先考慮低血糖心梗時(shí)持續(xù)出汗提示梗死面積大，已或?qū)⒊霈F(xiàn)心衰，預(yù)后差不明原因暈厥持續(xù)出汗，尤其老年人，提示器質(zhì)性疾病。如主動(dòng)脈夾層、肺栓或心梗2024/8/3呼吸困難-出血154.

皮膚干燥是阿托品化的可靠標(biāo)志，AOPP出汗表示阿托品用量不足5.COPD患者汗多常提示CO2潴留，常見于肺腦6.重癥感染出汗多應(yīng)警惕感染性休克7.消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml8.劇烈胸、腹痛者伴大汗、煩躁提示病情較重2024/8/3呼吸困難-出血16臨床表現(xiàn)起病方式（突發(fā)、夜間陣發(fā)、進(jìn)行性）伴隨癥狀（發(fā)熱、咳嗽、胸痛）呼吸困難類型（吸氣、呼氣、混合）體位變化（端坐、平臥、前傾）2024/8/3呼吸困難-出血17起病方式突發(fā)夜間陣發(fā)慢支、COPDARDS2024/8/3呼吸困難-出血18伴隨癥狀發(fā)熱咳嗽胸痛昏迷焦慮2024/8/3呼吸困難-出血19呼吸困難的類型吸氣性呼氣性混合性呼吸形式的改變2024/8/3呼吸困難-出血20體位變化端坐呼吸平臥呼吸前傾位呼吸2024/8/3呼吸困難-出血21輔助檢查心電圖胸片血?dú)庋Ｒ?guī)、血生化超聲肺功能BNP、D二聚體2024/8/3呼吸困難-出血22醫(yī)者仁心急診病人需求（4C原則）療效（curativeeffect）方便（convenient）關(guān)心（care）花費(fèi)（cost）2024/8/3呼吸困難-出血23需要輔助檢查的情況經(jīng)病史體檢不能明確原因的缺乏明確反映臟器病變征象的進(jìn)一步明確病因、病變部位和嚴(yán)重程度的2024/8/3呼吸困難-出血24鑒別診斷透過現(xiàn)象看本質(zhì)拒絕先入為主主要和次要局部和整體靜止和運(yùn)動(dòng)2024/8/3呼吸困難-出血25急診快速評估神智生命體征、陽性陰性體征原發(fā)和既往疾病情況輔助檢查2024/8/3呼吸困難-出血26急診治療原則保持氣道通暢糾正缺氧支持治療病因治療2024/8/3呼吸困難-出血27急診處理急則治其標(biāo)，緩則治其本學(xué)會打移動(dòng)靶（動(dòng)態(tài)評估）反對生搬硬套2024/8/3呼吸困難-出血28聽一段聲音2024/8/3呼吸困難-出血29支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘（brochialasthma）

是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞增多為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。女多于男2024/8/3呼吸困難-出血30因哮喘逝去的生命2024/8/3呼吸困難-出血312024/8/3呼吸困難-出血32病因和誘因呼吸道感染過敏源運(yùn)動(dòng)氣候情緒2024/8/3呼吸困難-出血33IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

GM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡2024/8/3呼吸困難-出血34哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)2024/8/3呼吸困難-出血35正常哮喘上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔氣道變化2024/8/3呼吸困難-出血36哮喘正常2024/8/3呼吸困難-出血37上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變2024/8/3呼吸困難-出血38臨床特點(diǎn)突發(fā)呼氣性呼吸困難、咳喘坐位、前傾、臥位、大汗、發(fā)紺哮鳴音（強(qiáng)度）吸呼比PaCO2升高2024/8/3呼吸困難-出血39診斷既往史臨床特點(diǎn)排除氣胸、左心衰等診斷性治療及評估輔助檢查（胸片、血?dú)?、心電圖）2024/8/3呼吸困難-出血40治療急診處理脫離過敏原給氧β2

