【湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀及問題的問卷調(diào)查研究報(bào)告（含問卷）20000字（論文）】

湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀及問題的問卷調(diào)研分析報(bào)告目錄TOC\o"1-2"\h\u40223湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀 1127123.1湖北省異地就醫(yī)政策模式分析 1152973.2湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)狀 6101393.3異地就醫(yī)患者滿意度調(diào)查 18306674湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題 26300714.1醫(yī)保政策統(tǒng)籌規(guī)劃欠缺 26300584.2異地就醫(yī)監(jiān)督逐漸流于形式 28326644.3醫(yī)保服務(wù)效能尚需提升 2992594.4信息系統(tǒng)功能有待完善 312446附錄 31191381.您的性別： 31130504.您參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式： 32140905.您正在攻讀或已經(jīng)取得的最高學(xué)歷： 32297266.您的就業(yè)情況： 3289017.您的婚姻狀況: 32246038.您異地就醫(yī)的類型： 3270209.您異地就醫(yī)的原因： 322507510.您選擇異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要條件是： 322806212.您對異地就醫(yī)相關(guān)政策的了解渠道： 32480913.您在異地就醫(yī)中是否存在過度醫(yī)療： 332276814.總體看來，您對本次就診是否滿意： 333148015.本次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用： 331410716.您本次就醫(yī)費(fèi)用與參保地相比： 332379017.您異地就醫(yī)結(jié)算方式： 332302018.您認(rèn)為異地就醫(yī)結(jié)算程序是否便捷： 332457219.異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算出現(xiàn)問題的原因： 333湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀3.1湖北省異地就醫(yī)政策模式分析湖北省于2011年開始，著手對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系進(jìn)行調(diào)整，執(zhí)行步驟中先職工后居民，將新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療相結(jié)合，逐步落實(shí)異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算工作，至今已全面覆蓋湖北省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參考患者在診療結(jié)束后，可以采用異地結(jié)算方式，利用社會卡中唯一的身份信息作為醫(yī)療保險(xiǎn)使用標(biāo)識，如果因?yàn)槟承┰?，無法使用醫(yī)保卡進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，則需要在平臺系統(tǒng)中進(jìn)行刪除，同時(shí)由所在醫(yī)院開具相關(guān)證明，患者可以帶回到原參保地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷，所有規(guī)定措施都統(tǒng)籌一級的市州單位負(fù)責(zé)制定。3.1.1異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦流程當(dāng)前湖北省的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程共分為兩種，其中一種為在武漢市內(nèi)就醫(yī)，這種方式產(chǎn)生的異地就醫(yī)費(fèi)用由省本級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對異地就醫(yī)醫(yī)療過程負(fù)責(zé)。另一種為省內(nèi)地區(qū)的參考人員到武漢市內(nèi)就醫(yī)，這時(shí)由各市州的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)直接對異地就醫(yī)的醫(yī)院撥款，各市州的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)每個(gè)月都會與武漢市內(nèi)的醫(yī)療賬目進(jìn)行對接，對異地就醫(yī)患者的費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行核實(shí)。同時(shí)，除武漢之外的參保人員在其他市州就醫(yī)時(shí)，例如在咸寧參保的患者到襄陽就醫(yī)，這種結(jié)算方式與武漢市沒有直接關(guān)聯(lián)，直接由各市州的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行相互撥款，醫(yī)院需要將所有的異地舊料數(shù)據(jù)信息郵寄到患者的參保地，由該地區(qū)的醫(yī)療保障體系管理人員對實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)。對于該類異地就醫(yī)的結(jié)算模式，湖北省要求先由就醫(yī)地對基金墊付費(fèi)用作出統(tǒng)籌，隨后對相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合，一并轉(zhuǎn)交到患者所參保地區(qū)的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，因此導(dǎo)致湖北省各市州的異地就醫(yī)結(jié)算中存在統(tǒng)籌基金差額撥付形式。3.1.2異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與協(xié)議根據(jù)當(dāng)前各地異地就醫(yī)結(jié)算工作的發(fā)展現(xiàn)狀，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平情況，針對湖北省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)協(xié)議作出介紹。自從2012年開始，湖北省內(nèi)醫(yī)療保障管理部門針對省內(nèi)所有醫(yī)院進(jìn)行考核，并且逐步確定具有異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截止至2020年底共有208家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有該項(xiàng)資格。組織湖北省內(nèi)各市州的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)政策規(guī)定，共同簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，針對湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算制定統(tǒng)一的規(guī)定與協(xié)議，該協(xié)議中規(guī)定各異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)且有責(zé)任積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并且在為患者提供救治醫(yī)療服務(wù)、門診住院辦理流程、醫(yī)療費(fèi)用收取等方面，都要準(zhǔn)確闡述異地就醫(yī)結(jié)算模式的制度內(nèi)容，使參保人員能夠在第一時(shí)間知曉自身可以享受的醫(yī)療保障待遇。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對原始的出院結(jié)賬報(bào)表、發(fā)票、費(fèi)用明晰單、參保人員身份信息等進(jìn)行匯總，蓋章后將紙質(zhì)材料郵寄至就醫(yī)患者參保地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這樣一方面可以為患者回到參保地區(qū)后的費(fèi)用報(bào)銷提供幫助，同時(shí)也可以為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，避免異地就醫(yī)結(jié)算賬目錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、虛報(bào)等。此外，當(dāng)異地就醫(yī)患者需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療時(shí)，還要根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的第十四條管理規(guī)定，院方不得以任何理由推諉病人或分解住院，醫(yī)院在收取押金時(shí)，不能超過9000元，如果病情比較嚴(yán)重，在收取押金時(shí)不可超過預(yù)估總費(fèi)用的40%，以異地就醫(yī)患者的實(shí)際病情為主。3.1.3異地就醫(yī)項(xiàng)目審核遵循原則對于湖北省的異地就醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對結(jié)算項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格審核，不僅要維護(hù)保證就醫(yī)患者的合法權(quán)益，還要推動異地結(jié)算即時(shí)結(jié)算工作的開展進(jìn)程。因此，各市州的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對各類異地就醫(yī)項(xiàng)目所產(chǎn)生的耗材、藥品等作出準(zhǔn)確記錄，等到相關(guān)審核通過后，才能使異地就醫(yī)患者順利進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，當(dāng)省級異地就醫(yī)經(jīng)辦人員針對各類醫(yī)療項(xiàng)目及所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)情況進(jìn)行核查時(shí)，要根據(jù)政策規(guī)定，保證異地就醫(yī)項(xiàng)目審核工作遵守相關(guān)原則，保證數(shù)目明確及時(shí)審核，同時(shí)還要對項(xiàng)目中藥材與耗材的價(jià)格情況進(jìn)行檢查，如果審核單中的信息與實(shí)際藥品的劑型存在差異，要提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)差異作出修改，保證一致后才能繼續(xù)審核。例如奧硝唑?qū)儆卺t(yī)保乙類藥品，而奧硝唑栓屬于栓劑型藥物，而且不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。頭孢唑林屬于醫(yī)保甲類藥品，而五頭頭孢唑林屬于自費(fèi)藥物。此外，異地就醫(yī)患者在進(jìn)行診治過程中，其住院規(guī)格為兩人間、三人間或四人以上房間都需要準(zhǔn)確記錄，并且對醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)的費(fèi)用與自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行區(qū)分。