重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》考前點題卷一

重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》考前點題卷一（精選）

共享題干題

患者，女性，45歲。胸部撕裂樣痛3小時伴暈厥1次入院，既往有高（江南博

哥）血壓病史，未服降壓藥物。查體：血壓180/130nmiHg,脈搏75次/分，

呼吸稍促，氣管居中，雙肺呼吸音正常對稱，心界不大，心音有力，主動脈瓣

區(qū)可聞及舒張期雜音。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

［不定項選擇題］1.該患者需進(jìn)一步立即檢查的項目是

A.主動脈CTA

B.心肌酶學(xué)

C.動態(tài)心電圖（Holter）

D.肝功能

E.心臟超聲

F.腦電圖

參考答案：ABE

參考解析：2.患者需行主動脈CTA檢查以明確診斷，心臟超聲以評估主動脈夾

層是否累及主動脈瓣，查心電圖和心肌酶學(xué)以除外心肌梗死，但肝功能不是立

即需檢查的項目，患者不考慮癲癇，腦電圖不必要。

患者，女性，45歲。胸部撕裂樣痛3小時伴暈厥1次入院，既往有高血壓病

史，未服降壓藥物。查體：血壓180/130nmiHg,脈搏75次/分，呼吸稍促，

氣管居中，雙肺呼吸音正常對稱，心界不大，心音有力，主動脈瓣區(qū)可聞及舒

張期雜音。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

［不定項選擇題］2.為達(dá)到控制血壓的目的，臨床上可選用的降壓藥物是

A.硝普鈉

B.肌苯達(dá)嗪

C.二氮嗪

D.B受體阻滯劑

E.地爾硫（什卓）

F.維拉帕米

參考答案：ADEF

參考解析：4.硝普鈉是臨床常用的藥物，對緊急降壓非常有效；而無論疼痛和

收縮壓是否升高，B受體阻滯劑均應(yīng)應(yīng)用以減少心室dp/dt;鈣離子阻滯劑正越

來越多的應(yīng)用于主動脈夾層，特別是地爾硫（什卓）和維拉帕米，同時具有血

管擴(kuò)張和負(fù)性肌力作用，是應(yīng)用到主動脈夾層的合適藥物。

［不定項選擇題］3.患者心臟超聲提示有主動脈瓣關(guān)閉不全，結(jié)合CTA,患者主動

脈夾層為DeBakeyI型，該患者的治療應(yīng)選擇

A.手術(shù)治療

B.內(nèi)科保守治療

C.血管內(nèi)介入治療

D.內(nèi)科治療+手術(shù)治療

E.內(nèi)科治療+血管內(nèi)介入治療

F.尚不能確定如何治療

參考答案：D

參考解析：5.DeBakeyI型是指起源于升主動脈，擴(kuò)展到主動脈弓或其遠(yuǎn)端的主

動脈夾層，其首選的治療方法為手術(shù)治療，在手術(shù)準(zhǔn)備階段，內(nèi)科治療是基

礎(chǔ)。

［不定項選擇題".患者CTA提示主動脈夾層，此時血壓和心率的控制要求是

A.收縮壓100?120mmHg,心率60?80次/分

B.收縮壓90?130nlmHg,心率60?100次/分

C.收縮壓降為發(fā)病時25%,心率60?80次/分

D.收縮壓＜140mmHg,心率＜100次/分

E.收縮壓100?120mmHg,心率60?100次/分

F.以上都不對

參考答案：A

參考解析：3.主動脈夾層時，為穩(wěn)定或制止動脈內(nèi)膜繼續(xù)剝離，進(jìn)而緩解癥

狀，要求收縮壓控制在100?120mmHg,心率控制在60?80次/分。

［不定項選擇題］5.該患者的診斷可能是

A.高血壓危象

B.主動脈夾層

C.急性心肌梗死

D.急性心包炎

E.張力性氣胸

F.蛛網(wǎng)膜下腔出血

參考答案：AB

參考解析：1.患者有高血壓病史，出現(xiàn)撕裂樣胸痛，主動脈瓣區(qū)有雜音，首先

考慮主動脈夾層并已累及主動脈瓣，心電圖檢查未見心肌梗死征象。氣管居

中，雙肺呼吸音正常對稱可除外氣胸，心音有力可除外心包炎。而患者有高血

壓病史，本次舒張壓＞120mmHg,伴有主動脈夾層，符合高血壓危象的定義。

患者，女性，75歲。因〃活動后胸悶、氣促15年，加重1個月〃入院。外院擬〃

慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染〃予頭抱哌酮-舒巴坦鈉（舒普深）抗感染

及解痙、化痰等治療，病情無好轉(zhuǎn)。入院前痰培養(yǎng)檢出〃白假絲酵母菌，煙曲菌

〃，胸部CT示雙肺多發(fā)病變，轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療。

［不定項選擇題］6.患者經(jīng)初始抗真菌治療后，仍有咳嗽、咳痰，肺部癥狀無明

顯改善，并出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，下一步的處理是

A.如轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，繼續(xù)用藥，加用保肝藥物

B.立即停藥，等肝功能好轉(zhuǎn)后繼續(xù)使用至足夠疔程

C.加強(qiáng)抗感染治療

D.如肝功能損害明顯，更換抗真菌藥，同時予保肝治療

E.聯(lián)合抗真菌藥，觀察療效

參考答案：ACD

參考解析：3.患者經(jīng)治疔后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，仍有咳嗽、咳痰，考慮感染未

