老年患者醫(yī)院感染管理

老年患者醫(yī)院感染管理根據(jù)全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)，截止2017年底，我國60歲以上的老年人口約2.41億，占總?cè)丝?7.3%。其中2016年新增老年人口首次超過1000萬。人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國從1999年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)到2017年的18年間，老年人口凈增1.1億。預(yù)計(jì)到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達(dá)到4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。主要內(nèi)容主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、老年患者的生理特點(diǎn)及感染特征二、常見感染類型及臨床表現(xiàn)三、感染的預(yù)防控制管理一、老年患者的生理特點(diǎn)及感染特征

老年患者生理特點(diǎn)——老年患者感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

1.機(jī)體功能貯備下降2.感染病原體構(gòu)成改變（Gˉ菌構(gòu)成增加，院感幾率也增加）3.機(jī)體防御功能下降4.多次重復(fù)入院、長期住院5.慢性基礎(chǔ)疾病1.免疫屏障：老年人非特異性免疫屏障遭到損害，呼吸道、胃腸道粘膜的免疫活力和功能下降。2.免疫器官：胸腺老齡性退化，以致胸腺素分泌減少，骨髓干細(xì)胞增殖力和活力基本不變但可因外環(huán)境和疾病影響使功能受損。3.組織細(xì)胞：吞噬細(xì)胞活力↓、NK細(xì)胞數(shù)量↓、T細(xì)胞數(shù)量↓成熟速度↓增殖活力↓、B細(xì)胞成熟速度↓應(yīng)答力↓。4.免疫因子：生產(chǎn)能力及效力水平均普遍↓。老年患者生理特點(diǎn)——機(jī)體防御功能下降老年患者常見的并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、慢性支氣管炎、心衰和認(rèn)知功能損害等，其中糖尿病和慢性心衰與感染的關(guān)系最為密切住院的老年患者往往同時(shí)存在以上多種慢性疾病，隨著年齡的增加，其發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、及感染發(fā)生后的并發(fā)癥和死亡率都會(huì)增加老年患者生理特點(diǎn)——慢性基礎(chǔ)疾病多

老年患者感染特征——機(jī)體特征

1.癥狀與體征的不典型2.并發(fā)癥多、死亡率高3.病程長、恢復(fù)慢（感染隱匿易延誤診斷，機(jī)體代謝慢，再生修復(fù)力低下）4.藥代動(dòng)力、藥效動(dòng)力發(fā)生變化（臟器衰老，吸收慢可造成藥效的推遲，藥物代謝和排泄慢可造成體內(nèi)藥物的積蓄，而使毒副反應(yīng)加大）老年患者感染特征——機(jī)體特征

老年人神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，患病后常缺乏典型癥狀和特征：a.由于反應(yīng)遲鈍即使感染嚴(yán)重，也無明顯高熱；b.急性感染時(shí)，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增加c.患者年齡越大，組織器官越衰老，功能越下降，一旦感染發(fā)生并發(fā)癥幾率就↑；病死率也就↑（并發(fā)癥多、死亡率高）老年患者感染特征——病原特征

1.老年患者感染的病原體構(gòu)成發(fā)生變化2.易發(fā)生多種病原體混合感染3.多重耐藥菌感染4.真菌感染呈持續(xù)增加趨勢（白色念珠菌感染比例減低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最為明顯）二、常見感染類型及臨床表現(xiàn)1.呼吸道感染：老年感染性疾病死亡率的首位

2.泌尿系統(tǒng)感染：老年感染排名第二，發(fā)病率隨年齡增加3.胃腸道感染4.血管相關(guān)性感染5.褥瘡感染常見感染類型呼吸道感染——上呼吸道感染【臨床診斷】發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

說明:必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。呼吸道感染——下呼吸道感染【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷:1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。泌尿系統(tǒng)感染【臨床診斷】患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1．尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識(shí)改變（無其他原因解釋）、急性血尿胃腸道感染——感染性腹瀉【臨床診斷】符合下述三條之一即可診斷:

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。

2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。

說明：急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次/24小時(shí)。

應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病及心理緊張因素所引起的腹瀉。

胃腸道感染——抗菌藥物性腹瀉【臨床診斷】近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

1．發(fā)熱≥38℃。

2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3．周圍血白細(xì)胞升高。血管相關(guān)性感染