湖北省異地就醫(yī)項(xiàng)目審核首先要進(jìn)行省級初審，也就是對患者異地就診期間所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行審核，這時(shí)會對收費(fèi)項(xiàng)目中存在疑點(diǎn)的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)，隨后市州醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要針對標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)核對，是否扣費(fèi)則要以各市州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照異地就醫(yī)結(jié)算流程中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，按照統(tǒng)一的時(shí)間形式進(jìn)行管理，并且根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)范圍，對診治等級信息中的所有信息進(jìn)行核對，這也是參保人員在異地就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生診療費(fèi)用的判定標(biāo)準(zhǔn)。如果異地就算中存在錯(cuò)誤，信息遺漏等問題，要根據(jù)財(cái)務(wù)制度對錯(cuò)誤費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷?，F(xiàn)階段湖北省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在對異地就醫(yī)患者的結(jié)算報(bào)銷事務(wù)進(jìn)行處理時(shí)，采用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對異地就醫(yī)結(jié)算項(xiàng)目中的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，著重對重復(fù)收費(fèi)、使用超標(biāo)、超出限定范圍等情況進(jìn)行檢測，當(dāng)系統(tǒng)檢測出相關(guān)問題時(shí)可以及時(shí)進(jìn)行智能提醒，避免事后稽查處理。例如數(shù)量使用超標(biāo)問題，主要指的是患者出院與入院的日期與天數(shù)，以及產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用等。同時(shí)段收取心電監(jiān)測、遙測心電監(jiān)護(hù)以及動態(tài)血壓監(jiān)測費(fèi)用是不合理的，由于遙測心電與心電監(jiān)測屬于統(tǒng)一范疇的醫(yī)療項(xiàng)目，需要根據(jù)實(shí)際情況剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用。此外，醫(yī)院在收取醫(yī)用材料時(shí)，還要保證相關(guān)數(shù)據(jù)信息與診療項(xiàng)目一致，由于不同目錄中部分藥品與項(xiàng)目的使用存在限制，因此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工作人員要根據(jù)異地就醫(yī)患者的實(shí)際病情，開展合理、合規(guī)的異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用審核。3.1.4異地就醫(yī)職工醫(yī)保支付待遇分析湖北省異地就醫(yī)醫(yī)保支付待遇分析，指的是患者在進(jìn)行異地就醫(yī)時(shí)，該地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)應(yīng)該遵循的報(bào)銷政策與比例情況，由于湖北省當(dāng)前各市州醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的制度內(nèi)容存在差異，部分地區(qū)的患者在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，產(chǎn)生的大額醫(yī)保項(xiàng)目可以連同基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，但是部分地區(qū)需要在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目結(jié)算完畢后，才能去參保地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)申請費(fèi)用報(bào)銷。由于現(xiàn)階段的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍以省市三級醫(yī)院為主，因此本部分主要針對湖北省各市州的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇情況進(jìn)行介紹，進(jìn)而為湖北省內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇及新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇的分析提供參考，具體如表3.1所示。表3.1湖北省市州承城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇支付市州參保人員起付線自然年度內(nèi)基本醫(yī)保最高支付限額甲類項(xiàng)目保險(xiǎn)比例乙類項(xiàng)目報(bào)銷比例乙類項(xiàng)目個(gè)人墊付比例鄂州退休職工1200元參保第一年12萬元、第二年20萬元、第三年30萬元繳費(fèi)基數(shù)60%報(bào)銷86%；基數(shù)80%報(bào)銷88%；基數(shù)100%報(bào)銷90%75%0在職職工異地職工恩施州退休職工1000元5萬元79%按規(guī)定先自行墊付，后按照甲類比例報(bào)銷10%在職職工71%異地職工71%黃岡退休職工700元7萬元88%按規(guī)定先自行墊付，后按照甲類比例報(bào)銷10%在職職工異地職工黃石退休職工1000元17萬元77%65%0在職職工75%異地職工77%荊門退休職工1000元不封頂90%80%20%在職職工異地職工荊州退休職工1100元15萬元85%75%25%在職職工1200元異地職工1100元潛江退休職工1200元29萬元85%75%10%在職職工異地職工神農(nóng)架退休職工500元15.5萬元80%65%15%在職職工異地職工十堰退休職工600元12萬元87%87%0在職職工85%85%異地職工87%87%隨州退休職工1200元15萬元95%80%0在職職工1200元異地職工800元天門退休職工300元8萬元85%85%15%在職職工400元異地職工300元仙桃退休職工800元10萬元70%65%0在職職工異地職工咸寧退休職工900元17.4萬元84%95%0在職職工82%異地職工84%襄陽退休職工1200元12萬元75%75%0在職職工1200元異地職工1000元孝感退休職工500元30萬元88%78%10%在職職工異地職工宜昌退休職工1000元12萬元85%70%0在職職工異地職工3.2湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)狀3.2.1新農(nóng)合異地就醫(yī)情況本次研究借助2014年-2020年湖北省新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測數(shù)據(jù)，對湖北省各市州新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)情況能夠了解到，2014年至2020年之間，湖北省內(nèi)除潛江市與仙桃市外，各市州的新農(nóng)合參保人員異地就醫(yī)數(shù)據(jù)都顯著提升，雖然在2017年至2020年這四年之間，各市州內(nèi)新農(nóng)合參保人員的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)有升有降，然而整體均處于上升狀態(tài)，具體如表3.2所示。截止至2020年底，湖北省內(nèi)新農(nóng)合參保人員的異地轉(zhuǎn)診情況較高的地區(qū)有武漢市、荊門市、鄂州市、隨州市、黃石市以及神農(nóng)架林區(qū)等。表3.2湖北省各市州新農(nóng)合參保人員近年異地就醫(yī)情況地區(qū)2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年年均增長武漢市17.3618.1620.3619.8521.2222.621.974.25黃石市13.6118.2923.3523.7125.3525.0322.3820.26十堰市14.5414.7315.3115.2415.4115.4515.91.83宜昌市10.1911.4813.4112.7814.5814.714.910.09襄陽市10.4612.6412.3311.6412.0712.6713.083.98鄂州市8.9626.3427.2130.0730.6933.0527.649.17荊門市17.6919.519.8819.0720.3122.4221.183.07孝感市15.0416.7417.6419.6117.6817.2517.832.91荊州市17.2419.0717.5918.4217.7818.5918.261.52黃岡市12.3214.2215.6615.0012.9914.0713.531.87咸寧市10.6313.4916.1416.5415.3115.3915.429.61隨州市17.7721.1822.9722.4522.0922.420.922.79恩施土家10.4712.6314.4015.1515.2618.8920.2153.45仙桃市11.257.5812.7511.3613.5411.2310.270.69潛江市15.1816.0816.9410.648.097.637.730.12天門市10.4010.8511.4712.3515.0513.1612.142.66神農(nóng)架27.9329.2936.5538.0930.4720.6424.270.54根據(jù)湖北省各市州的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，將地區(qū)的異地就醫(yī)診療情況與城鄉(xiāng)居民人口分布情況、地區(qū)醫(yī)療資源情況以及新農(nóng)合異地就診數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，具體如表3.3。在數(shù)據(jù)分析過程中，將農(nóng)村常住居民的人均可支配收入情況、醫(yī)院床位數(shù)量、從業(yè)人員以及各類影響因素進(jìn)行綜合分析，能夠看出常住居民的人均支配收入越高，該地區(qū)的整體外出就診率也越高，這說明加強(qiáng)地方社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)，不僅可以促進(jìn)當(dāng)?shù)厝藗兊纳钏?，而且還能夠有效滿足當(dāng)?shù)厝藗兊耐獬鲈\治需求，使地區(qū)異地就診需求得到有效釋放。表3.32020年湖北省各市州新農(nóng)合參保人員異地就診與經(jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療資源情況地區(qū)異地就診率（%）人均地區(qū)生產(chǎn)總值（元）居民人均可支配收入（元）地區(qū)常住人口（萬人）鄉(xiāng)村從業(yè)人員（萬人）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位（萬張）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（家）武漢市22.86102809.3177231061.77137.429.0736黃石市23.2749964.7912005246.898.492.4919十堰市16.7938431.987780339.3139.733.6622宜昌市15.7982256.1612991412.5243.893.5231襄陽市13.9760245.3913651562.4165.994.3428鄂州市28.5368902.3713813106.95221.841.536荊門市22.0747940.0914717290.6340.972.6511孝感市18.7229873.912656488.8110.662.9917荊州市19.1527875.6613729571.59246.353.6720黃岡市14.4225263.1210253630.1332.354.335咸寧市16.3141088.7511941251.7114.192.3319隨州市21.8135844.5313023220.08107.872.0111恩施土家21.120163.617970333.7184.443.2715仙桃市11.1651742.1314423116.568.281.494潛江市8.6258202.461317996.7061.581.413天門市13.0334064.4714077130.2040.321.553神農(nóng)架25.1627279.6575798.683.511.043針對湖北省新農(nóng)合參保人員的異地就醫(yī)流向情況展開分析，具體數(shù)據(jù)情況如表3.4所示，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果能夠看出，2014年至2020年之間，湖北省各市州新農(nóng)合參保人員的異地就醫(yī)流向數(shù)值不斷提升。