控制或繼發(fā)細(xì)菌感染，需進(jìn)一步行痰培養(yǎng)指導(dǎo)治療，可加強(qiáng)抗感染治療觀察療

效；轉(zhuǎn)氨酶升高與抗真菌藥副作用有關(guān)，如輕度升高，可加用保肝藥物繼續(xù)觀

察；如肝功能損害加重，必須及時更換抗真菌藥，同時加強(qiáng)保肝治療?；颊哒?/p>

菌感染未控制，不宜盲目停抗真菌藥，臨床一般也不聯(lián)合使用抗真菌藥。

［不定項選擇題］7.關(guān)于抗真菌治療，下列觀點對的是

A.臨床確診真菌感染，立即予以抗真菌目標(biāo)治疔

B.抗真菌治療首選氟康噪類藥物

C.臨床擬診真菌感染，予以經(jīng)驗性抗真菌治療

D.臨床診斷真菌感染，需行搶先治疔

E.根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，可確診真菌感染，予預(yù)防性抗真菌藥物

F.抗真菌治療療程為2?4周

參考答案：ACD

參考解析：1.臨床診斷真菌感染需具備至少1項宿主危險因素，具有可能感染

部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學(xué)檢查的陽

性結(jié)果。患者同時滿足3項條件，故可臨床診斷。臨床診斷的真菌感染需行搶

先治療；確診真菌感染需獲得深部組織感染的依據(jù)或血培養(yǎng)陽性；抗真菌治療

藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性

等因素后選定；對于確診的真菌感染，療程超過4?6周。

［不定項選擇題］8.根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果和藥物的安全性、性價比等因素，擬選

用的抗真菌藥物是

A.氟康喋

B.伊曲康喋

C.兩性霉素B

D.卡泊芬凈

E.伏立康喋

參考答案：B

參考解析：2.臨床抗真菌藥可分為多烯類、此咯類和棘白菌素類。根據(jù)患者痰

培養(yǎng)結(jié)果為煙曲菌，結(jié)合抗真菌藥物的安全性和性價比，故選用伊曲康喋。氟

康喋對念珠菌有效；兩性霉素B副作用太大；卡泊芬凈和伏立康喋價格昂貴。

男性，34歲，因〃腹痛、高熱1天〃入院。查體：體溫39.5℃、呼吸32/分鐘、

心率115/分鐘、血壓70/45minHg,神志清晰、痛苦面容，腹部稍膨隆、腹肌緊

張、壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞24X109/L、中性

粒細(xì)胞0.91。胸腹部X線片示：膈下游離氣體。

［不定項選擇題］9.該病人存在SIRS的病理生理反應(yīng)包括

A.體溫升高

B,血壓降低

C.心率或脈率增快

D.呼吸頻率增快

E.白細(xì)胞計數(shù)升高

F.腹部稍膨隆

參考答案：ACDE

參考解析：LSIRS發(fā)生時出現(xiàn)一系列病理反應(yīng)，包括體溫、血白細(xì)胞計數(shù)、呼

吸頻率與心率（或脈率）；但作為判斷標(biāo)準(zhǔn)中不包括血壓和腹部體征變化。

［不定項選擇題］10.參與膿毒癥發(fā)展為MODS的主要炎癥反應(yīng)異常包括

A.全身炎癥反應(yīng)綜合征

B.局部炎癥反應(yīng)

C.代償性抗炎反應(yīng)綜合征

D.混合性拮抗反應(yīng)綜合征

E.炎癥反應(yīng)播散

F.炎癥反應(yīng)抑制

參考答案：ACD

參考解析：4.參與膿毒癥發(fā)展為MODS的主要炎癥反應(yīng)異常包括：全身炎癥反應(yīng)

綜合征、代償性抗炎反應(yīng)綜合征和混合性拮抗反應(yīng)綜合征。

［不定項選擇題］11.參與SIRS發(fā)生的促炎因子包括

A.血小板活化因子

B.白介素-4

C.白介素T

D.活化的補(bǔ)體

E.花生四烯酸

F.腫瘤壞死因子

G

白介素T0

參考答案：CF

參考解析：3.花生四烯酸、血小板活化因子和活化的補(bǔ)體成分都是參與炎癥反

應(yīng)的炎癥介質(zhì)；而白介素-4、白介素-10是抗炎細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)；白介

