生命體征的評估與護(hù)理課件

生命體征的評估與護(hù)理

心內(nèi)科--李俊梅生命體征的評估與護(hù)理-18－2

體溫的評估與護(hù)理脈搏的評估與護(hù)理血壓的評估與護(hù)理呼吸的評估與護(hù)理血氧飽和度的評估與護(hù)理疼痛的評估與護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-18－3體溫的評估與護(hù)理體溫又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度生命體征的評估與護(hù)理-1（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化

所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它50%熱能維持體溫50%

一、體溫的調(diào)節(jié)生命體征的評估與護(hù)理-1調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）溫覺感受器

2）冷覺感受器生命體征的評估與護(hù)理-1寒冷

皮膚冷覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮生命體征的評估與護(hù)理-1炎熱皮膚溫覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)生命體征的評估與護(hù)理-18－8

二、體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9生命體征的評估與護(hù)理-18－9晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化生命體征的評估與護(hù)理-18－10性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其他生命體征的評估與護(hù)理-1(Elevatedtemperature)病理性發(fā)熱（fever）生理性體溫升高劇烈運(yùn)動女性月經(jīng)前期與妊娠期應(yīng)激過熱(hyperthermia）三、體溫升高生命體征的評估與護(hù)理-18－12（一）發(fā)熱程度低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）生命體征的評估與護(hù)理-1

1.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗體溫上升期高熱持續(xù)期

退熱期及時更換衣被、保暖，密切觀察病情對因，物理或藥物降溫以保暖為主生命體征的評估與護(hù)理-1

2.常見熱型

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱(continuousfever)馳張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)生命體征的評估與護(hù)理-1

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱生命體征的評估與護(hù)理-18－16降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml

3.護(hù)理措施生命體征的評估與護(hù)理-18－17促進(jìn)患者舒適高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通生命體征的評估與護(hù)理-18－18心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)生命體征的評估與護(hù)理-11、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙、甚至昏迷四、體溫過低生命體征的評估與護(hù)理-14、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃生命體征的評估與護(hù)理-1護(hù)理措施收集資料：一般情況，體溫過低的原因去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定心理護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-1（一）體溫計(jì)的種類玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表2.電子體溫計(jì)3.可棄式體溫計(jì)五、體溫的測量

生命體征的評估與護(hù)理-1（二）測量體溫的方法操作前的準(zhǔn)備評估患者并解釋患者的準(zhǔn)備體位、情緒運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測量 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備生命體征的評估與護(hù)理-18－24【注意事項(xiàng)】直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測量生命體征的評估與護(hù)理-18－25【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量生命體征的評估與護(hù)理-11.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用（三）體溫計(jì)的消毒及檢查生命體征的評估與護(hù)理-12.檢查保證測量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。生命體征的評估與護(hù)理-1脈搏的評估與護(hù)理在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse)，簡稱脈搏(pulse)生命體征的評估與護(hù)理-18－29一、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏生命體征的評估與護(hù)理-1心臟收縮（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生

心室射血主動脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏生命體征的評估與護(hù)理-18－31（二）脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常-跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性生命體征的評估與護(hù)理-18－321、正常脈率

指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)

正常情況60～100次/分脈率和心率一致生命體征的評估與護(hù)理-18－332、脈率的影響因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物生命體征的評估與護(hù)理-18－34二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常生命體征的評估與護(hù)理-18－35（一）脈率異常心動過速(速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分生命體征的評估與護(hù)理-18－36心動過緩(緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸生命體征的評估與護(hù)理-18－37（2）節(jié)律異常間隙脈指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)生命體征的評估與護(hù)理-18－38間隙脈二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病生命體征的評估與護(hù)理-18－39脈搏短絀同一單位時間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫生命體征的評估與護(hù)理-18－40（3）強(qiáng)弱異常洪脈特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄生命體征的評估與護(hù)理-18－41交替脈指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者生命體征的評估與護(hù)理-18－42重搏脈正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一生命體征的評估與護(hù)理-18－43（4）動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)生命體征的評估與護(hù)理-1三、脈搏的測量