將新農(nóng)合參保人員具體分為縣外、縣內(nèi)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個(gè)方面，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次在2014年之后逐年下降，2014年至2020年之間的年平均增長率為-4.15%，同時(shí)縣外與縣內(nèi)倆個(gè)部分的異地就醫(yī)流向數(shù)值都呈現(xiàn)出上升趨勢，具體數(shù)值為3.69%與4.04%，也就是說省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待異地就醫(yī)患者數(shù)量在不斷提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)量處于逐年流失情況，部分新農(nóng)合參保人員都選擇到縣內(nèi)或各市州的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。表3.4湖北省新農(nóng)合歷年參保人員異地就醫(yī)流向情況地區(qū)2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年年均增長縣外13.4915.416.5916.5716.5117.1916.924.04縣內(nèi)35.4839.2840.6339.941.0443.2743.853.69鄉(xiāng)鎮(zhèn)51.3545.6543.1143.8642.7839.8739.56-4.15對于湖北省新農(nóng)合異地就醫(yī)費(fèi)用的補(bǔ)償情況，可以按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院模式、縣內(nèi)住院模式以及縣外就醫(yī)模式進(jìn)行劃分，具體情況如表3.5所示，能夠看出縣外就醫(yī)的總費(fèi)用、補(bǔ)助資金以及報(bào)銷金額較高，而縣級住院模式與鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院模式的整體消費(fèi)情況較少，在住院補(bǔ)償與住院費(fèi)用這兩項(xiàng)指標(biāo)中，都看出呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的人口外出就醫(yī)的數(shù)量逐年增加，這也是使縣外就醫(yī)住院費(fèi)用增加的本質(zhì)原因，具體數(shù)值為年增長率10.67%。同時(shí)在住院費(fèi)用與外出就醫(yī)人數(shù)不斷增長的背景下，新農(nóng)合基金的住院補(bǔ)償支出也逐漸上升，并且以縣外就醫(yī)模式為最。表3.5湖北省新農(nóng)合歷年人員住院費(fèi)用情況年份縣外就醫(yī)模式縣內(nèi)就醫(yī)模式鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)模式住院費(fèi)用（元）住院補(bǔ)助比例（%）住院費(fèi)用（元）住院補(bǔ)助比例（%）住院費(fèi)用（元）住院補(bǔ)助比例（%）2015984911.28295344.36124029.2220161063512.37332245.38135025.8620171211813.73367444.54150325.5920181317013.96392545.41154724.2620191377514.42406246.57156722.3820201546814.56423847.1164922.35年均增長率10.675.167.22.475.27-4.35根據(jù)表3.5數(shù)據(jù)情況能夠料及到，雖然2015至2020期間，湖北省新農(nóng)合的縣外異地就醫(yī)住院資金補(bǔ)助比例逐年提升，但是與縣內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)助比例以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院補(bǔ)助比例進(jìn)行比較時(shí)，仍然存在明顯差距，而縣外異地就醫(yī)住院平均費(fèi)用從9849元增至15468元，但是住院補(bǔ)助比例僅從11.28%增至14.56%，截止至2020年，縣外異地就醫(yī)補(bǔ)助比例數(shù)值14.56%與縣內(nèi)住院補(bǔ)助比例47.10%及鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院補(bǔ)助比例22.35%存在明顯差距。此現(xiàn)象表明湖北省內(nèi)的新農(nóng)合參保人員中，選擇縣外異地就醫(yī)的人群在增長，側(cè)面說明基層醫(yī)療服務(wù)能力的調(diào)整改善效果不佳，新醫(yī)改中提出的“強(qiáng)基層”發(fā)展目標(biāo)并沒有得到有效落實(shí)。因此，在縣外異地就醫(yī)診療率不斷增加的背景下，如果不能對縣外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用水平進(jìn)行管控，將會對新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)營構(gòu)成嚴(yán)重威脅。同時(shí)縣外就醫(yī)補(bǔ)助比例增長趨勢緩慢，也會加劇新農(nóng)合異地就醫(yī)人群的生活壓力。當(dāng)前的工作一方面要對新農(nóng)合縣內(nèi)就醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)的發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測，針對縣外就醫(yī)補(bǔ)助比例進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，另一方面則要持續(xù)落實(shí)“強(qiáng)基層”發(fā)展計(jì)劃，保證新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)資金的平穩(wěn)運(yùn)行，最大程度的緩解就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。針對新農(nóng)合參保人員外出就診對醫(yī)療保險(xiǎn)資金產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析，大量的縣外異地就醫(yī)會提升醫(yī)療保險(xiǎn)資金的總體支出，這也代表新農(nóng)合異地就醫(yī)將對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的平衡性及穩(wěn)定運(yùn)行構(gòu)成影響，導(dǎo)致新農(nóng)合參保人員外出就診數(shù)值增高的原因，一方面是基本藥物制度所致，由于基本藥物目錄中品種比新農(nóng)合藥物目錄品種少，難以滿足部分參保人員的住院診治需求，因此轉(zhuǎn)而向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求診治；另一方面則是縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平與診治效果需要進(jìn)一步提升，不僅要針對醫(yī)療條件、服務(wù)能力等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化，還要以新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員的救治需求為核心，對診療技術(shù)進(jìn)行全面優(yōu)化革新，這樣才能得到新農(nóng)合參保人員的支持與認(rèn)可，逐漸減少這種異地就醫(yī)診治病例。根據(jù)湖北省新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及縣鎮(zhèn)參保人員的就診情況，從整體層面進(jìn)行考慮，應(yīng)該采取綜合措施，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理與維系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行，完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療目錄與上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意推諉或截留患者，要根據(jù)自身實(shí)際情況，為患者提供最佳的診療服務(wù)。嚴(yán)格按照相應(yīng)產(chǎn)程序規(guī)定對患者進(jìn)行上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)，發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的綜合調(diào)控作用，對市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院保險(xiǎn)起付線進(jìn)行調(diào)整，降低報(bào)銷比例，拉開與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷檔次差距，這樣才能逐步實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)。3.2.2城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)情況根據(jù)2018年至2020年湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的網(wǎng)絡(luò)檢測數(shù)據(jù)，針對該省多個(gè)市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的異地就醫(yī)情況進(jìn)行定量分析。可以了解到2020年具備省內(nèi)城鎮(zhèn)職工參保人員中選擇異地就醫(yī)診療模式的人數(shù)為12.92萬人，比2019年增加了0.49萬人，增長率為4.4%，增長幅度情況為降低10.7%。此外，省內(nèi)異地就醫(yī)住院人次為13.88萬人次，比2019年增加了2.8%，增長幅度情況為降低22.4%。省內(nèi)異地就醫(yī)診療所產(chǎn)生的費(fèi)用總量為26.36億元，比2019年增長15.9%，增長幅度情況為降低16.9%，幾乎與2019年的數(shù)值比率持平，次均住院費(fèi)用為19770元，比2019年增加2273元，是職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用的2.4倍。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的人員流向問題，結(jié)合2018年至2020年的數(shù)據(jù)，能夠了解到湖北省內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本地就醫(yī)與異地就醫(yī)住院總?cè)舜沃鹉晟仙?，其中選擇在參保地區(qū)就診的住院人次占比14.31%，而選擇跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，也就是選擇異地就醫(yī)模式的住院人次占比為26.25%，具體如表3.6所示。湖北省各地市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員歷年異地就醫(yī)情況如表3.7。