素-1、腫瘤壞死因子是早期促使炎癥級聯(lián)反應(yīng)的促炎細(xì)胞因子。

［不定項選擇題］12.該病人存在的病理生理狀態(tài)，最恰當(dāng)?shù)拿枋?/p>

A.膿毒癥

B.重癥膿毒癥

C.膿毒性休克

D.SIRS

E.嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)

F.循環(huán)衰竭

參考答案：C

參考解析：2.患者有明確的SIRS表現(xiàn)，高度可疑的腸穿孔引起的急性腹膜炎，

膿毒癥診斷明確，而且患者同時伴有休克，因此膿毒性休克最為恰當(dāng)，故選C。

男性，36歲。車禍后骨盆粉碎性骨折，行骨盆重建術(shù)后2d,今晨出現(xiàn)進(jìn)行性加

重的呼吸困難，呈憋氣樣呼吸，發(fā)絹，煩躁不安，大汗，給予吸氧5L/分鐘呼

吸窘迫無緩解。查體：精神煩躁、口唇發(fā)絹，呼吸淺快42/分鐘，雙肺呼吸音

稍粗，右下肺可聞及少許濕啰音，心率115/分鐘，律齊，無雜音。

［不定項選擇題］13.要明確診斷，可進(jìn)行哪些檢查

A.X線胸片

B.動脈血氣分析

C.測定PAWP

D.心電圖

E.血漿D-二聚體

F.冠狀動脈造影

G

超聲心動圖

參考答案：ABDEG

參考解析：2.X線胸片及動脈血氣分析可輔助診斷ARDS,其中氧合指數(shù)W

200mmHg是診斷ARDS的必要條件，心電圖及超聲心動圖、可血漿D-二聚體輔助

與急性肺栓塞的鑒別診斷，血流動力學(xué)監(jiān)測僅用于ARDS與左心衰竭難以鑒別

時，冠狀動脈造影用于冠心病等心血管疾病診斷及鑒別診斷時。故答案選擇

ABDEGo

［不定項選擇題］14.患者經(jīng)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣及相關(guān)治療措施后癥狀逐步緩

解，撤除呼吸機(jī)過程中，出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴發(fā)熱、體溫38.7C,右上肺呼

吸音稍粗、彌漫細(xì)濕啰音；血常規(guī)WBC14.2X109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.85,

X線胸片可見右上肺斑片狀陰影。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，考慮的并發(fā)癥最可能是

A.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

B.肺膿腫

C.阻塞性肺不張

D.自發(fā)性氣胸

E.肺栓塞

F.氣管-食管屢

G

呼吸相關(guān)性氣壓傷

參考答案：A

參考解析：5.患者經(jīng)氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣后出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高，咳黃膿

痰、右肺細(xì)濕啰音，X線胸片示右上肺滲出陰影，應(yīng)考慮并發(fā)VAP;其他選項的

并發(fā)癥無充分依據(jù)。故答案選擇A。

［不定項選擇題］15.取患者痰標(biāo)本行培養(yǎng)及藥敏，結(jié)果為耐藥鮑曼不動桿菌，同

時，監(jiān)護(hù)室中7個行機(jī)械通氣患者中5個培養(yǎng)出同樣菌株，患者最有可能的感

染來源是

A.監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣傳播

B.醫(yī)生檢查或操作時的手衛(wèi)生存在問題

C.探視人員飛沫傳播

D.護(hù)工生活護(hù)理的手衛(wèi)生存在問題

E.護(hù)士護(hù)理與操作的手衛(wèi)生存在問題

F.蟲媒傳播

G

醫(yī)護(hù)人員的飛沫傳播

參考答案：BDE

參考解析：6.鮑曼不動桿菌可存在于監(jiān)護(hù)室的任何角落，如監(jiān)護(hù)儀器、洗手裝

備、被單枕套，工作人員毛發(fā)、手掌指、工作服等，并可通過接觸引起交叉感

染；其中，最重要的途徑是：監(jiān)護(hù)室工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等的手

