精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 演講幻燈片

狹義的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以DNA和人類基因組計劃為主線，旨在攻克單基因病，并以百萬人的基因組和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其他多基因病研究。廣義的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)整合當(dāng)前的基礎(chǔ)研究、診斷學(xué)技術(shù)及循證醫(yī)學(xué)知識，并結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，對患者進行科學(xué)循證的健康咨詢、健康教育以及對復(fù)雜疾病的科學(xué)管理。認(rèn)識精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1精準(zhǔn)醫(yī)療特點根據(jù)分子生物學(xué)基礎(chǔ)定義疾病亞型在分子水平提供更精確的診斷和治療2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系針對不同亞組人群或個體化問題的處理需要循證處理精準(zhǔn)的識別方法和診治手段需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持才能在臨床推廣。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出是對循證醫(yī)學(xué)進一步的發(fā)展和深化。因此，循證醫(yī)學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床推廣應(yīng)用的必要過程。循證醫(yī)療個體化醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)指導(dǎo)3分子標(biāo)記物根據(jù)遺傳分析的改變，識別出與治療相關(guān)的分子標(biāo)記物。將疾病分為不同類型，利用生物標(biāo)志物過程中收集的數(shù)據(jù)進行愈后判斷。67成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療單克隆抗體治療嵌合抗原治療分子靶點治療ALL分組CRLF2基因BCR/ABL融合基因CD20單抗CD22單抗CD19抗體CAR-T8乳腺癌分子亞型分類抗HER2治療在乳腺癌中應(yīng)用（靶向分子）分子亞型定義治療類型Luminal（管腔或激素受體陽性）A型ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67低表達(dá)（小于14%）單純內(nèi)分泌治療Luminal（管腔或激素受體陽性）B型LuminalB（HER-2陰性）：ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67高表達(dá)（大于等于14%）內(nèi)分泌治療±細(xì)胞毒性治療LuminalB(HER-2陽性)：ER和（或）PR陽性HER-2過表達(dá)或增殖Ki-67任何水平細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療Erb-B2(HER-2)過表達(dá)型HER-2陽性（非luminal）ER和PR缺失HER-2過表達(dá)或增殖細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療Basal-like(基底樣)型三陰性（導(dǎo)管）ER和PR缺失HER-2陰性細(xì)胞毒性治療9對試驗抗癌藥物與病人進行匹配，而不必考慮病人是乳腺癌還是肺癌抑或其他的腫瘤類型。10依維莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病中的治療應(yīng)用（信號通路）依維莫司mTORPI3K/Akt信號通路……胃癌乳腺癌膀胱癌11免疫檢查點的應(yīng)用CTLA-4表達(dá)在活化的T細(xì)胞或NK細(xì)胞與CD80/CD86配體發(fā)生作用，負(fù)向調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化IpilimumabPD-1T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞與PD-L1結(jié)合，通過mTOR以及PI3K/AKT通路抑制T細(xì)胞NivolumabPD-L1腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤免疫細(xì)胞與T細(xì)胞上PD-1和B7-1作用，傳遞抑制信號，致T細(xì)胞失活或無功能性MPDL3280ALAG3活化的T細(xì)胞。NK細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞MHC-II分子，影響T細(xì)胞功能I期臨床試驗TIM-3活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞與配體Galectin-9結(jié)合誘導(dǎo)Th1細(xì)胞凋亡研發(fā)VISTA骨髓細(xì)胞和粒細(xì)胞T細(xì)胞功能的負(fù)向調(diào)節(jié)蛋白有待研究縮小腫瘤，延長患者生命總體緩解率相對較低，副作用，與腸道共生菌有關(guān)12中醫(yī)的個體化治療基因多態(tài)性和個體體質(zhì)差異傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典辯證論治結(jié)合現(xiàn)代科技（不同類型肝膽，miRNA水平有差異）13思考精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向嗎？14“精準(zhǔn)策略沒有給大多數(shù)腫瘤病人帶來好處”“腫瘤的精準(zhǔn)治療僅僅是一個待證明的假說”“客觀地說，精準(zhǔn)腫瘤治療的前景很不樂觀。最好的結(jié)果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對會發(fā)生的則是副作用和昂貴的治療費用?！?5我們認(rèn)為，基于只有少數(shù)成功治療案例而指責(zé)精準(zhǔn)醫(yī)療在腫瘤上的作用是不合理的，而失敗的治療可能源于方法的不足?，F(xiàn)在市場上有超過40種精準(zhǔn)醫(yī)療藥物，靶向分子治療也已經(jīng)幫助了一萬多名美國病人。16病人*30%-50%找到相關(guān)突變點精準(zhǔn)藥物*3%-13%有療效1.5%*30%17不夠理想的原因：（1）現(xiàn)有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細(xì)胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質(zhì)性，即同一個病人的腫瘤細(xì)胞有多個突變株，治好了一部分細(xì)胞，另一部分又長出來了。（4）也是腫瘤異質(zhì)性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細(xì)胞）很快就產(chǎn)生出耐藥性。有人認(rèn)為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準(zhǔn)醫(yī)療會變得更好?？墒俏恼碌淖髡哒J(rèn)為腫瘤的精準(zhǔn)治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關(guān)的驅(qū)動突變（drivermutation)在所有癌變細(xì)胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質(zhì)性本身可以控制。就是精準(zhǔn)治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準(zhǔn)。18"Wedonotsuggestabandoningpersonalizedmedicinebutratherevaluatingitinasmallnumberofwell-designedcollaborativeprograms，withresearchprogramsthatrecognizeandcombatthelimitationswehavedescribed.thereshouldalsobeaclearmessagetopatientsthatpersonalizedcancermedicinehasnotledtogainsinsurvivaloritsqualityandisanappropriatestrategyonlywithinwell-designedclinicaltrials."“我們不是