表3.6湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次情況年份201820192020增長率本次就診人次18258981951852205481114.31%異地就診人次10207112561812772826.25%異地住院占比5.30%6.06%5.86%-表3.7湖北省各地市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員歷年異地就醫(yī)情況地區(qū)201820192020參保人數(shù)（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率參保人數(shù)（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率參保人數(shù)（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率全省922.891020811.12%933.411256281.36%949.521277381.36%武漢市381.5650880.14%384.5489580.24%390.3597090.26%黃石市50.2976131.52%50.5291121.82%50.72104592.07%十堰市47.6528660.61%48.8823790.50%49.1334490.71%宜昌市78.67107081.37%79.3686741.10%80.75123481.54%襄陽市75.4361760.83%77.79172712.23%78.96131171.67%鄂州市1736552.17%17.236632.15%17.3235922.09%荊門市36.1368891.92%36.5676522.11%36.5578012.15%孝感市34.82120763.49%35.88126663.55%37.38116493.13%荊州市61.04119961.98%62.55165842.66%63.68132082.09%黃岡市47.69119732.52%46.81126602.72%48.16138842.90%咸寧市25.1785243.41%23.0888043.84%25.64119924.70%隨州市16.4835392.17%16.8244402.66%17.0444642.64%恩施自治州21.0241862.01%22.8949412.17%24.1152452.19%仙桃市12.3929312.39%12.3932632.66%12.4332452.64%潛江市8.9226002.95%9.3031643.44%8.2118902.33%天門市8.4713571.53%9.2414061.54%3.1718105.89%神農(nóng)架1.42800.54%1.351671.27%1.48520.31%根據(jù)湖北省各地市州的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，同時(shí)針對城鄉(xiāng)人口分布以及醫(yī)療資源的發(fā)展情況進(jìn)行匯總，針對2020年湖北省各市州中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)情況進(jìn)行分析，將得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，具體如表3.8。通過對湖北省內(nèi)城鎮(zhèn)職工的可支配收入、城鎮(zhèn)化率以及實(shí)際床位數(shù)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，進(jìn)而明確湖北省內(nèi)2020年城鎮(zhèn)職工的異地就醫(yī)實(shí)際情況。表3.82020年湖北省各市州城鎮(zhèn)職工參保人員異地就診與經(jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療資源情況地區(qū)異地就診率（%）人均地區(qū)生產(chǎn)總值（元）居民人均可支配收入（元）地區(qū)常住人口（萬人）城鎮(zhèn)化率（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位（萬張）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（家）武漢市0.36102809.30397481061.7779.888.1842黃石市2.1749964.7927547246.861.411.66十堰市0.8138431.9824068339.360.22.776宜昌市1.6482256.1627286412.555.112.6310襄陽市1.7760245.3926293562.457.413.457鄂州市2.1968902.3724785106.9564.410.645荊門市2.2547940.0926742290.6353.911.766孝感市3.2329873.9025764488.853.712.17荊州市2.1927875.6625393571.5952.212.7811黃岡市3.0025263.1222631630.143.433.4110咸寧市4.8041088.7523516251.750.061.444隨州市2.7435844.5322802220.0848.011.124恩施土家2.2920163.6122209333.740.092.388仙桃市2.7451742.1324652116.554.710.63潛江市2.4358202.462262096.7054.910.525天門市5.9934064.4722629130.2050.610.663神農(nóng)架0.4127279.65214158.6848.420.153對于湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算情況，針對2018年至2020年的就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)人次、異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，具體如表3.9所示?？梢粤私獾?020年湖北省內(nèi)城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)占據(jù)比例為5.96%，異地就醫(yī)產(chǎn)生的住院費(fèi)用少于本地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，但是次均費(fèi)用卻是本地就醫(yī)的兩倍以上，而且異地就醫(yī)的費(fèi)用增長情況明顯高于湖北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的本地就醫(yī)費(fèi)用。表3.9湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)產(chǎn)生的住院費(fèi)用情況年份本地就醫(yī)異地就醫(yī)住院費(fèi)用（萬元）此均費(fèi)用（元）住院費(fèi)用（萬元）此均費(fèi)用（元）201814868837723168499165192019166608480312199621752120201881946863425252419781增長率（%）26.6811.9249.9719.87需要格外注意的是，湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在2020年時(shí)，收入情況高于支出數(shù)額2.94億元，而且改變了之前三年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)資金入不敷出的困境，但是醫(yī)療保障基金的運(yùn)行情況仍不是很穩(wěn)定，2020年時(shí)湖北省內(nèi)16個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字，共計(jì)赤字?jǐn)?shù)額為17.74億元，其中赤字情況最為嚴(yán)重的當(dāng)屬武漢市，共計(jì)達(dá)到15.26億元，在這種發(fā)展背景下，也會對湖北省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作構(gòu)成阻礙，并且對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定運(yùn)行構(gòu)成影響。3.2.3城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)情況針對湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民參保人員的異地就醫(yī)情況進(jìn)行研究，根據(jù)2020年相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠了解到，湖北省城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)人數(shù)為5.96萬人，比2019年增長0.55萬人，增長率數(shù)值為8.2%，同時(shí)異地就醫(yī)住院為7.03萬人次，比2019年增長率數(shù)值為7.2%，異地就醫(yī)住院費(fèi)用為11.98億元，比2019年增長數(shù)值為20.8%，低于居民醫(yī)保參保人員住院費(fèi)用的平均增速。次均住院費(fèi)用為17165元，比2019年增長1807元，增長率數(shù)值為12.9%，是居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用的2.8倍左右，具體情況如表3.10所示。由于本次在針對湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)情況進(jìn)行分析時(shí)，所收集到的醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較少，因此單以A市為例，針對該市居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行匯總分析，這樣能夠準(zhǔn)確判定市級醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的綜合情況，而且將市級醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)情況與省級城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)情況進(jìn)行相結(jié)合，進(jìn)而準(zhǔn)確判定湖北省A市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算情況。表3.10湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)本地就醫(yī)與異地就醫(yī)情況年份201820192020增長率本次就診人次52195364617318.42%異地就診人次12873153581716533.48%針對湖北省A市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)信息進(jìn)行分析抽取，2020年A市全年住院患者數(shù)據(jù)共計(jì)為20043人，其中男性為8322，占據(jù)41.52%，女性為11721人，占據(jù)58.48%點(diǎn)。就醫(yī)人群的年齡跨度為0歲至102歲，平均年齡為51.8歲，所提取的各類基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指標(biāo)包括性別，年齡，人口學(xué)特征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)類型，以及住院費(fèi)用與住院天數(shù)等，同時(shí)針對本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種模式展開分析。對于A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的基本情況進(jìn)行對比，根據(jù)數(shù)據(jù)能夠了解到，2020年A市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的患者共為20043人，其中本地就醫(yī)的占據(jù)93.38%，而異地就醫(yī)比例占據(jù)6.62%，按照就醫(yī)地點(diǎn)，將患者分為本地就醫(yī)以及跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，也就是異地就醫(yī)模式，這兩類針對所有患者的住院天數(shù)，性別，年齡信息，醫(yī)保情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果如表3.11所示。