部清潔消毒不足，造成患者間交叉感染。故答案選擇BDE。

［不定項選擇題］16.該患者進(jìn)行動脈血氣分析，最可能出現(xiàn)的結(jié)果是

A.P02升高、PC02升高、pH升高

B.P02降低、PC02升高、pH降低

CPO2升高、PC02降低、pH升高

D.P02降低、PC02降低、pH升高

E.P02降低、PC02降低、pH降低

F.P02降低、PC02升高、pH正常

參考答案：D

參考解析：3.無論是ARDS還是急性肺動脈栓塞均因氧合障礙導(dǎo)致低氧（P02降

低），而低氧引起過度通氣導(dǎo)致C02降低（PC02降低）、呼吸性堿中毒（pH升

高）；表現(xiàn)為典型的P02降低、PC02降低、pH升高。故答案選擇D。

［不定項選擇題］17.在吸氧50%的條件下，患者的血氣分析結(jié)果：

PaO262nlmHg,PaCO232mmHg,pH7.44,X線胸片可見雙肺肺紋理增粗、紊亂，雙下肺

斑片狀滲出模糊影，此時，對患者應(yīng)采取哪些治療措施

A.氧療

B.機(jī)械通氣、PEEP^10cmH20

C.機(jī)械通氣、PEEP<6cmH20

D.機(jī)械通氣、PEEP=0cmH20

E.機(jī)械通氣、潮氣量10?15ml/（kg?分鐘）

F.機(jī)械通氣、潮氣量5?8m1/（kg,分鐘）

G

合理限制液體入量

參考答案：ABF

參考解析：4.ARDS的治療原則包括：積極治療原發(fā)病、氧療、盡早機(jī)械通氣以

及調(diào)節(jié)機(jī)體液體平衡等。其中，機(jī)械通氣時，使用適當(dāng)?shù)腜EEP水平（PEEP2

10cmH20）,既可維持萎陷的肺泡復(fù)張以改善氧合，也避免萎陷肺泡的反復(fù)閉張

以減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷；使用小潮氣量以控制吸入壓，避免或減少肺損

傷。合理控制液體入量，減輕肺水腫。故答案選擇ABF。

［不定項選擇題］18.對患者應(yīng)采取的措施包括

A.使用敏感抗生素治療

B.加強(qiáng)病原監(jiān)測

C.規(guī)范醫(yī)護(hù)工作人員及護(hù)工的手衛(wèi)生

D.輸血

E.加強(qiáng)環(huán)境、物品的消毒

F.加強(qiáng)營養(yǎng)

G

VAP患者相對集中、隔離

參考答案：ABCEFG

參考解析：7.對于交叉感染引起的VAP暴發(fā)，有條件者應(yīng)清空消毒：否則，應(yīng)

對VAP患者相對集中、隔離；加強(qiáng)病原監(jiān)測，加強(qiáng)環(huán)境、物品的消毒；規(guī)范醫(yī)

護(hù)工作人員及護(hù)工的手衛(wèi)生；對于VAP患者個人則加強(qiáng)營養(yǎng)、使用敏感抗生素

治療。故答案選擇ABCEFG。

［不定項選擇題］19.患者可能的診斷有

A.左心裳竭

B.自發(fā)性氣胸

C.肺栓塞

D.急性心肌梗死

E.ARDS

F.支氣管哮喘急性發(fā)作

參考答案：CE

參考解析：1.患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，以呼吸窘迫為主要特征，

可能出現(xiàn)ARDS,患者骨盆粉碎性骨折骨盆重建術(shù)后，有可能出現(xiàn)肺血栓栓塞或

脂肪栓塞。故答案選擇CE。

男性，34歲，飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛伴發(fā)熱4小時入院，腹痛向腰背部放射。

查體：血壓121/67minHg,脈搏87/小時，體溫38.5℃。腹平，上腹部稍緊，壓

痛陽性，無反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音稍弱。既往病史不詳。

［不定項選擇題］20.對于該患者可能的鑒別診斷包括

A.急性胰腺炎

B.急性闌尾炎

C.急性消化道穿孔

D.急性膽系炎癥

E.泌尿系結(jié)石

F.心肌梗死G.急性胃腸炎

參考答案：ABCD

參考解析：2.根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者為青年男性，目前存在急腹癥，鑒

別診斷應(yīng)考慮急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性消化道穿孔、急性膽系炎癥等可

能?；颊咔嗄昴行?，腹痛起病，且存腹部體征，急性心肌梗死可能性??；而泌

尿系結(jié)石亦可以急性腹痛起病，但其放射部位以會陰部、大腿內(nèi)側(cè)為主，且常

不伴發(fā)熱，故不考慮。急性胃腸炎常以臍周疼痛為主，常無腹肌緊張，且腸鳴

音常以亢進(jìn)為主，故不考慮。因此答案為ABCD。

［不定項選擇題］21.患者為明確診斷，需完善的相關(guān)檢查包括

A.血清淀粉酶

B.腹部B超

C.心電圖

D.肝功能

E.腹部CT

F.腹部X線平片G.尿常規(guī)

參考答案：ABEF

參考解析：1.該患者考慮為急腹癥，診斷不明確，目前需完善的相關(guān)檢查包括

血清淀粉酶、腹部B超、CT和X線。

［不定項選擇題］22.目前治療措施應(yīng)包括

A.血液凈化治療

B.呼吸支持

C.調(diào)控全身炎癥反應(yīng)