激動(dòng)劑、抗膽堿藥茶堿激素危重癥搶救并發(fā)癥處理（氣胸、痰栓）2024/8/3呼吸困難-出血41

用于哮喘治療的全身使用GCS2024/8/3呼吸困難-出血42自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸（Spontaneouspneumothorax）指無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)2024/8/3呼吸困難-出血432024/8/3呼吸困難-出血44三種臨床型開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸2024/8/3呼吸困難-出血45開放性氣胸2024/8/3呼吸困難-出血46閉合性氣胸2024/8/3呼吸困難-出血47張力性氣胸2024/8/3呼吸困難-出血48臨床特點(diǎn)突發(fā)呼吸困難針刺樣、刀割樣胸痛煩躁、休克患側(cè)胸廓飽滿、鼓音、呼吸音消失X線2024/8/3呼吸困難-出血49診斷病史查體影像學(xué)2024/8/3呼吸困難-出血50急診處理吸氧（壓縮＜20%時(shí)）排氣復(fù)張（抽氣、閉式引流）其他2024/8/3呼吸困難-出血51請聽一段聲音2024/8/3呼吸困難-出血52急性左心衰概述2024/8/3呼吸困難-出血53臨床特點(diǎn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難端坐呼吸咳嗽，大量粉紅色泡沫痰極度煩躁大汗淋漓，面色青灰，皮膚濕冷聽診心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音

2024/8/3呼吸困難-出血54診斷癥狀體征輔助檢查心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)是：心源性哮喘表現(xiàn)為大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律

2024/8/3呼吸困難-出血55急診處理救治目標(biāo)改善組織氧供減少靜脈回流緩解焦慮治療原發(fā)病，消除誘因2024/8/3呼吸困難-出血56體位供氧建立靜脈通道嗎啡、茶堿利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心其他：放血、CRRT、IABP2024/8/3呼吸困難-出血57前阿根廷小姐馬格納諾臀部整形死亡2024/8/3呼吸困難-出血58急性肺栓塞急性肺栓塞（Acutepulmonaryembolism

）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為其病源的急性臨床綜合征2024/8/3呼吸困難-出血59突發(fā)性呼吸困難，心悸

患者女，24歲，汽車司機(jī)

主訴：突發(fā)性呼吸困難，心悸1周，加重1天

現(xiàn)病史：1周前開車回家，當(dāng)從車上跳下后突然覺得呼吸困難，心悸，氣促，周身無力，掙扎走不到20米，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院。留觀中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重?；颊邿o發(fā)熱，流涕，頭疼及關(guān)節(jié)，肌肉疼痛，無咳嗽，咳痰，咯血及外傷出血，無惡心，嘔吐，厭油史，否認(rèn)藥物應(yīng)用。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖，胸片，肝膽超聲。心肌酶譜，血常規(guī)等檢查，發(fā)現(xiàn)心肌缺血，心肌酶譜升高，胸片未見異常，疑為“心肌炎，支氣管哮喘”，治療觀察一周，病情未見好轉(zhuǎn)來我院就診。

既往史：健康。無心臟病，高血壓，肺結(jié)核等病史。

個(gè)人史：無煙酒嗜好。

體格檢查：T37C，P110次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，精神差，查體合作。皮膚，粘膜未見皮疹，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，面色蒼白，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇發(fā)紺。雙肺叩清，未聞及干濕性羅音。心率110次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.初步診斷是什么？

2.應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷？

3.下一步應(yīng)行什么檢查及治療？

過幾天有答案，大家來先討論一下！長期服用避孕藥？肺梗自發(fā)性氣胸2024/8/3呼吸困難-出血60病因和誘因栓子血流瘀滯靜脈管壁損傷高凝狀態(tài)2024/8/3呼吸困難-出血61臨床特點(diǎn)猝死性急性肺心病型急性心源性休克型肺梗死型2024/8/3呼吸困難-出血62診斷危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)D-二聚體血管造影2024/8/3呼吸困難-出血63急診處理一般處理溶栓抗凝外科手術(shù)、介入2024/8/3呼吸困難-出血64急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome）在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。2024/8/3呼吸困難-出血65病理改變：濕肺正常肺ARDS肺2024/8/3呼吸困難-出血662024/8/3呼吸困難-出血672024/8/3呼吸困難-出血68CT病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺不張2024/8/3呼吸困難-出血69臨床特點(diǎn)2024/8/3呼吸困難-出血701、高危因素2、急性呼吸窘迫癥狀3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）＜200mmHg為ARDS≤300mmHg為ALI4、雙肺浸潤性改變，可與肺水腫共同存在5、PAWP＜18mmHg或無左心衰依據(jù)ALI與ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/8/3呼吸困難-出血71治療氧療機(jī)械通氣補(bǔ)液激素器官支持原發(fā)病2024/8/3呼吸困難-出血72