結(jié)合數(shù)據(jù)結(jié)果能夠看出異地就醫(yī)患者的平均年齡為46.7歲，而本地就醫(yī)患者的平均年齡為52.2歲，由于異地就醫(yī)參保的年齡小于本地就醫(yī)參保人數(shù)的平均年齡，因此按照異地就醫(yī)區(qū)域的人員分布情況，可以將其進(jìn)一步分為工作人員，異地轉(zhuǎn)診人員，以及異地急診人員這三類。這樣可以推斷出青年勞動力發(fā)生異地就醫(yī)行為的可能性更大，這也與青年勞動力由于工作原因或其他因素，需要在外地從事工作存在直接關(guān)系，能夠根據(jù)A市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。表3.11湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的基本情況本地就醫(yī)異地就醫(yī)p人數(shù)187561287-人數(shù)比例93.83%6.62%-年齡52.246.7-就醫(yī)住院天數(shù)12.412.60.824符合大病保險(xiǎn)人數(shù)3.0%25.6%0.000三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比55.30%98.00%0.000二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比37.20%2.00%0.000一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比7.50%0.00%0.000對于A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的住院結(jié)算費(fèi)用情況，具體如表3.12所示。根據(jù)數(shù)據(jù)情況能夠了解到，2020年A市本地就醫(yī)所產(chǎn)生的住院總醫(yī)療費(fèi)用為13667.49萬元，異地就醫(yī)住院所產(chǎn)生的費(fèi)用為3069.99萬元，實(shí)際報(bào)銷總費(fèi)要分別為本地就醫(yī)的6510.61萬元，以及異地就醫(yī)的1154.25萬元。根據(jù)本地就醫(yī)異地就醫(yī)的實(shí)際情況以及相關(guān)人數(shù)信息，可知6.62%的異地就醫(yī)人員占用13.24%的統(tǒng)籌基金，及52.44%的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可見異地就醫(yī)人群數(shù)量基數(shù)小，但是卻對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行產(chǎn)生較大的影響。同時(shí)結(jié)合異地就醫(yī)人群數(shù)量的歷年數(shù)據(jù)來看，異地就醫(yī)的發(fā)生率呈快速增長狀態(tài)，因此也會對各地區(qū)的醫(yī)療統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定運(yùn)行造成嚴(yán)重影響。此外通過對本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的人均住院費(fèi)用，人均實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用，人均自付費(fèi)用進(jìn)行綜合計(jì)算，能夠得到2020年A市城鎮(zhèn)居民的異地就醫(yī)結(jié)算環(huán)節(jié)，本地就醫(yī)的人均實(shí)際報(bào)銷比值為47.7%，而異地就醫(yī)的報(bào)銷比例為37.6%，這說明本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的結(jié)算存在一定的差異。表3.12湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的費(fèi)用結(jié)算情況本地就醫(yī)異地就醫(yī)住院費(fèi)用13667.49萬元3069.99萬元實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用6216.71萬元1154.35萬元統(tǒng)籌基金支付比例97.42%83.93%大病保險(xiǎn)支付比例2.58%16.07%人均住院給用7286.923853.9人均實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用3474.58968.6人均自付費(fèi)用3812.514885.4人均實(shí)際報(bào)銷比例47.7%37.6%通過對2020年湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的費(fèi)用結(jié)算情況以及報(bào)銷待遇進(jìn)行分析，從報(bào)銷政策規(guī)定來看，應(yīng)該按照一檔交費(fèi)檔次，而轉(zhuǎn)診報(bào)銷的起付線比非轉(zhuǎn)診的三級醫(yī)院報(bào)銷起付線高400元左右，轉(zhuǎn)診保險(xiǎn)相應(yīng)費(fèi)用段的報(bào)銷比例比非轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院低5%，同時(shí)以住院總費(fèi)用為2萬元為例，當(dāng)在三級醫(yī)院的理論報(bào)銷金額為11450元，而轉(zhuǎn)診報(bào)銷金額為9210元，相應(yīng)的報(bào)銷比例分別為57.25%與46.05%，但是從A市的實(shí)際異地醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)情況能夠看出。城鎮(zhèn)居民的實(shí)際報(bào)銷比例為47.7%，而異地就醫(yī)患者的人均實(shí)際報(bào)銷比例為37.6%，這樣均顯著低于理論報(bào)銷比例。因此，無論是從本地就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用情況來看，還是從異地就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用情況來看，均與湖北省醫(yī)療統(tǒng)籌相關(guān)制度規(guī)定存在一定的差異。湖北省人民政府曾于2016年時(shí)出臺《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》，其中要求全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合進(jìn)行合并，并且實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，將醫(yī)院報(bào)銷比例控制在75%左右。而A市距離75%的制度目標(biāo)還存在較大的距離，值得注意的是，文件中規(guī)定的75%所指的為理論報(bào)銷比例，也就是政策文件對保障水平的調(diào)整規(guī)定，而不是全面反映保障制度的真實(shí)保障水平，因此實(shí)際的報(bào)銷比例可能往往低于理論保障水平，進(jìn)而影響到醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)中的真實(shí)保障情況。對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同費(fèi)用段患者住院費(fèi)用的情況，具體如表3.13所示。能夠了解到本地患者就醫(yī)費(fèi)用為1萬元以下的約為85%以上，因此能夠看出本地就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相對較低。而對于異地就醫(yī)的患者而言，大部分的住院費(fèi)用都為1萬至5萬元左右，也就是說異地就醫(yī)所產(chǎn)生的診療費(fèi)用相對較高，可見對于本地就醫(yī)患者來說，異地就醫(yī)的住院患者往往會花費(fèi)更多的診療費(fèi)用，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)相對較重，會給異地就醫(yī)的患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力。表3.13湖北省A市本地就醫(yī)與異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算情況就醫(yī)費(fèi)用本地就醫(yī)異地就醫(yī)人數(shù)比例人數(shù)比例0至5000908748.44%19114.76%5000至10000661235.25%28021.68%10000至50000291915.56%66851.83%50000至1000001200.63%1209.25%100000至150000180.09%211.55%150000以上60.03%130.93%總計(jì)18762100%1288100%同時(shí)針對異地就醫(yī)費(fèi)用為5000元以下的報(bào)銷段進(jìn)行分析，能夠看出A市醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策中，一檔繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在轉(zhuǎn)診報(bào)銷時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，而1200元至5000元之間的報(bào)銷比例為45%，由于政策報(bào)銷比例與患者就醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷比例存在較大的差距，因此還需要在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度中進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)湖北省2021年統(tǒng)計(jì)年鑒，以湖北省2020年平均家庭消費(fèi)性支出數(shù)據(jù)為例能夠看出，具體數(shù)據(jù)為51848.17元，超過家庭消費(fèi)的40%以上，也就是超過20739.33元，達(dá)到災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)。因此結(jié)合A市的調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)住院費(fèi)用達(dá)到5萬元至10萬元之間時(shí)，本地就醫(yī)患者的自付費(fèi)用為35124.64元，異地就醫(yī)患者的自付費(fèi)用為41889.24元，均達(dá)到災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。表3.14湖北省A市醫(yī)療保險(xiǎn)本地就醫(yī)不同消費(fèi)階段的報(bào)銷情況住院費(fèi)用（萬元）報(bào)銷費(fèi)用（萬元）報(bào)銷比例（%）人均自付費(fèi)用（元）0至50002827.981336.1247.351642.165000至100004614.182199.4347.783652.7210000至500005134.972492.4748.659056.3050000至100000782.96364.9846.7235124.64100000至150000193.8983.8943.3264761.74150000以上113.5846.2840.76146785.82總計(jì)13667.396522.7147.83-表3.15湖北省A市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不同消費(fèi)階段的報(bào)銷情況住院費(fèi)用（萬元）報(bào)銷費(fèi)用（萬元）報(bào)銷比例（%）人均自付費(fèi)用（元）0至500062.3318.6429.892299.615000至10000206.1372.5435.274788.1810000至500001518.21592.6839.1413876.1450000至100000803.94305.4637.9941889.24100000至150000232.1380.5434.7875796.60150000以上247.9084.9434.38135714.26總計(jì)3069.991154.3537.71-3.3異地就醫(yī)患者滿意度調(diào)查本次研究為進(jìn)一步驗(yàn)證湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算制度，結(jié)合問卷調(diào)查方式，針對A市150位異地就醫(yī)結(jié)算患者關(guān)于異地就醫(yī)及結(jié)算的滿意程度進(jìn)行調(diào)研，問卷具體內(nèi)容如附錄。