（一）部位生命體征的評估與護(hù)理-1（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計(jì)數(shù)→記錄生命體征的評估與護(hù)理-1脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時１min。脈搏短絀測一分鐘生命體征的評估與護(hù)理-1（三）、異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn)休息與活動加強(qiáng)觀察準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理健康教育生命體征的評估與護(hù)理-1（四）注意要點(diǎn)

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。生命體征的評估與護(hù)理-1血壓的評估與護(hù)理血壓血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值生命體征的評估與護(hù)理-18－50一、基本概念脈壓收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓舒張壓＋1/3脈壓生命體征的評估與護(hù)理-18－51二、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用生命體征的評估與護(hù)理-1

（二）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血管壁的彈性②運(yùn)動③循環(huán)血量③精神因素④外周阻力④體位（站>坐>臥）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥晝夜⑦其他（環(huán)境、疼痛）生命體征的評估與護(hù)理-1（三）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）生命體征的評估與護(hù)理-18－54三、血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著年齡血壓mmHg年齡血壓mmHg1個月84/5414～17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140～160/80～9010～13歲110/65各年齡組的血壓平均值生命體征的評估與護(hù)理-18－55性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠上午6～10時及下午4～8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”睡眠不佳，血壓升高生命體征的評估與護(hù)理-18－56體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）生命體征的評估與護(hù)理-18－57環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降其他運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等生命體征的評估與護(hù)理-1

未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）（一）高血壓四、異常血壓的評估及護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-1（二）血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

140

90

I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<902004年中國高血壓防治指南生命體征的評估與護(hù)理-1（三）低血壓

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者生命體征的評估與護(hù)理-1五、血壓的測量

直接測量法將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測。生命體征的評估與護(hù)理-1血壓計(jì)種類＊水銀式血壓計(jì)＊表式血壓計(jì)＊電子血壓計(jì)

直接測量法生命體征的評估與護(hù)理-18－63（一）水銀血壓計(jì)又稱汞柱血壓計(jì)，由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽組成優(yōu)缺點(diǎn)測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠較笨重且玻璃管部分易破裂生命體征的評估與護(hù)理-1生命體征的評估與護(hù)理-18－65（二）無液血壓計(jì)又稱彈簧式血壓計(jì)、壓力表式血壓計(jì)優(yōu)缺點(diǎn)攜帶方便可信度差生命體征的評估與護(hù)理-18－66（三）電子血壓計(jì)原理：袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序優(yōu)缺點(diǎn)：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差準(zhǔn)確性較差生命體征的評估與護(hù)理-1

測量血壓的準(zhǔn)備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、光線充足生命體征的評估與護(hù)理-1測量方法

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線生命體征的評估與護(hù)理-1測量方法生命體征的評估與護(hù)理-1腘動脈體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3－5cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處其余同肱動脈測量法生命體征的評估與護(hù)理-1

1.血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。2.測量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)3.正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。4.血壓異?；蚵牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照（四）注意事項(xiàng)生命體征的評估與護(hù)理-1（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運(yùn)動、抽煙等后立即測量

偏高生命體征的評估與護(hù)理-18－73一、呼吸機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)呼吸的評估與護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-1二、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸生命體征的評估與護(hù)理-1(二）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)2.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)3.呼吸的反射性調(diào)節(jié)血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中樞呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]生命體征的評估與護(hù)理-18－76正常呼吸

頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主生命體征的評估與護(hù)理-18－77呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒生命體征的評估與護(hù)理-18－78呼吸的生理變化性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境生命體征的評估與護(hù)理-1