患者女性，21歲，突然呼吸困難，四肢抖動(dòng)，不能言語。既往有類似的癥狀，喝開水可緩解，瞳孔4-5毫米，肌力，肌張力正常，胸腹和神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征

怎么解釋這種癥狀？

2024/8/3呼吸困難-出血73

男性，32歲，呼吸困難、口唇紫紺，瞳孔1mm，心率：120bpm，雙肺無干濕性羅音。

怎么處理呢？

2024/8/3呼吸困難-出血74病例討論患者王某，男，62歲，農(nóng)民。

主訴：突發(fā)呼吸困難、意識不清半小時(shí)余。

現(xiàn)病史：患者半小時(shí)前飯后飲水時(shí)發(fā)生嗆咳，隨即出現(xiàn)呼吸困難，意識不清，牙關(guān)緊咬，無嘔吐，無肢體抽搐，小便失禁，家人急呼120送入院。

既往史：高血壓病史5年，常年口服降壓藥物（具體不詳），未定期監(jiān)測血壓；腦梗死病史7月余，左側(cè)肢體遺留活動(dòng)障礙，近2月頻繁出現(xiàn)飲水嗆咳。

2024/8/3呼吸困難-出血75主訴：胸悶氣促13小時(shí)

現(xiàn)病史：86歲老年女性，昨天夜間12點(diǎn)左右小便時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促，稍高惡心，無嘔吐，無胸痛，無咳嗽咳痰，無心悸，無發(fā)熱，無明顯平臥不能及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢水腫，無腹痛腹瀉，無頭暈頭疼，在外院于強(qiáng)心利尿等治療，患者曾有一過性胸悶氣急稍好轉(zhuǎn)，后患者氣急胸悶再次逐漸加重，建議由120轉(zhuǎn)入我院。起病來患者無尿，胸悶氣急明顯，神智清。

既往史：患者既往有“心臟病、支氣管炎、胃炎”病史，具體不詳。

入院查體：HR125次/分，BP130/78mmHg，RR45次/分，SPO296%，神情，呼吸急促，口唇紫紺（患者家屬訴平時(shí)就黑），全身汗出明顯，兩肺呼吸音粗，無明顯干濕性羅音，心率125次/分，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

診療經(jīng)過：入院后立即于吸氧，靜脈留置，林格氏液輸入，測末梢血糖3.5mmol/l，患者因外院血糖2.2mmol/l，已輸入的5%葡萄糖繼續(xù)。查心電圖提示房顫，同時(shí)查血常規(guī)、生化、D-dimer、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血?dú)夥治?相關(guān)結(jié)果如下。因患者血?dú)夥治龀鰜碜羁飚?dāng)時(shí)患者PO2只有35mmHg（從橈動(dòng)脈抽血），但學(xué)氧飽和度一直在95%以上（換了好幾個(gè)機(jī)器和測量地方）,很難解釋這么低的氧分壓，請來二線醫(yī)生，未給什么意見，直接換面罩吸氧大約4、5分鐘復(fù)查血?dú)猓妓釟溻c150ml糾酸。期間患者一直胸悶氣促頻率再45次/分左右，SPO295-100%。至此患者診斷？？如何處理？