本次問卷總計(jì)發(fā)放150份，收回的有效問卷為131份，有效問卷比例為87.33%。問卷回收后采用Spss20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。3.3.1調(diào)查對象基本情況通過對問卷所采集的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，能夠了解到本次配合問卷調(diào)查的異地就醫(yī)患者中，其中男性患者為66人，占據(jù)總體比例的50.38%，而女性患者人數(shù)為65人，占據(jù)總體比例的49.62%。對于年齡方面來說，總體年齡為24歲至64歲以上，其中25歲以下的患者人數(shù)為15人，占據(jù)總體比例的11.45%，25歲至34歲的患者人數(shù)為35人，占據(jù)總體比例的26.72%，35歲至44歲的患者人數(shù)為21人，占據(jù)總體比例的16.03%，45歲至54歲的患者人數(shù)為26人，占據(jù)總體比例的19.85%，55歲至64歲的患者人數(shù)為21人，占據(jù)總體比例的16.03%，65歲及以上的患者人數(shù)為13人，占據(jù)總體比例的9.92%。同時(shí)在受教育程度方面，小學(xué)及以下學(xué)歷的人數(shù)為11人，占據(jù)總體比例的8.4%，初中學(xué)歷的人數(shù)為29人，占據(jù)總體比例的22.14%，高中學(xué)歷的人數(shù)為16人，占據(jù)總體比例的12.21%，中專學(xué)歷的人數(shù)為14人，占據(jù)整體比例的10.69%，大專學(xué)歷的人數(shù)為32人，占據(jù)總體比例的24.43%，本科及以上學(xué)歷的為29人，占據(jù)總體比例的22.14%。能夠看出本次調(diào)查問卷中，超過30%的患者文化程度在初中或以下水平，具體如表3.16所示。關(guān)于異地就醫(yī)患者的就業(yè)情況，本次配合調(diào)查問卷中的患者中，職工人數(shù)為48人，占據(jù)總體比例的36.64%，農(nóng)民人數(shù)為13人，占據(jù)總體比例的9.92%，靈活就業(yè)的人數(shù)為16人，占據(jù)總體比例的12.21%，當(dāng)前為退休狀態(tài)的人數(shù)為19人，占據(jù)總體比例的14.5%，學(xué)生人數(shù)為14人，占據(jù)總體比例的10.69%，當(dāng)前無就業(yè)狀態(tài)的人數(shù)為8人，占據(jù)總體比例的6.11%，選擇其他就業(yè)情況的人數(shù)為13人，占據(jù)總體比例的9.92%。關(guān)于異地就醫(yī)患者的婚姻情況來說，其中未婚人數(shù)為32人，占據(jù)總體比例的24.43%，已婚人數(shù)為92人，占據(jù)總體比例的70.23%，離異人數(shù)為7人，占據(jù)總體比例的5.34%。表3.16異地就醫(yī)患者問卷基本情況分類情況人數(shù)（人）占比（%）性別男6650.38女6549.62年齡25歲及以下1511.4525歲至34歲3526.7234歲至44歲2116.0345歲至54歲2619.8555歲-64歲2116.0365歲及以上139.92文化程度小學(xué)及以下118.40初中2922.14高中1612.12中專1410.69大專3224.43本科及以上2922.14就業(yè)情況職工4836.64農(nóng)民139.92靈活就業(yè)1612.21退休1914.50學(xué)生1410.69無業(yè)86.11其他139.92婚姻情況未婚3224.43已婚9270.23離異75.34關(guān)于本次調(diào)查問卷中異地就醫(yī)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型來說，其中城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型為67人，占比為51.15%；新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型為40人，占比為30.53%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邽?1人，占比為16.03%，選擇其他情況為3人，占比為2.29%，具體情況如圖3.1所示。圖3.1調(diào)查問卷異地就醫(yī)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型3.3.2調(diào)查結(jié)果分析本次針對異地就醫(yī)患者的調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行匯總分析時(shí)，分別從異地就醫(yī)的類型，異地就醫(yī)的原因，異地就醫(yī)的傾向，異地就醫(yī)政策了解情況，以及異地就醫(yī)滿意程度這五個(gè)方面展開綜合。3.3.2.1異地就醫(yī)類型本次配合調(diào)查問卷的異地就醫(yī)患者中，其中異地轉(zhuǎn)賣就診的人數(shù)為88人，占比為67.18%，該類人群普遍由參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)；而退休后到自身參保統(tǒng)籌區(qū)以外及外地區(qū)定居的異地安置人員為21人，占據(jù)總體比例的16.03%；由于單位派遣原因或者自身因素，需要在外地就醫(yī)的人數(shù)為14人，占據(jù)總體比例的10.69%；剩余8位異地就醫(yī)患者是由于探親、旅行、或者出差等緣故，因此無法返回自身醫(yī)療保險(xiǎn)參保區(qū)域進(jìn)行就醫(yī)，因此需要在湖北省A市進(jìn)行異地就醫(yī)，該類人群占據(jù)總體比例的6.11%，具體情況如圖3.2所示。本次調(diào)查對象中有77人是因?yàn)閰⒈５氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源有效，因而選擇異地就醫(yī)模式，17人因?yàn)楦S子女進(jìn)行異地生活，因而選擇異地就醫(yī)模式，15人因?yàn)閱挝还ぷ髟蜻x擇異地就醫(yī)模式。圖3.2調(diào)查問卷患者的異地就醫(yī)類型3.3.2.2異地就醫(yī)原因根據(jù)調(diào)查結(jié)果，能夠了解到本次配合調(diào)查問卷中，大部分患者進(jìn)行異地就醫(yī)的主要原因便是參保本地的醫(yī)療資源有限而選擇轉(zhuǎn)診就醫(yī)，這也側(cè)面說明了各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資源不均衡的問題。剩余部分的異地就醫(yī)患者的原因多為隨子女生活在異地，異地出差，異地工作或者收入條件良好，希望在更好的醫(yī)療環(huán)境下得到診治等，具體情況如圖3.3所示。根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果能夠了解到，原因?yàn)楸镜蒯t(yī)療資源有限而選擇異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的人數(shù)為77人，占據(jù)比例為58.78%；原因?yàn)槭杖敫纳坪笙胍x擇更好的就診環(huán)境為13人，占比為9.92%。原因?yàn)殡S子女生活在外地，因此選擇異地就醫(yī)模式的為17人，占比情況為12.98%。因?yàn)樵袠I(yè)統(tǒng)籌單位集中在異地進(jìn)行參保的為4人，占據(jù)比例為3.05%。原因?yàn)楫惖毓ぷ骰虍惖爻霾畹?5人，為占據(jù)總體比例為11.45%。由于歷史原因所導(dǎo)致的異地就醫(yī)人數(shù)為2人，占據(jù)比例的1.53%，其他原因的人數(shù)為3人，占比情況為2.30%。圖3.3調(diào)查問卷患者的異地就醫(yī)原因3.3.2.3異地就醫(yī)傾向關(guān)于異地就醫(yī)患者的傾向問題，調(diào)查結(jié)果具體如圖3.4所示，本次調(diào)查問卷中的異地就醫(yī)傾向選擇共分為交通便捷、醫(yī)療水平較高、診療費(fèi)用較低以及其他因素這四項(xiàng)，根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果可以得知，選擇交通方便的患者人數(shù)為35人，占比情況為26.72%；選擇傾向醫(yī)療水平高的機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者人數(shù)為88人，占比情況為67.18%；選擇傾向診療費(fèi)用較低的機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者人數(shù)為7人，占比情況為5.34%；選擇其他因素的為1人，占比情況為0.76%。因此能夠總結(jié)，大部分患者的異地就醫(yī)傾向?yàn)楸贾t(yī)療水平較高的機(jī)構(gòu)，同時(shí)希望交通便捷，從而提升異地就醫(yī)診療效率，只有少部分人關(guān)注異地就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用問題。圖3.4調(diào)查問卷患者的異地就醫(yī)傾向3.3.2.4異地就醫(yī)政策了解情況關(guān)于本次調(diào)查問卷中異地患者對于異地就醫(yī)政策的了解情況，其中選擇很了解的人數(shù)為9人，占據(jù)比例為6.87%；選擇有一定了解的人數(shù)為76人，占據(jù)比例為58.02%；選擇不了解的人數(shù)為46人，占據(jù)比例的35.11%。從問卷調(diào)查結(jié)果能夠看出，大部分人群都對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算的相關(guān)政策缺乏關(guān)注與了解，僅有極少數(shù)的患者能夠清楚掌握異地醫(yī)保異地結(jié)算的各種規(guī)章制度，這也說明醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏對異地就醫(yī)結(jié)算制度的推廣與宣傳，具體情況如表3.17所示。表3.17調(diào)查問卷患者對異地就醫(yī)結(jié)算政策的了解程度人數(shù)占比情況（%）很了解96.87有一定了解7658.02不了解4635.11針對異地就醫(yī)相關(guān)政策的了解渠道來說，其中48名患者受到過來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的口頭講解，37名患者因?yàn)榱私忉t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳，32名患者通過電視、廣播以及互聯(lián)網(wǎng)等渠道了解到異地就醫(yī)相關(guān)政策，還有18人通過相關(guān)書籍與報(bào)紙了解到異地醫(yī)保相關(guān)政策。3.3.2.5異地就醫(yī)滿意度情況最后針對異地就醫(yī)患者的滿意程度進(jìn)行綜合分析，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果能夠了解到，本次就診滿意度選項(xiàng)為滿意的人數(shù)為95人，占據(jù)比例為72.52%；選項(xiàng)為一般的人數(shù)為31人，占據(jù)比例的23.66%；選擇不滿意的人數(shù)為5人，占據(jù)比例的3.82%。同時(shí)在本次問卷調(diào)查中，還針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否過度醫(yī)療情況進(jìn)行調(diào)查，其中有6人認(rèn)為在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療行為，占據(jù)比例為4.58%，具體如表3.17。