D.行足量全腸外營養(yǎng)

E.適當(dāng)液體復(fù)蘇

F.促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防治腸源性內(nèi)毒素血癥

參考答案：ABCEF

［不定項選擇題］23.完善檢查后示血淀粉酶為1123(Somogyi)U；血常規(guī)：白細(xì)胞

7.8X109/L,中性粒細(xì)胞0.74,紅細(xì)胞5.4X1012/L,血紅蛋白152g/L;腹部B

超未見膽系結(jié)石征象；腹部X線平片未見膈下游離氣體，臨床考慮急性胰腺

炎，擬行CT檢查，對急性胰腺炎CT分級描述正確的是

A.A級：正常胰腺

B.B級：彌漫性或局灶性胰腺腫大,伴有胰周改變

C.B級：彌漫性或局灶性胰腺腫大,不伴有胰周改變

D.C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出

E.D級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)或胰周單個液體積

聚

F.E級：胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣

G

A?D級常為輕型胰腺炎

H

D?E級常為重癥急性胰腺炎

參考答案：ACDEFH

參考解析：3.CT為診斷急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度分為

A?E級。A級：正常胰腺；B級：彌漫性或局灶性胰腺腫大，不伴有胰周改變；

C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；D級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改

變，胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)或胰周單個液體積聚；E級：胰腺或鄰近區(qū)域有兩

處或兩處以上的境界不清的積液或積氣。A?C級常為輕型胰腺炎；D?E級常為

重癥急性胰腺炎。故答案為ACDEFH。

［不定項選擇題］24.經(jīng)綜合治療48小時后，患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸42/分鐘，

無尿和便血，腹脹加重，目前診斷應(yīng)考慮

A.ARF

B.ARDS

C.0DS

D.應(yīng)激性潰瘍出血

E.急性重癥胰腺炎

參考答案：CE

參考解析：4.目前患者出現(xiàn)了急性呼吸、腎功能衰竭和上消化道出血等多個臟

器功能障礙的表現(xiàn)，符合急性重癥胰腺炎，MODS,故答案為CE。

患者，男性，56歲。既往病史不詳。本次因〃皮膚黃染伴乏力10天，神志改變

1天〃入院。查體：神志朦朧，語無倫次，全身皮膚及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘

蛛痣，肝脾肋下未觸及。

［不定項選擇題］25.為明確診斷，對該患者還需做的輔助檢查是

A.肝功能

B.凝血功能

C.肝炎免疫

D.頭部CT

E.腹部CT或B超

F.腦電圖

參考答案：ABCDEF

參考解析：1.根據(jù)病史資料該患者應(yīng)高度懷疑急性肝衰竭，故上述檢查對明確

診斷都是必要的。

［不定項選擇題］26.如患者相關(guān)檢查報告：血總膽紅素38211moi/L,結(jié)合膽紅

素230nmol/L,ALT463U/L,凝血酶原活動度30%,腦電圖有明顯的慢波，則

該患者診斷

A.急性黃疸型肝炎

B.急性溶血性貧血

C.急性肝衰竭

D.高膽紅素性腦病

E.肝硬化失代償期

F.慢性肝衰竭

參考答案：C

參考解析：2.患者表現(xiàn)為黃疸、意識改變，血肝功能提示膽酶分離，凝血功能

異常，腦電圖異常，診斷考慮肝衰竭，患者急性起病，進(jìn)展快，故考慮急性肝

衰竭。

［不定項選擇題］27.對患者治療過程進(jìn)行肝功能監(jiān)測，下列反映肝臟合成功能的

指標(biāo)有

A.凝血因子

B.白蛋白

C.前白蛋白

D.乳酸脫氫酶

E.堿性磷酸酶

F.膽堿酯酶

參考答案：ABCF

參考解析：3.目前常用的肝功能檢測項目大致可分五大類，如反映肝臟合成功

能的指標(biāo)有血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子和凝血酶原時間、脂蛋白、膽堿

酯酶、磷脂酰膽堿等；反映肝臟排泄功能的指標(biāo)有血清膽紅素、血清膽汁酸、

色素等；反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)有血清轉(zhuǎn)氨酶、腺甘脫氨酶、乳酸脫氫酶、谷

氨酸脫氫酶、乙醇脫氫酶等；反映膽汁代謝的指標(biāo)有血清膽紅素、膽汁酸、膽

固醇、堿性磷酸酶、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等；反映免疫調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)有丫-球蛋