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難三、異常呼吸的評估及護(hù)理（一）異常呼吸的評估生命體征的評估與護(hù)理-1>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律（一）異常呼吸的評估生命體征的評估與護(hù)理-18－81（1）頻率異常呼吸過速(氣促)特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒生命體征的評估與護(hù)理-18－82（2）深度異常深度呼吸又稱庫斯莫呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者生命體征的評估與護(hù)理-18－83（3）聲音異常蟬鳴樣呼吸特點(diǎn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點(diǎn)：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者生命體征的評估與護(hù)理-18－84（4）形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病生命體征的評估與護(hù)理-18－85（5）呼吸困難常見癥狀及體征主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常生命體征的評估與護(hù)理-18－86吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病生命體征的評估與護(hù)理-1四、異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育8－87生命體征的評估與護(hù)理-18－88五、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷生命體征的評估與護(hù)理-18－89【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備生命體征的評估與護(hù)理-18－90【步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及

有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄生命體征的評估與護(hù)理-18－91【注意事項(xiàng)】呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準(zhǔn)確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應(yīng)計(jì)時1分鐘生命體征的評估與護(hù)理-18－92【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-11.深呼吸2.腹式呼吸3.縮唇呼吸六、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)生命體征的評估與護(hù)理-11.深呼吸通常用于克服肺通氣不足指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣訓(xùn)練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓(xùn)練4次，每次5～10min生命體征的評估與護(hù)理-12.腹式呼吸可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。訓(xùn)練時取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時腹部盡可能擴(kuò)張，然后收緊腹部肌肉，通過縮唇呼出氣體。反復(fù)訓(xùn)練1min，休息2min，每天數(shù)次。生命體征的評估與護(hù)理-1

3.縮唇呼吸可訓(xùn)練呼吸肌，延長呼氣時間，增加呼氣時氣道壓力，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過縮窄的唇呼氣，呼氣時將嘴唇縮成口哨狀。生命體征的評估與護(hù)理-11.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4.吸痰法（二）清除呼吸道分泌物生命體征的評估與護(hù)理-11.有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓生命體征的評估與護(hù)理-1

2.叩擊方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部時間：餐后2小時或餐前30分鐘進(jìn)行，15-20分鐘/次，每天2-3次叩擊同時鼓勵患者做深呼吸、咳嗽、咳痰定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者生命體征的評估與護(hù)理-13、吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。生命體征的評估與護(hù)理-1

中心負(fù)壓吸引電動吸引器吸痰法步驟：核對、解釋→檢查、調(diào)負(fù)壓（小兒<300mmHg，成人300-400mmHg）→吸痰→觀察→記錄→整理消毒。生命體征的評估與護(hù)理-1吸痰前檢查電動吸引器性能是否良好插管時不可使用負(fù)壓。吸痰動作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜痰液粘稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入每次吸痰時間＜15秒，以免造成缺氧采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。注意事項(xiàng)生命體征的評估與護(hù)理-1若鼻腔口腔和氣管切開需要同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。注意觀察患者的反應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內(nèi)用物應(yīng)更換消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不超過2/3注意事項(xiàng)生命體征的評估與護(hù)理-1

指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種治療方法。

4、氧氣療法生命體征的評估與護(hù)理-1類型PaO2SaO2常見原因低張性吸入氧氣濃度過低、外呼吸功能障礙等，COPD，先心血液性貧血、CO中毒、輸入大量庫存血循環(huán)性休克、心功能不全組織性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射線照射、維生素缺乏

氧療對低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2

、SaO2和CaO2。氧療對心功能不全、休克、嚴(yán)重貧血、CO中毒等患者也有一定的療效。1.缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥生命體征的評估與護(hù)理-1

適應(yīng)癥

1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者3.各種中毒引起的呼吸困難4.昏迷患者5.其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩時產(chǎn)程過長或胎兒心音不良等。生命體征的評估與護(hù)理-1缺氧程度PaO2mmHgSaO2癥狀措施輕度﹥50﹥80％意識清楚、無紫紺一般不吸氧﹥50﹥80％意識清楚、伴呼吸困難低濃度氧療，1－2L/ml中度30～5060～80％正?；驘┰瓴话玻辖C、呼吸困難需氧療，3－4L/ml重度﹤30﹤60％昏迷或半昏迷，顯著紫紺、呼吸極度困難（三凹征）氧療的絕對適應(yīng)癥4－6L/ml2.缺氧程度判斷

