危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持朱志強(qiáng)課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心朱志強(qiáng)正常成年人的營(yíng)養(yǎng)需要〔1〕制造組織結(jié)構(gòu)〔2〕肌肉收縮消耗能量〔3〕主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需要能量攝入的成分主要是糖份和脂肪但必須有蛋白質(zhì)的攝入，如果蛋白質(zhì)的攝入量缺乏而非蛋白質(zhì)熱量攝入充足時(shí)，那么可產(chǎn)生蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。Harris-Benedict方法男性：BEE〔kcal〕=66.5+13.8×體重〔kg〕+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(歲)女性：BEE〔kcal〕=65.5+9.6×體重〔kg〕+1.8×身高(cm)-4.8×年齡(歲)

營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)

〔1〕供給能量的物質(zhì)，主要是碳水化合物和脂肪；〔2〕蛋白質(zhì)，它是構(gòu)成身體的主要成分，是生命的物質(zhì)根底；〔3〕身體各局部的各種元素，如各種電解質(zhì)、微量元素以及各種維生素。創(chuàng)傷/感染后體內(nèi)能源代謝的變化

傷后機(jī)體的能量消耗增加

傷后糖尿病機(jī)體蛋白質(zhì)有明顯喪失創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)的合成與分解危重病人的代謝特點(diǎn)肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙〔MODS〕營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持是危重病人治療中不可缺少的局部臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持氮平衡保持瘦肉體促進(jìn)病人康復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)傷后高代謝特點(diǎn)代謝有自噬性和強(qiáng)制性特點(diǎn)強(qiáng)烈的促進(jìn)體內(nèi)蛋白分解,抑制糖和脂類利用的高代謝反響是神經(jīng)內(nèi)分泌和體液介質(zhì)共同作用的結(jié)果.機(jī)體可在短期內(nèi)陷入營(yíng)養(yǎng)不良,器官結(jié)構(gòu)和功能,各種依賴酶的反響會(huì)全面受損.

營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

TPN的優(yōu)點(diǎn)容易建立輸送途徑不需要胃腸道功能能夠維持機(jī)體的體重容易補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

高代謝狀態(tài)：大面積燒傷，多發(fā)傷胃腸道皮膚瘺以及短腸綜合征〔自70年代開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)支持以來(lái)胃腸道皮膚瘺的死亡率已從以前的60%~80%下降到8%〕急性腸道炎癥性疾病〔在這種情況下口服普通食物往往導(dǎo)致腹瀉加劇

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

胃腸道梗阻

腫瘤病人接受大面積放療和大劑量化療

長(zhǎng)期TPN的缺點(diǎn)腸上皮萎縮:局部免疫功能下降感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷靜脈栓塞

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：如糖代謝異常，肝脂肪變性等。

重要營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的缺乏：如維生素、微量元素、氨基酸等某些情況應(yīng)防止作鎖骨下/上靜脈置管

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥

休克重度敗血癥

重度肺功能衰竭

重度肝功能衰竭

重度腎功能衰竭等

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)自古重視經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時(shí)， 無(wú)法給予營(yíng)養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與 喂養(yǎng)方法1970年 臨床應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 太空膳食(spacediet) 化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet) 要素膳食(elementaldiet)1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí)1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入開(kāi)展期

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的可行性主要取決于小腸是否具有能吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能以及具有有功能的小腸的長(zhǎng)度。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子〔trophicfactors〕經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性

營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑腸道可用時(shí)——全部或局部 鼻空腸管或空腸造口，管端在屈氏韌帶下20+Cm 灌注營(yíng)養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑，腸蠕動(dòng)促進(jìn)藥物 腸道功能未恢復(fù)時(shí)——應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)

皮肌炎應(yīng)用激素治療3年并12指腸瘺空腸置管營(yíng)養(yǎng)支持腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)腸道屏障功能降低易發(fā)生感染ICU感染—日益嚴(yán)峻的治療難題抗菌藥物ICU感染提高機(jī)體抗感染能力成為重要措施抗菌藥物已經(jīng)不是解決ICU感染問(wèn)題的唯一依靠機(jī)體抗感染能力

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥主要為傾倒綜合征年齡小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高張營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)用等張營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥

空腸瘺的病人

腸梗阻頑固性嘔吐

腹膜炎或急性腹瀉嚴(yán)重吸收不良綜合征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥

重度糖尿病和接受高劑量類固醇治療的病人先天性氨基酸代謝缺陷的病兒注重組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子作用半必需氨基酸—

含量較多維持氨平衡免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營(yíng)養(yǎng)精氨酸、谷胱甘肽的前體力肽有利于腸道修復(fù)精氨酸(Arginine)半必需氨基酸維持氮平衡促進(jìn)創(chuàng)傷愈合—

羥脯氨酸改善免疫功能— T細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞

-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低細(xì)胞因子(IL1IL6TNF

)的產(chǎn)生

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抗炎作用減低創(chuàng)傷感染降低PGE2的產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)支持選擇原那么PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN缺乏時(shí)，可用PN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN介入止血膿腫引流囊腫出血膿腫出血痊愈多次手術(shù)腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可到達(dá)口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就應(yīng)使用腸道!如果可以有效地使用