醫(yī)院培訓課件：《妊娠合并糖尿病》

妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病的分類孕前糖尿?。≒GDM）：孕前已確診者；或在妊娠前未進行過血糖檢查，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)檢進行空腹和隨機血糖檢查，達到一定標準應診斷為孕前糖尿病，而非GDM妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準妊娠期糖尿?。℅DM）流行病學全球各國的發(fā)生率為1.5%～14%；我國的發(fā)生率為2%～12%，近年來有明顯的增高趨勢由于妊娠期糖尿病對母親健康以及對子代的近期和遠期影響，發(fā)生率不斷升高，妊娠期糖尿病是一個重大健康問題，可通過改善產(chǎn)前、產(chǎn)時保健策略以減輕對母親未來和子代的不良影響，將成為非常重要的預防措施。4內(nèi)容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-95孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：6妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9ADA自2011年開始使用GDM新診斷標準ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl

1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl

1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl

1):s15測血糖時間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2項達到或超過上述標準篩查、診斷兩步法其中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCT內(nèi)容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-99新標準診斷更嚴格——妊娠糖尿病患病率不斷增加患病率（%）NDDG舊標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準北京大學第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74GDM患者的長期不良預后隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局GDM患者酮體水平增加GinH,etal.DiabetesMetab

2006;32:592-597P<0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進行血糖及酮體檢測正常對照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P<0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現(xiàn)？內(nèi)容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜間及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情況下可測餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜間≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c<

5.5%妊娠早期勿過于嚴格，避免低血糖妊娠期血糖控制目標無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。20GDM的血糖控制目標并不過低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周Parretti

E,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7時間正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延遲孕婦與非妊娠期婦女血糖對比空腹血糖偏低進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復延遲PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-6妊娠合并糖尿病

監(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結局依據(jù)餐后血糖水平調整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結局GDM患者變量餐前血糖監(jiān)測（N=33）餐后血糖監(jiān)測（N=33）P值出生體重（g）384834690.01出生體重>4000g36％9％0.01新生兒低血糖21％3％0.05大于胎齡兒42％12％0.01deVeciana

M,etal.NEngl

JMed.1995;333:1237-41Manderson

JGetal.AmJObstet

Gynecol.2003;189:507-12除特殊說明外，數(shù)據(jù)均為患者比例T1DM妊娠患者變量餐前血糖監(jiān)測（N=33）餐后血糖監(jiān)測（N=33）P值出生體重（g）350932700.17出生體重>4000g29%13.3%0.35呼吸系統(tǒng)問題32%16%0.07血糖控制成功率

妊娠中期11％19％<0.001

妊娠晚期11％20％<0.001先兆子癇21%3%0.048肱三頭肌皮膚褶皺厚度（mm）5.1±1.34.5±0.90.05妊娠期監(jiān)測孕婦血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖控制目標HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測胎兒監(jiān)測楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-924內(nèi)容診斷不良結局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-925妊娠合并糖尿病—何時使用胰島素楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療不達標一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％妊娠期分娩時機及方式楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-927咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用PGDM如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-928妊娠期醫(yī)學營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運動療法藥物治療楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-929醫(yī)學營養(yǎng)治療確診GDM，應立即進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-930劉冬巖等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標0胰島素治療的時機飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療32Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）口服藥（0%）飲食（51%）胰島素飲食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B變化值****HOMA-B變化百分比（%）***東亞GDM，n=39南亞GDM，n=174歐洲GDM，n=286亞洲GDM患者胰島功能更差M?rkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應證，如考慮其潛在風險遠小于高血糖未控制對胎兒的危害，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9楊慧霞.中華糖尿病雜志.2012;4:697-69935妊娠期可用的胰島素制劑楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9胰島素品種CFDA批準的藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素短效胰島素短效人胰島素中效胰島素NPH等長效胰島素類似物地特胰島素36胰島素治療方案：治療方案：基