根據(jù)缺氧癥狀和血?dú)夥治雠袛嗳毖醭潭壬w征的評估與護(hù)理-1

吸氧裝置

中心供氧裝置

氧氣筒供氧氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間：可供應(yīng)時間=[壓力表壓力-5（kg/cm2)]×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min生命體征的評估與護(hù)理-1

方法

鼻導(dǎo)管法、鼻塞法面罩法、頭罩法氧氣枕法氧帳法氣管切開（氣管插管）內(nèi)給氧機(jī)械通氣高壓氧艙生命體征的評估與護(hù)理-1鼻導(dǎo)管給氧法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3

雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥氧流量<6L/min，氧濃度40～50%吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）生命體征的評估與護(hù)理-1氧氣頭罩法

將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障叮乐苟趸间罅艏爸貜?fù)吸入。此法主要用于小兒。生命體征的評估與護(hù)理-1氧氣枕法

枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用，此法可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝置。生命體征的評估與護(hù)理-11.給氧操作：核對解釋－清潔鼻腔－連接鼻導(dǎo)管－調(diào)節(jié)流量－濕潤并檢查－插管、固定－記錄觀察－交待注意事項(xiàng)－整理用物2.停氧操作：核對解釋－先拔出鼻導(dǎo)管－關(guān)流量開關(guān)－記錄－安置病人－整理用物鼻導(dǎo)管給氧法生命體征的評估與護(hù)理-1

5.氧療注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好“四防”，即防震，防火，防熱，防油。供氧應(yīng)先調(diào)節(jié)流量，再連接鼻導(dǎo)管；停氧時先拔出鼻導(dǎo)管再關(guān)氧氣開關(guān)，中途改變流量時，先分離鼻導(dǎo)管。常用濕化液為蒸餾水，急性肺水腫時用20～30%的乙醇。氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力降至5kg/cm2時，不可再用。對未用和已用完的氧氣筒應(yīng)分別注明“空”或“滿”的標(biāo)志。用氧過程中加強(qiáng)觀察。生命體征的評估與護(hù)理-16.氧療的監(jiān)護(hù)（1）缺氧癥狀：意識、心率、呼吸、血壓、皮膚等（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：PaO2（正常值95～100mmHg）、PaCO2（正常值35～45mmHg）、SaO2（正常值98％）

等（2）氧氣裝置：有無漏氣、是否通暢。（3）氧療的副作用：當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時間超過24h，可能出現(xiàn)氧療副作用。生命體征的評估與護(hù)理-11、氧中毒：表現(xiàn)為胸骨后疼痛，干咳和進(jìn)行性呼吸困難預(yù)防:(1)避免長時間、高濃度氧療，當(dāng)濃度超過60%，吸氧必須間斷，最長不超過48h(2)血?dú)夥治?、肺不張預(yù)防：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預(yù)防：控制吸氧濃度，鼓勵多翻身、更換體位，促進(jìn)排痰6、氧療的副作用

生命體征的評估與護(hù)理-13、呼吸道分泌物干燥：預(yù)防：加強(qiáng)吸入氣體中的濕化，定期做霧化吸入

4、呼吸抑制

預(yù)防：Ⅱ型呼衰患者（低氧血癥伴二氧化碳潴留），給低濃度、低流量持續(xù)吸氧5、眼晶狀體后纖維組織增生：見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明預(yù)防：控制暖箱中的氧濃度低于40%生命體征的評估與護(hù)理-1血氧飽和度(SpO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。血氧飽和度的評估與護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-1測量原理原理就是用紅光和紅外光發(fā)射，這兩個要非常將近，保證他們在手指基本上非常接近的位置，可以保證檢測的準(zhǔn)確度。這本身對傳感器技術(shù)，LED也是挑戰(zhàn)。紅光和紅外光是分開工作的，當(dāng)紅光工作的時候，紅外光是關(guān)閉的，當(dāng)光二極管是同一個，可以保證紅光和紅外光之間的工作非常干擾，剛才講距離要非常近，保證在同一個身體組織結(jié)構(gòu)里面取得的信息。生命體征的評估與護(hù)理-1血氧飽和度儀整體結(jié)構(gòu)圖生命體征的評估與護(hù)理-1