白、免藥^蛋白等。

［不定項選擇題］28.如病程中該患者出現(xiàn)尿量減少，考慮肝腎綜合征，其臨床變

化描述錯誤的有

A.自發(fā)性少尿或無尿

B.氮質(zhì)血癥

C.稀釋性低鈉血癥

D.腎小球濾過率正常

E.腎臟缺乏重要的病理改變

F.尿蛋白＞500mg/d

參考答案：DF

參考解析：4.急性肝衰竭患者易并發(fā)腎功能不全，表現(xiàn)為肌酊清除率＜40ml/

min,腎小球濾過率＜10ml/min,血肌酉千〉133umol/L,稀釋性低鈉血癥(＜

130mmol/L),少尿(＜400ml/d)或無尿＜100ml/d),稱為肝腎綜合征，其尿

蛋白＜500mg/do

［不定項選擇題］29.對患者不利的治療措施有

A.輸注15A復(fù)方氨基酸

B.輸血漿

C.補(bǔ)充凝血因子

D.高蛋白飲食

E.抗生素預(yù)防感染

F.甘露醇或吠塞米防治腦水腫

參考答案：AD

參考解析：5.肝衰竭的治療包括：一般支持治療如體息，高碳水化合物、低

脂、適量蛋白飲食，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等；針對病因和發(fā)病機(jī)制

的治療，如抗病毒、停用肝損害藥物，促進(jìn)肝細(xì)胞生長，免疫調(diào)節(jié)等；并發(fā)

癥，如肝性腦病、肝腎綜合征、腦水腫、感染、出血等治療以及對上述治療效

果差的患者可行人工肝和肝移植。上述選項除輸注復(fù)方氨基酸不利于糾正氨基

酸代謝的紊亂，高蛋白飲食不利于肝性腦病的防治外，其余都是正確的治療措

施。

患者，男性，65歲。因〃發(fā)熱3天伴食欲減退1天〃就診。原有糖尿病病史，間

歇口服格列齊特，血糖控制不佳。查體：血壓120/68mmHg,心肺無特殊，左

腳(足母)趾甲溝部紅腫破潰。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)25X109/L,中性粒細(xì)胞

為92%。

［不定項選擇題］30.患者入院后體溫39.3℃,查血糖16mmol/L,尿常規(guī)示尿糖

(++++),尿酮體(+),該患者的治療措施包括

A.大劑量青霉素

B.左（足母）趾切開引流

C.激素

D.退熱劑

E.胰島素控制血糖

F.維生素

參考答案：ABDE

參考解析：2.患者左（足母）趾紅腫破潰，可切開引流處理感染灶，之后需使

用抗生素，考慮以革蘭陽性菌引起感染可能性大，可選用大劑量青霉素。而對

于糖尿病患者，平時血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用胰島素的指

征。另外患者高熱，需使用退熱藥對癥治療。

［不定項選擇題］31.該患者的初步診斷考慮是

A.左（足母）趾甲溝炎

B.2型糖尿病

C.左（足母）趾壞疽

D.左側(cè)小腿丹毒

E,左小腿蜂窩織炎

F.感染性休克

參考答案：AB

參考解析：1.患者有糖尿病基礎(chǔ)，出現(xiàn)甲溝炎，但未見壞疽，小腿未見病變累

及，血壓正常，尚無休克。

［不定項選擇題］32.患者血培養(yǎng)口頭報告發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌生長，具體細(xì)菌需時間

確定，根據(jù)經(jīng)驗首選抗生素是

A.阿米卡星（丁胺卡那霉素）

B.環(huán)丙沙星

C.亞胺培南

D.萬古霉素

E.頭胞哌酮-舒巴坦鈉

F.替考拉寧

參考答案：F

參考解析：4.患者明確為革蘭陽性菌引起的感染性休克，結(jié)合有腎功能不全，

首選對腎功能影響少的替考拉寧。

［不定項選擇題］33.患者經(jīng)上述處理2天后體溫仍升高，進(jìn)食量少，感明顯乏

力，呼吸深大，且血壓和血小板計數(shù)下降，血肌酊上升，尿量減少，此時患者

很可能合并

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.DIC

C.感染性休克

D.多器官功能障礙綜合征

E.腎功能不全

F.肝功能不全

參考答案：ACDE

參考解析：3.患者有糖尿病病史，本次在感染應(yīng)激下出現(xiàn)進(jìn)食減少、乏力，深

大呼吸，首先考慮出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥一酮癥酸中毒；患者有明確感染灶，

現(xiàn)出現(xiàn)血壓降低，首先考慮感染性休克；血小板計數(shù)降低為重癥感染所致，目

前無明顯出血傾向，暫不考慮DIC,但需進(jìn)一步檢查；患者尿量減少，在血壓降

低時?？珊喜⒛I功能不全，結(jié)合患者有休克、血小板降低、腎功能不全，存在

多器官功能障礙綜合征。

患者男性，38歲，重癥急性胰腺炎。身高173cm,體重85kg,理想體重68kg。

病程第4天，血流動力學(xué)穩(wěn)定，腹脹明顯，膀胱壓最高達(dá)到32nmiHg,未聞及腸

鳴音。血糖9.7mmol/L,TG:1.85mmol/L,TB28mmol/L,ALP:112U/L,ALT39U/L、

AST40U/L、GGT163U/L,Alb29.5g/L。

［不定項選擇題］34.經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)，血清酶學(xué)指標(biāo)下降，第15天，