化驗(yàn)結(jié)果：

第1次血?dú)夥治觯篜H7.078、PO235.1mmHg、PCO238.7mmHg、BE-17.9mmol/L、

Lac18.6mmol/L、高鐵血紅蛋白1.2%；

第2次血?dú)夥治觯篜H7.178、PO2149.9mmHg、PCO219.3mmHg、BE-20.5mmol/L、

Lac18.9mmol/L、高鐵血紅蛋白0.8%；

血常規(guī)：WBC11.9×109/L、N89.7%、HGB116g/L、PLT59×109/L；CRP小于1mg/L；

肝功能：ALT379U/L、AST696U/L、ALB342.1g/L、TBIL63.8umol/L、DBIL39.5umol/L；

電解質(zhì)、血脂分析正常；腎功能：Cr112umol/L、BUN7.52mmom/L、UA546.6umol/L；

血糖：2.08mmol/L；心肌酶譜：CK363U/L、CKMB80U/L、LDH579U/L；D-dimer2440ug/L;肌鈣蛋白I

5.43ug/l。2024/8/3呼吸困難-出血76

一年輕患者飲酒后呼吸困難，煩躁不安、肢體抖動(dòng)，心率：130bpm，雙肺聽診無干濕性落音。如何處理？

2024/8/3呼吸困難-出血77

男，24歲，因“氣急2天，加重半天”由家屬背入院?；颊咭蛴阴撞颗?，近日當(dāng)?shù)乜诜夥笾兴幹委煛２轶w：Bp110/60mmHg，神清，端坐位，極度氣急貌，言語不能，抬頭無力，口唇及肢端發(fā)紺，可見明顯三凹征，呼吸45次/分，雙肺可聞及大量啰音，心率140次/分，律齊，心音有力，腹部無異常，右下肢踝關(guān)節(jié)處中藥包敷，腫脹。2024/8/3呼吸困難-出血78患者女性，44歲。因發(fā)熱9天伴咳嗽及呼吸困難3天入院。

患者9天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部Ⅹ線片示雙下肺紋理增多，診斷為上呼道感染。給予抗感染及退熱治療1周后，仍間斷發(fā)熱，。于入院前2周到某省級醫(yī)院就診治療，復(fù)查胸部Ⅹ線片因示雙側(cè)中下肺斑片狀陰影，且患者再次出現(xiàn)高熱，伴呼吸頻數(shù)，遂緊急轉(zhuǎn)入急診ICU。

體格檢查：T38.2℃，P120bpm，32bpm，BP110／70mmHg?；颊咭庾R模糊，呼吸極度困難，雙肺聽診可聞及大量濕性羅音。心率120bpm，律齊，無雜音。腹部膨隆，雙下肢中度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)WBC6.4×10?9／L，N0.79，RBC3.74×10?12／L，PLT91×10?9／L，Hb110g／L。血生化：鉀3.04mmol／L，鈉123.7mmol／L。AST277U／L，ALT255U／L。BUN4.65mmol／L，肌酐49.8mmol／L?？偟鞍?4.3g／L，白蛋白25.2g／L。血?dú)夥治觯篜H7.44，PaO2：48mmHg，PaCO2：23mmHg，SaO2：87％（鼻導(dǎo)管給氧5L／min）。急診胸片示雙側(cè)肺散在斑片狀陰影，以中下肺為著，并有向心性分布傾向。腹部B超示腹腔內(nèi)游離液體，最深處為6cm。

1、請思考分析：該例患者的初步臨床診斷？

2、患者的病情變化待續(xù)-----------------------！2024/8/3呼吸困難-出血79病例摘要：患者，男性，58歲，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。

入院前兩年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重夜間只能端坐入睡。夜尿（2~3次/夜），有重度水腫，體重增加8kg。

既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓O號治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。

體格檢查：BP

160/110mmHg;脈搏

110次/分，呼吸頻率29次/分，體重79kg。勁靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕羅音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)博動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝勁靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；Na

131mmol/L;K

3.1mmol/L;cl

98mmol/L;二氧化碳31mmol/L;快速血糖（FBS）6.5mmol/L.尿酸420umol/L;BUN

23mmol/L

血肌酐115umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U/L.

胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：左室高電壓。未見ST--T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測量左室舒張末期內(nèi)徑60mm.射血分?jǐn)?shù)為35%。

問題：

1.寫出該病的問診提綱。

2.該病的診斷可以有哪些？