腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范 課件

維持性血透病人的遠(yuǎn)期

并發(fā)癥治療規(guī)范之一腎性貧血1PPT課件腎性貧血治療方案

4診斷與評(píng)價(jià)

2治療目標(biāo)

3腎性貧血的原因

12PPT課件3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關(guān)的溶血1EPO相對(duì)缺乏2紅細(xì)胞壽命縮短尿素癥毒素及RBC生成抑制因子的存在腎性貧血的原因

3PPT課件促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）相對(duì)缺乏是腎性貧血的主要原因。80%EPO是由腎臟皮質(zhì)和外髓部分小管周圍的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生。CKD患者隨宜殘余腎功能減少，EPO產(chǎn)生相對(duì)不足。

腎性貧血的原因4PPT課件腎性貧血的原因

紅細(xì)胞壽命縮短主要是體內(nèi)蓄積的某些毒損傷了紅細(xì)胞膜上的ATP酶，從而導(dǎo)致了鈉-鉀泵功能障礙，使紅細(xì)胞脆性增加。

5PPT課件腎性貧血的原因鐵缺乏攝入不足透析丟失（大約1～3克/年）各種原因?qū)е碌蔫F消耗增多各種原因造成的失血6PPT課件腎性貧血的原因失血

CKD患者存在血小板功能障礙，常有出血傾向每次透析時(shí)血液透析器及管路殘血、凝血化驗(yàn)取血等7PPT課件腎性貧血的原因與透析相關(guān)的溶血透析液污染：如氯胺、硝酸鹽等使用低滲透析液或過(guò)熱透析液應(yīng)用甲醛作為復(fù)用的消毒劑，可以產(chǎn)生抗N型紅細(xì)胞抗體血泵的轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致機(jī)械性紅細(xì)胞損傷高血流量通過(guò)狹窄的靜脈導(dǎo)管或穿刺針使紅細(xì)胞受損

8PPT課件腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因19PPT課件CKD患者貧血的診斷

既往1972年WHO的標(biāo)準(zhǔn)，貧血的限定是成年男性<13g/dl，成年女性Hb<12g/dl，絕經(jīng)期前女性及青春期前的患者<11g/dl。

2006年K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療的指南中，限定了成年男性Hb<13.5g/dl，成年女性Hb<12.0g/dl診斷為貧血，并需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。10PPT課件CKD患者貧血的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（24-84×109/L）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評(píng)價(jià)用于紅細(xì)胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評(píng)價(jià)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L11PPT課件腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因112PPT課件CKD患者貧血治療的目標(biāo)值11～12g/dl界定依據(jù)>13g/dl

CHOIR（1430病例）

CREATE(600病例)較高的Hb（13～15g/dl）組較Hb相對(duì)低組（10.5～11.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。所有原因的死亡率心血管事件左心室肥厚住院治療生活質(zhì)量輸血的需求通路血栓其他血栓形成事件血壓的變化血透患者透析的充分性非透析患者腎臟病的進(jìn)展

2007年K/DOQI指南提出Hb靶目標(biāo)值是11~12g/dl,同時(shí)個(gè)體化治療，根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行Hb靶目標(biāo)值的調(diào)整13PPT課件腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因114PPT課件EPO的治療劑量:50～150IU/kg.w(中國(guó))注射途徑：皮下或靜脈注射用藥間隔：1～3次／W大劑量EPO：12000IU／W24000IU／2W

15PPT課件EPO方案調(diào)整增量標(biāo)準(zhǔn)：始用EPO后2-4周Hct上升<2%EPO加量25-50%4周Hct上升>8%，或超過(guò)靶值，減量25%DOQI建議可以每周一次/每?jī)芍芤淮?，皮下注?/p>