氧的運(yùn)輸四個主要步驟

肺的氣體交換↓肺泡與毛細(xì)血管間氧的彌散↓氧的血液運(yùn)輸↓氧的釋放生命體征的評估與護(hù)理-1SpO2的正常值海平面測定SaO2的正常值為９５~９８％,一般認(rèn)為９０~９５％表示氧合良好.生命體征的評估與護(hù)理-1SpO2讀數(shù)的意義SpO2≤９０％定為低氧血癥（PaO2≈６０mmHg）；SpO2≤８５％時定為嚴(yán)重低氧血癥（PaO2≈５０mmHg）。生命體征的評估與護(hù)理-1生命體征的評估與護(hù)理-1影響血氧的因素肺泡的彌散功能通氣/血流比例循環(huán)功能血紅蛋白濃度與攜氧能力氧離曲線和組織氧消耗生命體征的評估與護(hù)理-1什么是低氧血癥？

氧在肺內(nèi)運(yùn)輸與彌散中，若出現(xiàn)異?？杀憩F(xiàn)出低氧血癥，臨床上PaO2低于80mmHg即為低氧，PaO2低于60mmHg為低氧血癥產(chǎn)生低氧血癥的原因有哪些？生命體征的評估與護(hù)理-1常見的低氧的原因吸入氣氧的濃度低：空氣中氧分壓低肺泡通氣量不足（如呼吸道梗阻、肺胸順應(yīng)性降低、手術(shù)及體位的影響，急性藥物中毒等）肺泡交換面積下降（如部分肺泡通氣不良、ARDS）彌散距離增大（如肺水腫、肺纖維性變）無效腔增大（如肺栓塞）生命體征的評估與護(hù)理-1常見的低氧的原因心排血量降低（如低血容量或休克、心包縮窄或填塞、二尖瓣狹窄、各種心律失常）器官血流量不足（如微循環(huán)障礙、低血壓）血紅蛋白濃度不足（如貧血）生命體征的評估與護(hù)理-1常見的低氧的原因血紅蛋白攜氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正鐵血紅蛋白癥）氧離曲線左移，釋氧障礙（如pH值升高，血內(nèi)CO2濃度上升、溫度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高熱、寒顫、抽搐等）

生命體征的評估與護(hù)理-1為什么及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥很重要體內(nèi)氧的儲備分為肺泡內(nèi)和血液兩種:氧儲備量很小，一旦氧供應(yīng)中斷，維持生命的時間一般為5~8分鐘。生命體征的評估與護(hù)理-1缺氧對機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧非常敏感，尤其是大腦皮質(zhì)。低氧時大腦皮質(zhì)首先受損，其次影響皮層下及腦干生命中樞。輕度低氧可有注意力不集中，智力減退，定向力障礙；低氧加重時出現(xiàn)煩躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。突然中斷腦的氧供，15~20秒后出現(xiàn)全身抽搐。

生命體征的評估與護(hù)理-1缺氧對機(jī)體的影響（續(xù)）呼吸系統(tǒng)

SaO2每下降1％，每分通氣量增加0.16~0.35L。極嚴(yán)重低氧又可抑制呼吸，PaO2<24~30mmHg時出現(xiàn)呼吸慢而不規(guī)則，甚至呼吸停止。

心血管系統(tǒng)