TB18.4mmol/L>ALP84U/L、ALT21U/L、AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L0但

隨后這些指標(biāo)升高，第21天，TB20.6mmol/L>ALP114U/L.ALT38U/L、

AST41U/L、GGT58U/L,Alb36.8g/L0B超顯示膽汁淤積，無肉眼黃疸。關(guān)于患者

的后期表現(xiàn)，描述正確的是（提示：TPN的配方：熱量為25kcal/（kg?天）

（理想體重），脂肪乳與葡萄糖的非蛋白質(zhì)熱量比為35%：65%,谷氨酰胺、維

生素和電解質(zhì)按推薦攝入量供給。）

A.TPN引起的肝功能損害

B.病理基礎(chǔ)是肝脂肪變性

C.膽道缺乏神經(jīng)和激素刺激

D.不是重癥胰腺炎引起的膽汁淤積

E.與膽道缺乏刺激有關(guān)

F.重癥胰腺炎引起的肝損害

G

長期膽汁淤積易形成膽泥和膽石

參考答案：ABCDEG

參考解析：4.急性胰腺炎（AP）早期即可出現(xiàn)肝損害，多數(shù)病情較輕，呈可逆性

改變，常僅表現(xiàn)為血清酶、膽紅素和白蛋白的變化，并隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患

者血清酶在發(fā)病初期出現(xiàn)第一次高峰期，血清膽紅素水平有隨病情進(jìn)展而降低

的趨勢，血清清蛋白則先降低后隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，都是AP早期肝損害的

表現(xiàn)，但這與AP后期由于TPN所致的肝膽并發(fā)癥不盡相同，后者除表現(xiàn)為血清

酶的再次升高外，還有膽汁淤積。對酶升高病人進(jìn)行肝活檢中，主要病理改變

是肝脂肪變性。由于腸道內(nèi)無營養(yǎng)物質(zhì)刺激，肝外膽道缺乏神經(jīng)和激素的刺

激，膽囊排空功能障礙以及Oddi括約肌功能異常，發(fā)生淤膽，而長期的膽汁淤

積是形成膽泥和膽石的主要因素。

［不定項選擇題］35.根據(jù)患者目前情況，合理的營養(yǎng)支持途徑為

A.經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)

B.靜脈營養(yǎng)為主，輔助少量腸內(nèi)營養(yǎng)

C.試用少量腸內(nèi)營養(yǎng)

D.腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔助少量靜脈營養(yǎng)

E.完全靜脈營養(yǎng)

F.腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加量

參考答案：E

參考解析：2.患者存在胃腸道功能障礙，腹腔高壓，存在腹腔間室綜合征，此

時胃腸高度脹氣，腸壁水腫，如直接應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)會增加腹腔壓力，加重腸道

缺血，給病人帶來危險，合適的營養(yǎng)支持途徑是靜脈營養(yǎng)。

［不定項選擇題］36.患者使用完全靜脈營養(yǎng)，合理的方法為

A.糖和脂肪的雙能源

B.血脂高，不使用脂肪乳

C.全合一營養(yǎng)液

D.使用中長鏈脂肪乳

E.補(bǔ)充谷氨酰胺

F.氨基酸供給1.2~1.5g/（kg?天）

G

補(bǔ)充精氨酸

H

葡萄糖根據(jù)糖代謝狀態(tài)調(diào)整

參考答案：ACDEFH

參考解析：3.使用糖和脂肪的雙能源比任何一種單能源更有優(yōu)勢，能減少糖異

生，降低血糖，更符合機(jī)體對脂肪利用增加的生理狀態(tài)；重癥病人血三酰甘油

<3mmol/L可以使用脂肪乳，中鏈脂肪乳代謝不需要肉毒堿，分解迅速，對網(wǎng)狀

內(nèi)皮系統(tǒng)的抑制小，較長鏈脂肪乳更有優(yōu)勢，臨床多使用中長鏈脂肪乳的混合

劑；蛋白質(zhì)供給1.2?1.5g/（kg?天），及早補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺，但精

氨酸對免疫炎癥反應(yīng)有雙向調(diào)節(jié)作用，不建議在應(yīng)激早期使用；葡萄糖是腸外

營養(yǎng)的重要能量來源，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)調(diào)整用量；使用靜脈營養(yǎng)時，應(yīng)將各

類營養(yǎng)物質(zhì)配制到一個營養(yǎng)袋中，形成全合一營養(yǎng)液，更符合生理。

［不定項選擇題］37.患者目前的代謝狀態(tài)，描述正確的是

A.能量消耗增加

B.糖異生增強(qiáng)