三原則1.以適當(dāng)?shù)乃俣冗_(dá)到靶值,以盡早糾正貧血.2.盡量減少藥物副作用,降低并發(fā)癥的發(fā)生.3.尋求最好療效的最小劑量,降低藥物費(fèi)用.1616PPT課件EPO治療副作用高血壓：20%左右的腎性貧血患者接受EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓的加重。機(jī)制：與血管壁的反應(yīng)性增加及紅細(xì)胞增加引起的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)與EPO治療相關(guān)的高血壓應(yīng)注意是否存在細(xì)胞外容量負(fù)荷過(guò)的情況，調(diào)整超濾量。在此基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物。一般不因高血壓停止EPO的治療，除非是難以控制的進(jìn)行性高血壓。17PPT課件EPO治療低反應(yīng)定義：在一定劑量的EPO治療下，Hb水平反而下降或維持一定的Hb水平所需EPO劑量顯著增加；或者紅細(xì)胞生成素劑量已經(jīng)超過(guò)了500IU/Kg·w，Hb水平仍不能超過(guò)11g/dl。血液透析患者在為期6個(gè)月的EPO治療時(shí)表現(xiàn)為低反應(yīng)的比率大約占10%。18PPT課件影響EPO療效的因素感染/炎癥鐵缺乏葉酸或VB12缺乏纖維性骨炎（甲旁亢）血紅蛋白病慢性失血營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏，要在鐵充足時(shí)，考慮其他因素并糾正可逆因素相關(guān)因素19PPT課件鐵劑的補(bǔ)充缺鐵原因：失血、鐵攝取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血過(guò)快鐵劑種類靜脈：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵及葡萄糖酸鐵口服：硫酸亞鐵(元素鐵20%)、葡萄糖酸亞鐵(12%)、琥珀酸亞鐵(36%)、多糖鐵復(fù)合物(46%)，丁烯二酸亞鐵(33%)。劑量：100-150mg/d(元素鐵)。20PPT課件靜脈補(bǔ)鐵計(jì)算公式初始劑量=體重（kg）

(Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)測(cè)值g/L）

0.24+儲(chǔ)存鐵（mg）

系數(shù):0.24＝0.0034

0.07

1000

Hb中含鐵大約0.34%;血容量約占體重7％；1000由g變?yōu)閙g)21PPT課件

右旋糖酐鐵:提高血紅蛋白1g，需右旋糖酐鐵300mg。

1.25mg靜脈滴注作為實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)繼續(xù)2.100mgHD后給予共10次3.兩周后復(fù)查TSAT<0.2,SF100g/L再10次4.如已達(dá)標(biāo),每周一次50-100mg

共10次5.如Hct,TSAT,SF均已達(dá)標(biāo),25-100mg/w維持

靜脈補(bǔ)鐵22PPT課件甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)機(jī)制：PTH作用于CFU-E，抑制骨髓造血。PTH引起紅細(xì)胞脆性增加。PTH誘發(fā)骨髓纖維化。23PPT課件甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)PTHpg/mlHct%

PTH對(duì)Hct增加的影響

Rilinadepe1996N=165N=453N=10224PPT課件PTH水平對(duì)療效的影響Goicoechea等選擇28例中到重度繼發(fā)性甲旁亢患者，每次透析后給予鈣三醇2μg靜脈注射，治療3個(gè)月及12個(gè)月后，患者的Hct及Hb水平顯著升高，改善貧血癥狀進(jìn)而減少EPO用量。Albitar等選擇12例血液透析6個(gè)月以上且依賴EPO治療患者為研究對(duì)象，進(jìn)行18個(gè)月的前瞻性臨床觀察。結(jié)果顯示：Alpha-25-羥維生素D3可以降低患者血清PTH值，改善患者貧血。25PPT課件PTH水平對(duì)療效的影響血清生化檢查結(jié)果：

EPO低反應(yīng)組血清PTH水平顯著高于正常反應(yīng)組，其它生化檢查結(jié)果兩組間無(wú)差別。骨組織形態(tài)檢查結(jié)果：

EPO低反應(yīng)組在破骨細(xì)胞、骨吸收及骨髓纖維化的程度等顯著高于正常反應(yīng)組。結(jié)論：EPO治療的低反應(yīng)與繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致的骨髓纖維化有關(guān)。26PPT課件感染/炎癥炎癥時(shí)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能阻滯，鐵的貯存與利用障礙。炎癥時(shí)，炎癥細(xì)胞因子，如TNF,

IL-1，IL-6，IFN對(duì)內(nèi)源或外源性EPO均有抑制作用。炎癥時(shí)，急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(CRP)增高，血清白蛋白下降，影響造血。CRP是炎癥、感染、心血管疾病及惡性腫瘤等疾病時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白。CRP與血液透析、腹膜透析患者的低蛋白血癥及死亡率呈顯著相關(guān)。