【臨床診斷】符合下述三條之一即可診斷。

1．靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。

2．沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

3．經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋?！静≡瓕W(xué)診斷】導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

褥瘡感染褥瘡分為瘀血期、炎癥浸潤期和潰瘍期。局部有炎性表現(xiàn)，同時(shí)有膿性分泌物為褥瘡感染，常見于潰瘍期。三、感染的預(yù)防控制管理呼吸道感染預(yù)防控制1.如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°取半臥位控制胃內(nèi)容物的返流，尤其是機(jī)械通氣的病人采用此姿勢是減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道的簡單而有效的方法。

2.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2～6小時(shí)一次。鼓勵(lì)、指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后病人勤咳、深咳、深呼吸，采取體位引流及叩背手法助病人排痰，控制影響病人術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。3.堅(jiān)持病室通風(fēng)換氣，濕式清掃，不在室內(nèi)及走廊內(nèi)抖被單等。4.有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)直接護(hù)理高危病人。5.認(rèn)真做好隔離工作：對傳染病病人及病原體攜帶者應(yīng)采取相適當(dāng)?shù)母綦x措施，對多重耐藥菌感染病人及攜帶者進(jìn)行接觸隔離。對高危病人如：粒細(xì)胞缺乏癥等嚴(yán)重免疫功能低下者應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴外科口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。呼吸道感染預(yù)防控制6.采用多種方式提高病人機(jī)體免疫功能。7.減少或清除口咽部胃腸道病原菌的定植與吸入：盡可能采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向外移行，并維持正常腸道菌群平衡；控制胃內(nèi)容物返流。8.嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。氣管套囊應(yīng)保持在25~30cmH2

呼吸道感染預(yù)防控制9.醫(yī)療器械的消毒與滅菌：可重復(fù)使用的醫(yī)療器械送供應(yīng)科集中消毒滅菌，呼吸機(jī)管道、濕化瓶、霧化吸入器等呼吸道治療設(shè)備應(yīng)該定期進(jìn)行更換消毒，用于霧化的液體一定要嚴(yán)格無菌。10.疫苗接種：60歲以上老年人。11.具有感染的癥狀或者體征及時(shí)送檢病原體。12.科室每月對下呼吸道感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估做好持續(xù)改進(jìn)工作。呼吸道感染預(yù)防控制

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控措施：定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。插管前1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。3.對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防控制

插管后

1.懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液，保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。

2.不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。

3.每日對尿道口清潔，大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。

泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防控制4.疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。5.不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管，建議更換頻率可為導(dǎo)尿管4周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。6.應(yīng)每天評價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。7.具有感染的癥狀或者體征及時(shí)送檢病原體。8.科室每月對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估做好持續(xù)改進(jìn)工作。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防控制胃腸道感染預(yù)防控制隔離治療病人和帶菌者做好手衛(wèi)生和病房消毒做好食物管理，預(yù)防食物霉變過期；做好抗菌藥物管理，適當(dāng)服用腸道菌群藥物；具有感染的癥狀或者體征及時(shí)送檢病原體。對感染的控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估做好持續(xù)改進(jìn)工作

置管前：深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。著裝符合要求，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作及手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。血管相關(guān)性感染預(yù)防控制血管相關(guān)性感染預(yù)防控制置管時(shí)：1.應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。2.接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。3.患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。

4.對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。5.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。6.應(yīng)每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管，具有感染的癥狀或者體征及時(shí)送檢病原體。7.科室每月對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估做好持續(xù)改進(jìn)工作。血管相關(guān)性感染預(yù)防控制加強(qiáng)褥瘡易發(fā)者的護(hù)理：對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時(shí)變換體位，2～3小時(shí)一次，必要時(shí)縮短變換體位的時(shí)間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。褥瘡感染預(yù)防控制抗菌藥物管理抗生素是治療感染的基石，正確的抗生素使用是治療嚴(yán)重感染、敗血癥和感染性休克的關(guān)鍵；然而，過度的抗生素使用，導(dǎo)致耐藥性增加；不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗詴?huì)增加感染發(fā)病率和死亡率