表3.18調(diào)查問卷患者對異地就醫(yī)的滿意度評價(jià)類別人數(shù)占比情況（%）就診滿意度滿意9575.52一般3123.66不滿意53.82是否存在過度醫(yī)療是64.58否12595.42關(guān)于異地就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，認(rèn)為就診醫(yī)療費(fèi)用較貴的患者為42人，占據(jù)比例為32.06%；認(rèn)為就診費(fèi)用一般的患者為81人，占據(jù)比例為61.83%；認(rèn)為診療費(fèi)用不貴的患者為8人，占據(jù)比例為6.11%。此外，讓患者將異地就醫(yī)與本地就醫(yī)產(chǎn)生的診療費(fèi)用進(jìn)行對比，選擇異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用比參保地高的患者為60人，占據(jù)比例為45.80%；選擇異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用與參保地差不多的患者為66人，占據(jù)比例為50.38%；選擇異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用比參保地低的患者為5人，占據(jù)比例為3.82%。具體如表3.19所示。表3.19調(diào)查問卷患者對異地就醫(yī)的費(fèi)用評價(jià)類別人數(shù)占比情況（%）本次就診費(fèi)用貴4232.06一般8161.83不貴86.11異地就醫(yī)與參保地費(fèi)用相比比參保地高6045.80與參保地相似6650.38比參保地低53.82關(guān)于異地就醫(yī)患者對于異地就醫(yī)結(jié)算的評價(jià)情況，調(diào)查問卷中患者的結(jié)算方式共分為即時(shí)結(jié)算，先墊付再報(bào)銷，以及其他結(jié)算方式，其中及時(shí)結(jié)算的患者人數(shù)為101人，占據(jù)比例為77.10%；先墊付再報(bào)銷的患者人數(shù)為24人，占據(jù)比例為18.32%；其他結(jié)算方式的患者人數(shù)為6人，占據(jù)比例為4.58%，能夠看出大部分異地就醫(yī)患者都能夠采用即時(shí)結(jié)算模式，這樣可以減輕異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，對自身產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力。對于結(jié)算便捷程度的評價(jià)結(jié)果來看，選擇便捷的患者人數(shù)為93人，占據(jù)比例為70.99%；選擇不便捷的患者人數(shù)為38人，占據(jù)比例為29.01%。除了并未享受到及時(shí)結(jié)算程序的患者，還有部分患者認(rèn)為備案審批，轉(zhuǎn)診手續(xù)比較繁瑣，在未能及時(shí)結(jié)算的30名患者中，主要受到網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，患者自身原因，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等因素的影響，導(dǎo)致就診患者沒能享有即時(shí)結(jié)算模式，其中受到網(wǎng)絡(luò)信息原因影響的患者人數(shù)為8人，占據(jù)比例為26.67%受；到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原因影響的患者人數(shù)為10人，占據(jù)情況為33.33%；受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因影響的患者人數(shù)為3人，占比情況為10.00%；受患者自身因素影響的人數(shù)為9人，占比為30.00%，具體如表3.20所示。表3.20調(diào)查問卷患者對異地就醫(yī)結(jié)算方式的評價(jià)類別人數(shù)占比情況（%）異地就醫(yī)結(jié)算方式即時(shí)結(jié)算10177.10先墊付，再報(bào)銷2418.32其他64.58結(jié)算便捷程度便捷9370.99不便捷3829.01未能及時(shí)結(jié)算的原因網(wǎng)絡(luò)信息原因826.67醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原因1033.33醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因310.00患者方面原因930.004湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題根據(jù)湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作近幾年的發(fā)展情況，了解到湖北省于2015年率先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式，并且于2017年在全國首批實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算模式，全面推行了城鄉(xiāng)居民異地醫(yī)保的跨地區(qū)即時(shí)結(jié)算模式。與此同時(shí)，湖北省內(nèi)異地醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐年增長，持卡就醫(yī)環(huán)境得到大幅度優(yōu)化，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”治療模式也展現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。尤其是在近兩年間，湖北省內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算取得的成績有目共睹，然而仍無法忽視現(xiàn)階段湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算中存在的諸多問題?；诖?，本章節(jié)結(jié)合前文相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，以及湖北省A市醫(yī)保結(jié)算患者滿意調(diào)查問卷結(jié)果，從多方面展開分析，具體如醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算相關(guān)政策，就醫(yī)監(jiān)管現(xiàn)狀，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)效能，異地即時(shí)結(jié)算平臺等，這樣能夠準(zhǔn)確判定湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算中存在的各類問題。4.1醫(yī)保政策統(tǒng)籌規(guī)劃欠缺首先是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，當(dāng)前湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算工作采取的是市級統(tǒng)籌模式，醫(yī)療政策缺乏具體鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的統(tǒng)籌規(guī)劃，而且各區(qū)域之間呈現(xiàn)出分割狀態(tài)，尤其是在跨市區(qū)或跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行醫(yī)保異地結(jié)算時(shí)，仍然存在“碎片化”的現(xiàn)象，進(jìn)而無法為城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算提供幫助，導(dǎo)致各地區(qū)參?；颊咴卺t(yī)保待遇享受等方面存在一定差異，這也說明湖北省當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的異地結(jié)算無法實(shí)行全面覆蓋。4.1.1待遇享受有所偏差對于待遇享受有所偏差這個(gè)問題，由于我國針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算逐年推行即時(shí)結(jié)算模式，也就是患者在就醫(yī)完成后進(jìn)行結(jié)算時(shí)，可以不用自行墊付，而是直接按照醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域所規(guī)定的診治報(bào)銷比例，對費(fèi)用進(jìn)行減免。但是這種就醫(yī)報(bào)銷的具體比例，與患者參保地與存在直接關(guān)聯(lián)，由于我國異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的原則，就異地醫(yī)保目錄是決定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇高低元素，而前者無法對異地就醫(yī)結(jié)算的即時(shí)報(bào)銷比例起到?jīng)Q定性的作用，因此就醫(yī)地的醫(yī)保目錄直接決定了患者在結(jié)算時(shí)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況。根據(jù)湖北省A市某縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以了解到，在2019年至2020年之間，有392人次參?；颊邔?shí)現(xiàn)了跨省直接結(jié)算，由于各地區(qū)醫(yī)保目錄相對于其他省份而言增補(bǔ)頗多，尤其是在藥品目錄方面，比如硝苯地平控釋片在武漢地區(qū)為甲類藥，報(bào)銷比例為100%。在部分省為乙類藥物，報(bào)銷比例為95%，這也是由于地方性醫(yī)療保險(xiǎn)目錄存在的偏差，進(jìn)而導(dǎo)致參?；颊咴诓煌y(tǒng)籌區(qū)域進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算時(shí)，所享受的醫(yī)療待遇存在一定程度的差異。跨省異地就醫(yī)患者還經(jīng)常受到結(jié)算平臺相關(guān)數(shù)據(jù)故障的影響，由于未能提前進(jìn)行登記或者備案，因此無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，必須采用先墊付，后返款模式，結(jié)算后返回參保地區(qū)申請補(bǔ)償。這種先行墊付會對參?；颊叩臉?gòu)成一定的經(jīng)濟(jì)壓力，從醫(yī)保目錄中的就醫(yī)地轉(zhuǎn)向參保地，直接導(dǎo)致待遇偏差大幅度提升。根據(jù)湖北省A市某縣醫(yī)保中心的報(bào)銷數(shù)據(jù)顯示，近兩年間符合直接結(jié)算條件，因故返回縣鎮(zhèn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請墊付報(bào)銷的異地就醫(yī)患者有397人次，此部分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇偏差問題必須引起足夠的重視。而且不同省市的政策實(shí)施范圍，也會影響到就醫(yī)直接結(jié)算產(chǎn)生的待遇偏差，例如湖北省在2018年出臺了《農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》，其中針對“三救助”與“三保險(xiǎn)”內(nèi)容及相關(guān)政策進(jìn)行建立，其本質(zhì)目的便是為了對貧困地區(qū)與新農(nóng)合參保人員的醫(yī)療付費(fèi)進(jìn)行兜底，并且在各市與縣鎮(zhèn)內(nèi)進(jìn)行全面推行，但是由于該類政策屬于地方性政策，在跨省進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，便會影響到最終的即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)。因此，近兩年來該縣內(nèi)有370人次的省內(nèi)就醫(yī)貧困戶享受到了此項(xiàng)幫扶政策所帶來的紅利，但是有392人次的跨省異地就醫(yī)結(jié)算，卻享受不到此項(xiàng)幫扶政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)貧困戶的次均費(fèi)用，也是省內(nèi)跨市就醫(yī)貧困戶的7.8倍，政策實(shí)施范圍無法覆蓋，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算待遇偏差巨大。