C.負(fù)氮平衡

D.葡萄糖氧化利用增加

E.蛋白質(zhì)分解加速

F.合成代謝消失

G

脂肪氧化加速

H

胰島素抵抗

參考答案：ABCEGH

參考解析：1.重癥胰腺炎初期處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，具體表現(xiàn)為能量消耗增

加，與疾病時期、應(yīng)激程度相關(guān)；肌肉、蛋白質(zhì)分解，丟失增加，分解代謝大

于合成代謝（注意合成代謝下降，不是絕對消失），出現(xiàn)負(fù)氮平衡；葡萄糖氧

化利用障礙，糖異生增加，出現(xiàn)伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖；脂肪氧化與

動員加速，血三酰甘油升高。

［不定項選擇題］38.第25天，腹脹減輕，膀胱壓8mmHg,腸鳴音未聞及，為減少

TPN所致的肝膽并發(fā)癥，針對患者此時的營養(yǎng)供給，可采取的有效措施為

A.周圍靜脈途徑代替中心靜脈

B.可以試用腸內(nèi)營養(yǎng)

C.停止TPN,只補(bǔ)充氨基酸

D.適宜經(jīng)胃途徑，可最大程度刺激腸道

E.增加長鏈脂肪乳，以補(bǔ)充更多必需脂肪酸

F.空腸營養(yǎng)仍然能保護(hù)肝功能

G

腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加最，靜脈營養(yǎng)逐漸減量

H

暫不適宜使用腸內(nèi)途徑

I

可使用鼻腸管至空腸喂養(yǎng)

參考答案：BFGI

參考解析：5.此時患者腹部狀況好轉(zhuǎn)，雖然沒有腸鳴音，但后者不是腸內(nèi)營養(yǎng)

的必要條件，近20余年來，在動物和臨床實驗中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素越靠近上消化道遠(yuǎn)

端，累及因素或刺激越小，由空腸管飼要素飲食對胰腺基本無明顯刺激作用，

可以安全使用，使用應(yīng)從小量開始，逐漸增加，靜脈營養(yǎng)相應(yīng)減少，但不能馬

上停止，防止?fàn)I養(yǎng)不足。如果停止TPN,只輸注氨基酸，必然引起營養(yǎng)和熱量不

足，而必需脂肪酸對肝沒有保護(hù)作用，過多會引起肝功能進(jìn)一步損害。肝功能

損害與中心還是周圍靜脈途徑無關(guān)。經(jīng)胃飲食雖然對腸道刺激更強(qiáng)，但會影響

胰腺分泌，在早期不適合?？漳c管飼要素飲食即使小量也可以保護(hù)腸道，降低

TPN的肝膽并發(fā)癥。

男性，68歲，因高熱、咳嗽、咳痰2天，呼吸困難4小時入院。查體：體溫

39.7℃,脈搏118/分鐘，呼吸37/分鐘，血壓82/41mmHg。意識模糊，右肺可

聞及明顯濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞24X109/L,胸片提示右中下肺明顯滲出

影。

［不定項選擇題］39.擬給予機(jī)械通氣治療，治療原則正確的是（提示：第3天，

患者呼吸窘迫，查血氣提示氧合指數(shù)為〃120〃，胸片提示雙肺片狀滲出，考慮

ARDSo）

A.采取保護(hù)性通氣策略

B.注意機(jī)械通氣對肺功能、血流動力學(xué)及其他生理功能的不良影響

C.保證充足的潮氣量

D.警惕輸血所致的肺損傷

E.注意液體管理

F.盡可能予以控制通氣

G

嚴(yán)重患者病情允許可考慮俯臥位通氣

參考答案：ABDEG

參考解析：4.防治ARDS是MODS呼吸支持的重點，其原則包括：及時氧療；采

取保護(hù)性通氣策略；注意機(jī)械通氣對肺功能、血流動力學(xué)及其他生理功能的不

良影響，保持患者一定程度的自主呼吸；注意液體管理；警惕輸血所致的肺損

傷；嚴(yán)重患者病情允許可考慮俯臥位通氣。

［不定項選擇題］40.應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查

A.肝腎功能

B.血氣分析

C.結(jié)核菌素試驗

D.痰涂片+細(xì)菌培養(yǎng)

E.CVP監(jiān)測

F.腹部CT

參考答案：ABDE

參考解析：2.肝腎功能可了解肝腎功能情況，血氣可以評估氧合情況及有無酸

堿失衡，痰涂片及培養(yǎng)有助于尋找病原及抗生素選擇，CVP監(jiān)測可了解容量等情

況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。結(jié)核菌素試驗和腹部CT暫無檢查指征。

［不定項選擇題］4