嚴(yán)重低氧時心率減慢、血壓下降與心排血量降低，出現(xiàn)心律失常乃至心跳停止。生命體征的評估與護(hù)理-1缺氧對機(jī)體的影響（續(xù)）血液

嚴(yán)重低氧時可發(fā)生三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化抑制，造成大量乳酸、酮體和無機(jī)磷積蓄，引起代謝性酸中毒。其他

如長時間低氧可致急性腎功能不全等生命體征的評估與護(hù)理-1血氧測量影響因素低溫低灌注動作偽差氧離曲線碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白貧血指甲環(huán)境光血管收縮或血液稀釋電刀干擾生命體征的評估與護(hù)理-1熱成像(健康的人在16攝氏度寒冷的房間里)

1-2分鐘45分鐘當(dāng)病人剛處于16度寒冷的房間時，頭部和手指都是處于溫暖狀態(tài)，且血流狀態(tài)良好但是在45分鐘后，手指，耳部，鼻子都是冷的，表明血管收縮和局部地區(qū)低灌注發(fā)生。但是注意額頭部分的溫度仍然保持良好。。生命體征的評估與護(hù)理-1血氧飽和度監(jiān)測的操作流程將傳感器正確放置病人手指健康教育攜用物至患者床旁，再次核對安裝、檢查監(jiān)測儀器患者取舒適位.整理整理用物.洗手.記錄生命體征的評估與護(hù)理-1注意事項(xiàng)

1、觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。2、下列情況可以影響監(jiān)測結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁波干擾及涂指甲油等也可影響監(jiān)測結(jié)果。3、注意為患者保暖，患者體溫過低時，采取保暖措施。4、觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。生命體征的評估與護(hù)理-1

一、疼痛的定義

一種不愉快的感覺體驗(yàn),伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

2001年國際疼痛協(xié)會(IASP)疼痛的評估與護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理-1二、疼痛評估疼痛的感覺：主觀主訴，患者說痛就是痛，患者描述有多痛就有多痛疼痛的反應(yīng)：植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等。

生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛

⊙▼※……

生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。附:疼痛分級---WHO

對疼痛程度的評估采用評估工具生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)……伴隨癥狀生命體征的評估與護(hù)理-1WHO對疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn)WHO將疼痛分為4級0級：無痛；1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。生命體征的評估與護(hù)理-1三、疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法生命體征的評估與護(hù)理-1一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：生命體征的評估與護(hù)理-11.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）

0級無疼痛

1級輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。生命體征的評估與護(hù)理-12.視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）視覺模擬量表

完全非常疼痛不痛無法忍受

生命體征的評估與護(hù)理-1

無痛劇痛

11點(diǎn)數(shù)字評分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點(diǎn)數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）0123456789103.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）√生命體征的評估與護(hù)理-1

0123454.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著生命體征的評估與護(hù)理-15.Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

生命體征的評估與護(hù)理-1目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910長海痛尺生命體征的評估與護(hù)理-1疼痛評估的記錄護(hù)士應(yīng)對所有住院患者進(jìn)行評估并記錄于入院評估單中。對于有疼痛的患者，護(hù)士應(yīng)將疼痛評估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理記錄單或疼痛護(hù)理記錄單中。因疼痛已被正式定義為第五生命體征，所以近年來有專家建議將疼痛評估結(jié)果記錄于體溫單上，并將傳統(tǒng)的體溫單更名為生命體征記錄單，目前此研究在臨床得到了推廣應(yīng)用。生命體征的評估與護(hù)理-1護(hù)士在疼痛管理中的作用

近年來歐美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式(nurse-based,anaesthetist-supervisedmodel)，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特的關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來。生命體征的評估與護(hù)理-1一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評估者在治療和照護(hù)過程中，護(hù)士與患者接觸的時間最多，往往最先了解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院內(nèi)，對患者鎮(zhèn)痛的評價首先依賴于護(hù)士的觀察評估和記錄。生命體征的評估與護(hù)理-1二、護(hù)士是