4.1.2結(jié)算覆蓋有待提高持續(xù)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算中及時(shí)結(jié)算的覆蓋面，也是推進(jìn)湖北省異地就醫(yī)結(jié)算工作的重要工作內(nèi)容。湖北省自2018年全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算工作以來，即時(shí)結(jié)算在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋區(qū)域與服務(wù)人群等方面得到一定改善，然而在門診或急診以及居民生育方面診療方面還存在覆蓋空白區(qū)域，這也說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算無法體現(xiàn)出全面性的優(yōu)勢。對于醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面來說，自2018年至2020年間，湖北省A市某縣共有172人次在異地就診后返回到縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行墊付報(bào)銷，此類費(fèi)用大部分為門診與急診所產(chǎn)生的費(fèi)用，由于沒有在異地醫(yī)院進(jìn)行住院治療，因此無法對此類費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)結(jié)算，根據(jù)湖北省當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定，返回所參保地區(qū)進(jìn)申請報(bào)銷，參保居民在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前7日內(nèi)，急診、搶救、留觀費(fèi)用可予以報(bào)銷，符合政策規(guī)定的急診費(fèi)用之所以無法實(shí)現(xiàn)跨地即時(shí)結(jié)算，表面上是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于住院費(fèi)用進(jìn)行總額控制，急診與門診費(fèi)用會推高總體費(fèi)用，進(jìn)而加大扣費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，因此就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不希望急診與門診產(chǎn)生的費(fèi)用直接進(jìn)行結(jié)算，歸根究底來說，這也是國家的政策層面，并未對門診費(fèi)用與急診費(fèi)用進(jìn)行直接結(jié)算規(guī)定。從病種覆蓋面來說，對于居民生育方面的診療案例，湖北省內(nèi)當(dāng)前剖宮產(chǎn)以及分娩等其他生育類執(zhí)行正常病種待遇，享受標(biāo)準(zhǔn)為定額報(bào)銷，但是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，由于湖北省A市某縣統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)自然分娩一類醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為1200元，而在同等條件下的其余市區(qū)或者縣鎮(zhèn)內(nèi)，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有高有低，不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致湖北省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法針對各類病種的報(bào)銷模塊進(jìn)行統(tǒng)一整合，尤其是跨市就醫(yī)的參保孕婦在分娩結(jié)束后，大部分會返回所參保地區(qū)申請墊付報(bào)銷。4.2異地就醫(yī)監(jiān)督逐漸流于形式由于多種原因?qū)е挛覈惖鼐歪t(yī)的監(jiān)督體系缺乏優(yōu)化與完善，我國當(dāng)前異地就醫(yī)執(zhí)行屬地管理的原則，為了保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在異地中即時(shí)結(jié)算的有效開展，首先要保證異地就醫(yī)結(jié)算的全面監(jiān)管，一方面要保證城鄉(xiāng)居民在異地就醫(yī)結(jié)算中，減輕自身的墊付壓力，提升報(bào)銷比例；另一方面還要針對不法分子或者冒名頂替的人員進(jìn)行嚴(yán)格懲處。然而從實(shí)踐工作來看，當(dāng)前我國的異地就醫(yī)監(jiān)管并沒有發(fā)揮出最大的效能，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了實(shí)施稽查監(jiān)管，通常情況下都需要投入大量的財(cái)力與人力，例如湖北省武漢市的省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地就醫(yī)患者過于集中，這樣不僅會加大醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本，而且城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)用藥治療，以及醫(yī)用耗材等信息都無法在登記后馬上與患者的參保地醫(yī)保平臺進(jìn)行信息實(shí)時(shí)傳輸，需要等到患者出院結(jié)算后15日內(nèi)，才能夠?qū)⒒颊咴\治過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)及費(fèi)用支出情況打包傳輸至患者參保地區(qū)的醫(yī)保管理中心，這種信息的嚴(yán)重滯后性，也對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的高效率工作形成一定阻礙。此外湖北省A市某縣醫(yī)保中心工作人員還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)某些省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)用消耗品與衛(wèi)生材料等方面進(jìn)行額外收取費(fèi)用，例如無菌紗布，棉棒，一次性手術(shù)包等，都被加入到結(jié)算賬目中。根據(jù)湖北省《可另收取費(fèi)用醫(yī)用耗材品和衛(wèi)生材料管理目錄》中的相關(guān)規(guī)定，凡未明確規(guī)定可另收取費(fèi)用的，一律不得向患者進(jìn)行收費(fèi)，在某些私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷中，也能夠發(fā)現(xiàn)違背湖北省醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目，有些診療項(xiàng)目甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自增加的，例如國際化標(biāo)準(zhǔn)比率檢查，CPM功能鍛煉，末梢血運(yùn)動觀察檢測等，根據(jù)湖北省城鄉(xiāng)居民診療目錄規(guī)定，這些違規(guī)費(fèi)用都應(yīng)該予以扣除，而各醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很少收到市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的扣費(fèi)信息，這也說明當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的監(jiān)管與震懾效果，進(jìn)而導(dǎo)致患者在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，會付出較高的費(fèi)用，即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)缺乏有效的監(jiān)督管控。4.3醫(yī)保服務(wù)效能尚需提升醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能尚需提升，這也是湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算優(yōu)化中的主要問題，對于異地就醫(yī)患者而言，借助多元化的備案渠道，利用醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，可以大幅度提升異地結(jié)算時(shí)即時(shí)結(jié)算成功率，同時(shí)也是對醫(yī)保服務(wù)效能進(jìn)行強(qiáng)化提升的主要途徑。當(dāng)前湖北省A市異地就醫(yī)備案渠道與居民政策知曉率的實(shí)際情況，都對醫(yī)保服務(wù)效能提出了更高的要求。根據(jù)調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，能夠看出部分患者人群對于當(dāng)前湖北省醫(yī)保異地結(jié)算模式及后續(xù)的墊付報(bào)銷存在一定不滿，有一部分人則認(rèn)為，醫(yī)保異地結(jié)算方式不便捷，雖然這可能受到網(wǎng)絡(luò)信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因素的影響，但是仍說明湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效能存在一定的提升空間。4.3.1異地就醫(yī)報(bào)備渠道單一異地就醫(yī)登記備案是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結(jié)算的必要程序，為保證患者異地診療記錄的準(zhǔn)確性，湖北省A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會在大廳內(nèi)設(shè)置異地就醫(yī)備案窗口，城鄉(xiāng)居民需要持本人社會保障卡與A市人民醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診備案，到窗口進(jìn)行登記備案，對于已經(jīng)備案成功的異地就醫(yī)患者來說，如果需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更或者對住院日期等信息進(jìn)行調(diào)整，可以通過電話形式進(jìn)行申請，對相關(guān)信息進(jìn)行調(diào)整。但是，由于當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)能力有限，導(dǎo)致A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還無法全面實(shí)施電話、傳真、手機(jī)APP的線上備案模式，同時(shí)湖北省“放管服效改革“中已經(jīng)提出不見面審批模式，與其他部門相比，參?；颊哌€未切身體會到“數(shù)據(jù)跑路代替群眾跑腿”的便利，這也說明A市地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要針對異地就醫(yī)的報(bào)備數(shù)據(jù)渠道進(jìn)行拓展，為異地就醫(yī)患者提供多種數(shù)據(jù)上傳渠道，這樣才能為異地就醫(yī)患者提供切實(shí)便利，同時(shí)也能提升湖北省A市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對于異地就醫(yī)患者人群的綜合服務(wù)水平。4.3.2報(bào)銷政策知曉度偏低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算，作為一項(xiàng)公共性的政策，想要在患者醫(yī)保異地結(jié)算中為其提供切實(shí)的利益，一方面要加強(qiáng)醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)政策的